1、病病 例例 分分 析析宁波市第九医院重症医学科宁波市第九医院重症医学科 沈启沈启（一例高脂血症性胰腺炎）（一例高脂血症性胰腺炎）病史特点：病史特点：患者杨患者杨XXXX，女性，女性，3131岁，孕岁，孕5 5月余，因月余，因“上腹痛上腹痛4 4小时小时”于于2014-10-12014-10-1急诊入院（消化科）。急诊入院（消化科）。查体：查体：T36.8T36.8，P78P78次次/分，分，BP142/100mmHgBP142/100mmHg，R18R18次次/分。急性面容，分。急性面容，两肺呼吸音清，未闻及明显干湿罗音，心律齐，未闻及明显杂音，两肺呼吸音清，未闻及明显干湿罗音，心律齐，未闻及
2、明显杂音，腹膨隆，腹壁软，中上腹部存在明显压痛、反跳痛，阴道未见流血腹膨隆，腹壁软，中上腹部存在明显压痛、反跳痛，阴道未见流血流液。流液。既往有既往有“高脂血症高脂血症”1010余年，平时服用余年，平时服用“菲诺贝特菲诺贝特1#1#qdqd”，已停，已停5 5月余。自诉月余。自诉1010余年间反复发生余年间反复发生“急性胰腺炎急性胰腺炎”，多次住院治疗。，多次住院治疗。急诊辅助检查：血常规：急诊辅助检查：血常规：WBC7.6WBC7.610109 9/L/L，N77.7%N77.7%；血淀粉酶：；血淀粉酶：94u/l94u/l，尿淀粉酶，尿淀粉酶532u/l532u/l。病史特点：病史特点：初
3、步诊断：初步诊断：1 1、急性胰腺炎、急性胰腺炎 2 2、高脂血症、高脂血症 3 3、妊娠状态、妊娠状态病史特点：病史特点：入院后查血常规：入院后查血常规：WBC 7.6WBC 7.610109 9/L/L，N77.7%N77.7%，Hb14.6g/dlHb14.6g/dl，PLT103PLT10310109 9/L/L；生化提示：生化提示：ALT 12IU/LALT 12IU/L，AST 14IU/LAST 14IU/L，TG51.2mmol/lTG51.2mmol/l，TC11.13mmol/lTC11.13mmol/l，HDL0.35mmol/lHDL0.35mmol/l，LDL3.73
4、mmol/lLDL3.73mmol/l。血清淀粉酶。血清淀粉酶121U/L121U/L。治疗上予治疗上予“头孢曲松针头孢曲松针2.0 2.0 ivgttivgtt qdqd”抗感染，抗感染，“生长抑素生长抑素”抑制胰酶分泌抑制胰酶分泌及抑酸等治疗。及抑酸等治疗。当天患者腹痛症状未见明显好转，伴有恶心呕吐明显，经当天患者腹痛症状未见明显好转，伴有恶心呕吐明显，经ICUICU会诊后考虑病情重，会诊后考虑病情重，建议在积极治疗胰腺炎同时行血透处理。故转入我科。建议在积极治疗胰腺炎同时行血透处理。故转入我科。病史特点：病史特点：10-1 10-1 床旁彩超提示：胰腺增大，内回声增强。床旁彩超提示：胰腺
5、增大，内回声增强。血常规：血常规：WBC 11.6WBC 11.610109 9/L/L，N92.5%N92.5%；血淀粉酶：血淀粉酶：325U/L325U/L；尿淀粉酶：；尿淀粉酶：2543U/L2543U/L；血气分析：血气分析：PH7.37PH7.37，PaCO2 36mmHgPaCO2 36mmHg，Na+128mmol/lNa+128mmol/l，K+3.4mmol/lK+3.4mmol/l，Lac1.9mmol/lLac1.9mmol/l；10-2 10-2 血常规：血常规：WBC 16.9WBC 16.910109 9/L/L，N89.5%N89.5%；血脂：血脂：TG39.43
6、mmol/lTG39.43mmol/l，TC11.89mmol/lTC11.89mmol/l；血气分析：血气分析：PH7.41PH7.41，PaCO2 34mmHgPaCO2 34mmHg，Na+132mmol/lNa+132mmol/l，K+3.1mmol/lK+3.1mmol/l，Lac1.7mmol/l Lac1.7mmol/l；病史特点：病史特点：10-3 10-3 血常规：血常规：WBC 15.8WBC 15.810109 9/L/L，N90.5%N90.5%；血脂：血脂：TG16.04mmol/lTG16.04mmol/l，TC7.7mmol/lTC7.7mmol/l；血淀粉酶：血
7、淀粉酶：302U/L302U/L；尿淀粉酶：；尿淀粉酶：2040U/L2040U/L；血气分析：血气分析：PH7.44PH7.44，PaCO2 34mmHgPaCO2 34mmHg，Na+132mmol/lNa+132mmol/l，K+3.0mmol/lK+3.0mmol/l，Lac1.0mmol/lLac1.0mmol/l；10-4 10-4 血常规：血常规：WBC 9.8WBC 9.8109/L109/L，N85.4%N85.4%；血脂：血脂：TG11.89mmol/lTG11.89mmol/l，TC6.7mmol/lTC6.7mmol/l；10-5 10-5 复查复查床旁彩超提示：胰腺形
8、态稍饱满，回声稍低，腹腔极少量积液；床旁彩超提示：胰腺形态稍饱满，回声稍低，腹腔极少量积液；血脂：血脂：TG11.44mmol/lTG11.44mmol/l，TC7.75mmol/lTC7.75mmol/l；病史特点：病史特点：10-110-1至至10-510-5共行血脂吸共行血脂吸附附5 5次次头孢他头孢他啶啶肠外营养肠外营养拔股静拔股静脉置管脉置管病史特点：病史特点：10-8 10-8 患者病情好转，转回消化内科。患者病情好转，转回消化内科。病史特点：病史特点：11-8 11-8 再次因再次因“中上腹痛中上腹痛3 3小时小时”急诊入院。查体基本同前次入院，无发热。急诊入院。查体基本同前次入
9、院，无发热。病史特点：病史特点：11-811-8辅助检查：辅助检查：血脂：血脂：TG56.3mmol/lTG56.3mmol/l，TC11.01mmol/lTC11.01mmol/l，血清淀粉酶，血清淀粉酶190U/L190U/L，尿淀粉酶，尿淀粉酶9093U/L9093U/L。血常规、凝血功能基本正常。血常规、凝血功能基本正常。予吸氧、予吸氧、“头孢他啶针头孢他啶针2.0 ivgtt q8h”2.0 ivgtt q8h”抗感染、生长抑素应用等对症治疗，抗感染、生长抑素应用等对症治疗，u行血脂吸附行血脂吸附2 2次次复查血常规：复查血常规：WBC 20.36WBC 20.36109/L109/
10、L，N89.9%N89.9%；凝血功能：；凝血功能：APTT 52SAPTT 52S，TT 37.5STT 37.5S；TG30.1mmol/lTG30.1mmol/l，TC11.87mmol/lTC11.87mmol/l；K+5.4mmol/lK+5.4mmol/l，Na+129.6mmol/lNa+129.6mmol/l。u患者呼吸急促，腹痛明显，考虑宫缩，病情危重，与家属商量后决定终止妊娠。患者呼吸急促，腹痛明显，考虑宫缩，病情危重，与家属商量后决定终止妊娠。11-911-9凌晨自诉腹痛明显，宫底变硬，凌晨自诉腹痛明显，宫底变硬，P135P135次次/分，分，辅助检查：血气分析：辅助检查
11、：血气分析：PH7.18PH7.18，K+6.2mmol/lK+6.2mmol/l，请产科会诊：宫颈未开，胎膜未破，请产科会诊：宫颈未开，胎膜未破，暂不手术，继续纠酸、降血钾治疗。暂不手术，继续纠酸、降血钾治疗。血常规：血常规：WBC 20.47WBC 20.4710109 9/L/L，N89.9%N89.9%；血脂：；血脂：TG28.43mmol/lTG28.43mmol/l，TC12.65mmol/lTC12.65mmol/l。9:009:00 患者出现进行性酸中毒，高钾血症，启动高危孕产妇抢救流程，急诊行床旁患者出现进行性酸中毒，高钾血症，启动高危孕产妇抢救流程，急诊行床旁超声提示：胎心
12、消失。故决定急诊行剖宫取胎术。超声提示：胎心消失。故决定急诊行剖宫取胎术。术后尿量少，血常规：术后尿量少，血常规：WBC 11.66WBC 11.6610109 9/L/L，N90.1%N90.1%；超敏；超敏CRP200.5mg/lCRP200.5mg/l。腹腔穿刺引流液常规：腹腔穿刺引流液常规：WBC5231WBC5231个个/ul/ul。u行床旁行床旁CRRT12CRRT12小时。抗生素改为小时。抗生素改为“哌拉西林他唑巴坦针哌拉西林他唑巴坦针4.5 ivgtt q8h”4.5 ivgtt q8h”抗感染。抗感染。11-10 11-10 辅助检查：腹腔穿刺引流液常规：辅助检查：腹腔穿刺引
13、流液常规：WBC6225WBC6225个个/ul/ul。PCT0.93ng/mlPCT0.93ng/ml。血常规：血常规：WBC 8.95WBC 8.9510109 9/L/L，N81.8%N81.8%；超敏；超敏CRP 254.9mg/lCRP 254.9mg/l。血脂：血脂：TG 17.37mmol/lTG 17.37mmol/l，TC 7.14mmol/lTC 7.14mmol/l。血淀粉酶。血淀粉酶115U/L115U/L，尿淀粉酶，尿淀粉酶1824U/L1824U/L。u行血脂吸附行血脂吸附2 2次，次，CRRT12CRRT12小时。小时。增强增强CTCT提示：大量腹水，腹膜后渗出，
14、两肾多发囊肿。提示：大量腹水，腹膜后渗出，两肾多发囊肿。放置鼻肠管。放置鼻肠管。11-11 11-11 辅助检查：腹腔穿刺引流液常规：辅助检查：腹腔穿刺引流液常规：WBC 6000WBC 6000个个/ul/ul。血常规：血常规：WBC 8.68WBC 8.6810109 9/L/L，N78.5%N78.5%，Hb7.9g/lHb7.9g/l。血脂：血脂：TG 14.26mmol/lTG 14.26mmol/l，TC 5.27mmol/lTC 5.27mmol/l。在在B超引导下放置左侧腹腔引流管，输红细胞悬液超引导下放置左侧腹腔引流管，输红细胞悬液2U，同时体温再次，同时体温再次升高，行血培
15、养，抗生素更换为升高，行血培养，抗生素更换为“泰能泰能0.5 ivgtt q6h”抗感染。抗感染。11-12 11-12 患者神志清，拔除气管插管及右颈内深静脉导管。患者神志清，拔除气管插管及右颈内深静脉导管。u行血浆置换一次。行血浆置换一次。辅助检查：血脂：辅助检查：血脂：TG 6.78mmol/lTG 6.78mmol/l，TC 3.99mmol/lTC 3.99mmol/l。拔除拔除CRRTCRRT置管。置管。病史特点：病史特点：病史特点：病史特点：高脂血症性胰腺炎的定义高脂血症性胰腺炎的定义u一般认为，胰腺炎病人的血一般认为，胰腺炎病人的血TGTG值值11.30mmol/L11.30m
16、mol/L，或血，或血TGTG值虽为值虽为5.65-5.65-11.30mmol/L11.30mmol/L（500-1000mg/dL500-1000mg/dL），但血清呈乳状，并排除引发胰腺炎的），但血清呈乳状，并排除引发胰腺炎的其他因素可诊断为高脂血症性胰腺炎（其他因素可诊断为高脂血症性胰腺炎（HAPHAP）。）。uAPAP的发生与血清甘油三酯的发生与血清甘油三酯(TG)(TG)值密切相关，而与血清胆固醇值无关，值密切相关，而与血清胆固醇值无关，故高脂血症急性胰腺炎故高脂血症急性胰腺炎(HLP)(HLP)又称为高甘油三酯血症急性胰腺炎。又称为高甘油三酯血症急性胰腺炎。HLPHLP的发病率为
17、的发病率为1.3%-3.8%1.3%-3.8%，而，而APAP与高脂血症的并存率约为与高脂血症的并存率约为1212%-%-38383%3%之间。之间。高脂血症的病因分型高脂血症的病因分型u 原发性（基因异常）原发性（基因异常）u 继发性（由其他疾病引起的）继发性（由其他疾病引起的）u 混合性高脂血症（由以上两种原因共同导致的）。混合性高脂血症（由以上两种原因共同导致的）。u 高胆固醇血症高胆固醇血症u 高甘油三酯血症高甘油三酯血症u 混合型高脂血症混合型高脂血症FredericksonFrederickson分型分型6060年代年代FredericksonFrederickson提出根据电泳将
18、高脂血症分为提出根据电泳将高脂血症分为5 5种类型。种类型。I I、V V型的特点是显著的高型的特点是显著的高TGTG血症，血症，、IVIV型表现为单纯的高型表现为单纯的高TCTC血症或同时合并轻、中度高血症或同时合并轻、中度高TGTG血症。血症。19701970年世界卫生组织在此基础上修改补充，共分年世界卫生组织在此基础上修改补充，共分I I、IIaIIa、IIbIIb、IIIIII、IVIV、V 6V 6型，称为型，称为WHOWHO分型。分型。WHO WHO 分型分型高脂血症胰腺炎的发病机制高脂血症胰腺炎的发病机制高高TGTG性胰腺炎的发病机制尚不十分清楚。可能的机制为：性胰腺炎的发病机制
19、尚不十分清楚。可能的机制为：19691969年年HavelHavel提出游离脂肪酸提出游离脂肪酸(FFA)(FFA)导致导致APAP发病机制的假说。他认为胰腺毛发病机制的假说。他认为胰腺毛细血管中高浓度的胰酯酶使血清细血管中高浓度的胰酯酶使血清TGTG水解后产生大量的水解后产生大量的FFAFFA。正常时。正常时FFAFFA与白与白蛋白结合，对细胞无毒性，若蛋白结合，对细胞无毒性，若FFAFFA过多，超出白蛋白的结合能力，就会产生过多，超出白蛋白的结合能力，就会产生组织毒性，损伤胰腺腺泡细胞和小血管，导致组织毒性，损伤胰腺腺泡细胞和小血管，导致APAP的发生。的发生。高脂血症胰腺炎的发病机制高脂
20、血症胰腺炎的发病机制FFAFFA对胰腺腺泡细胞损伤的机制可能存在对胰腺腺泡细胞损伤的机制可能存在3 3种情况：种情况：uFFAFFA增多诱发酸中毒，激活胰蛋白酶原，导致腺泡细胞自身消化；增多诱发酸中毒，激活胰蛋白酶原，导致腺泡细胞自身消化；u高浓度高浓度FFAFFA可引起胰腺毛细血管内皮损伤，导致胰腺微循环障碍；可引起胰腺毛细血管内皮损伤，导致胰腺微循环障碍；uFFAFFA通过细胞膜脂质过氧化反应对细胞膜有毒性作用，损伤胰腺腺泡细胞。通过细胞膜脂质过氧化反应对细胞膜有毒性作用，损伤胰腺腺泡细胞。临床特点临床特点u1 1、轻重程度不等，反复发作；少数表现为暴发性；部分高脂血症伴反复、轻重程度不等
21、，反复发作；少数表现为暴发性；部分高脂血症伴反复腹痛发作者，可无胰腺炎的临床特征与实验室检查异常，但按胰腺炎治疗，腹痛发作者，可无胰腺炎的临床特征与实验室检查异常，但按胰腺炎治疗，可使腹痛缓解。可使腹痛缓解。u2 2、血、血TGTG值显著升高：基础血值显著升高：基础血TGTG值值(入院后空腹，且尚未进行输液等治疗入院后空腹，且尚未进行输液等治疗的血清的血清TGTG值值)11.30mmol/L)11.30mmol/L是最为重要的特征。是最为重要的特征。u3 3、乳状血清：当血、乳状血清：当血TGTG值值11.3mmol/L11.3mmol/L，血清均为呈乳状。血，血清均为呈乳状。血TGTG值在值
22、在5.65 5.65-11.30mmol/L-11.30mmol/L之间但血清呈乳状者，亦应诊断为高脂血症性胰腺炎。之间但血清呈乳状者，亦应诊断为高脂血症性胰腺炎。临床特点临床特点u4 4、血淀粉酶测定：约、血淀粉酶测定：约50%50%的高脂血症性胰腺炎病人血淀粉酶测定值在正的高脂血症性胰腺炎病人血淀粉酶测定值在正常范围，这是由于常范围，这是由于HLGHLG病人血液内存在一种淀粉酶活性抑制物所致。这种非病人血液内存在一种淀粉酶活性抑制物所致。这种非脂类抑制因子还能通过肾脏进入尿液抑制尿淀粉酶的活性。脂类抑制因子还能通过肾脏进入尿液抑制尿淀粉酶的活性。u5 5、高脂血症类型：高脂血症胰腺炎见于、
23、高脂血症类型：高脂血症胰腺炎见于型，型，型及型及型高脂血症型高脂血症(Frederickson(Frederickson分类分类)，这三型的主要化学成分均为，这三型的主要化学成分均为TGTG。u6 6、有饮酒，糖尿病，甲状腺功能减退，慢性肾病，妊娠以及较长期服用、有饮酒，糖尿病，甲状腺功能减退，慢性肾病，妊娠以及较长期服用利尿剂，利尿剂，22受体阻滞剂，雌激素，糖皮质激素，西咪替丁等药物病史。受体阻滞剂，雌激素，糖皮质激素，西咪替丁等药物病史。诊诊 断断(1)(1)具备具备APAP的临床表现和生化的临床表现和生化改变改变,且且RansonRanson评分评分3;CT3;CT分级分级D D或或E
24、;E;APACHEAPACHE评分评分88；(2)TG l1(2)TG l13mmol3mmolL(L(血清均呈乳状血清均呈乳状)或乳糜血清伴或乳糜血清伴TGTG 5 56565l1l13 3mmolmmolL L者，并且排除者，并且排除APAP的其他致病因素如胆道结石、微结石、的其他致病因素如胆道结石、微结石、OddiOddi括约肌括约肌功能障碍、药物性功能障碍、药物性APAP、细菌病毒感染等；、细菌病毒感染等；(3)(3)血淀粉酶增高或正常。血淀粉酶增高或正常。治治 疗疗u一般治疗一般治疗u特殊治疗：血浆置换治疗特殊治疗：血浆置换治疗 （PEPE）血液滤过血液滤过 脂肪乳的应用脂肪乳的应用
25、 微循环障碍治疗微循环障碍治疗 “五联疗法五联疗法”一一 般般 治治 疗疗uHLPHLP的基本处理原则与其他原因引起的胰腺炎相似，包括禁食、营养支持、的基本处理原则与其他原因引起的胰腺炎相似，包括禁食、营养支持、抑制胰酶分泌、改善胰腺微循环等。抑制胰酶分泌、改善胰腺微循环等。u治疗治疗HLPHLP的关键在于的关键在于降低降低TGTG，血，血TGTG浓度若能降至浓度若能降至5.65mmol/L5.65mmol/L以下可防止胰以下可防止胰腺炎的进一步发展。腺炎的进一步发展。特特 殊殊 治治 疗疗1 1血浆置换：血浆置换：血浆置换多用于重症高血浆置换多用于重症高TGTG血症性胰腺炎。通过将患者血液在
26、血症性胰腺炎。通过将患者血液在体外分离成血浆和血细胞成分，弃去血浆后再把细胞成分与血浆等量的置体外分离成血浆和血细胞成分，弃去血浆后再把细胞成分与血浆等量的置换液换液(冰冻血浆及白蛋白冰冻血浆及白蛋白)一起回输体内，可去除血浆中的病理性物质，起一起回输体内，可去除血浆中的病理性物质，起到降低淀粉酶、降低血脂、去除炎症介质及免疫调控作用，有很好的治疗到降低淀粉酶、降低血脂、去除炎症介质及免疫调控作用，有很好的治疗效果。据报道，通过效果。据报道，通过4L4L的血浆置换，的血浆置换，TG TG 可下降可下降737382%82%，血黏度下降，血黏度下降5O%5O%，胰腺炎可较快获得痊愈。胰腺炎可较快获
27、得痊愈。特特 殊殊 治治 疗疗2 2血液滤过血液滤过：血液滤过可清除和调整循环内的炎症介质，同时血滤器又能：血液滤过可清除和调整循环内的炎症介质，同时血滤器又能吸附吸附TGTG，故用于，故用于S SAPAP早期早期(起病起病72h72h内内)，作为阻断炎症反应的主要有效治疗，作为阻断炎症反应的主要有效治疗措施，尤其是高脂血症性措施，尤其是高脂血症性SAPSAP的主要有效治疗措施之一。由于的主要有效治疗措施之一。由于TGTG会阻塞聚砜会阻塞聚砜中空纤维而无法清除中分子量物质，所以对高脂血症胰腺炎必须多次更换中空纤维而无法清除中分子量物质，所以对高脂血症胰腺炎必须多次更换血滤器血滤器(每每1 12
28、h2h更换滤器，约更换更换滤器，约更换4 45 5次次)，首先吸附血脂，然后才可行血，首先吸附血脂，然后才可行血液滤过，以提高细胞因子清除率。液滤过，以提高细胞因子清除率。特特 殊殊 治治 疗疗3 3脂肪乳的应用脂肪乳的应用：一般认为高：一般认为高TGTG患者应禁用脂肪乳和致高脂血症药，并设患者应禁用脂肪乳和致高脂血症药，并设法使法使TGTG降低至降低至5.65 4.5 4.5 mmolmmolL L者，不用脂肪乳；者，不用脂肪乳；应用脂肪乳过程中定期复查脂乳廓清试验，阳性者及时停用，并予降脂治应用脂肪乳过程中定期复查脂乳廓清试验，阳性者及时停用，并予降脂治疗。疗。目前目前,对于高脂血症性对于
29、高脂血症性 SAP SAP脂肪乳的应用尚存争议。脂肪乳的应用尚存争议。但是，但是，HAPHAP患者早期患者早期应用肠内营养不仅可以促进胃肠蠕动、保护肠黏膜屏障功能、防止肠道菌应用肠内营养不仅可以促进胃肠蠕动、保护肠黏膜屏障功能、防止肠道菌群易位群易位,还可缓解因限制脂肪乳剂输入而导致机体能量不足的矛盾。还可缓解因限制脂肪乳剂输入而导致机体能量不足的矛盾。特特 殊殊 治治 疗疗4 4微循环障碍的治疗微循环障碍的治疗：近年的研究表明，胰腺的微循环障碍参与了：近年的研究表明，胰腺的微循环障碍参与了APAP发生、发生、发展的整个过程，而高发展的整个过程，而高TGTG性胰腺炎患者因高性胰腺炎患者因高TG
30、TG和高血黏度更易出现微循环和高血黏度更易出现微循环障碍，故改善胰腺微循环就显得尤为重要。常用的药物主要有：低分子右障碍，故改善胰腺微循环就显得尤为重要。常用的药物主要有：低分子右旋糖酐、生长抑素、低分子肝素、精氨酸、丹参等。旋糖酐、生长抑素、低分子肝素、精氨酸、丹参等。特特 殊殊 治治 疗疗全腹部芒硝全腹部芒硝外敷外敷持续静脉推注持续静脉推注胰岛素胰岛素注射低分子注射低分子量肝素量肝素口服降血脂口服降血脂药物药物血液净化血液净化（血脂吸附、（血脂吸附、血液滤过）血液滤过）五联疗法五联疗法预预 防防u对于对于HLPHLP病人来说，控制促发因素如：戒酒，减肥，停止导致血脂升高的病人来说，控制促发因素如：戒酒，减肥，停止导致血脂升高的药物，治疗糖尿病，甲状腺功能减退症是一项长期任务。药物，治疗糖尿病，甲状腺功能减退症是一项长期任务。u饮食控制：脂肪摄入（包括饱和脂肪酸和非饱和脂肪酸）限制在摄入总饮食控制：脂肪摄入（包括饱和脂肪酸和非饱和脂肪酸）限制在摄入总热量热量10%10%至至15%15%。中链脂肪酸可以作为脂肪热量来源，与长链脂肪酸相比，。中链脂肪酸可以作为脂肪热量来源，与长链脂肪酸相比，中链可以直接吸收进入门静脉被肝脏吸收，不依赖乳糜微粒的形成中链可以直接吸收进入门静脉被肝脏吸收，不依赖乳糜微粒的形成 。
