1、 蒲蒲 鹏鹏 重庆医科大学附属第一医院重庆医科大学附属第一医院高血压的流行病学研究1降压达标的重要性及治疗策略2中国高血压患者的用药选择3最新高血压防治指南的解析4 血压分类与定义血压分类与定义 所谓高血压是人为划定的一个标准。人群的血压呈连续单峰分布，似钟形曲线，在“正常血压”与“高血压”之间没有一个截然分界点。v20102010年中国高血压防治指南指出：我国人群特点：“三高”和“三低”流行特点：从南方到北方患病率递增，民族间有差异；拉美拉美39.0%亚太地区亚太地区15.2%东欧东欧 38.0%中东中东23.0%西欧西欧37.3%印度印度20.5%非洲非洲27.5%中国中国 21.0%全球
2、全球2020岁以上人群岁以上人群平均患病率平均患病率26.4%,26.4%,患病人数患病人数9.729.72亿亿百百分分比比 (%)(%)04812162019591814106219791991200218.8%5.1%7.7%11.8%21.0%2005我国高血压流行现状：三高三低我国高血压流行现状：三高三低94%94%高血压患者血压不达标高血压患者血压不达标2004年年中国居民营养与健康状况调查报告中国居民营养与健康状况调查报告 三高三高三低三低05101520253035知晓率知晓率治疗率治疗率控制率控制率百分比（）百分比（）30.224.7 6.1 患病率高（超过2亿）增长趋势高危害
3、性高治疗率低知晓率低控制率低西北西北17%东北东北25%西南西南12%中南中南17%华东华东19%Circulation.2008;118:2679-2686中国心血管病报告2006年华北华北27%0 02020404060608080调查人群调查人群单纯高血压单纯高血压伴冠心病伴冠心病伴糖尿病伴糖尿病伴肾功能不全伴肾功能不全达标率%30.645.931.314.913.2胡大一，中国门诊高血压患者治疗现状登记研究，2010Relative risk of outcome eventSBP difference between randomized groups(mmHg)1.501.251.
4、000.750.500.251.501.251.000.750.500.251.501.251.000.750.500.251.501.251.000.750.500.251.501.251.000.750.500.25StrokeMajor CVDCHDCVD deathTotal mortality-10-8-6-4-2024-10-8-6-4-2024-10-8-6-4-2024-10-8-6-4-2024-10-8-6-4-2024BP Lowering Trialists Collaboration.Lancet 2003致死性/非致死性心脏事件致死性/非致死性中风所有原因引起的死亡
5、心肌梗死心衰住院0.40.60.81.01.21.4血压控制病人*(n=10755)血压未控制病人(n=4490)危害比 95%CI*6个月时，SBP 140 mmHg汇总所有治疗组*P 0.01.0.75(0.670.83)0.55(0.460.64)0.79(0.710.88)0.86(0.731.01)0.64(0.550.74)优势比Weber MA et al.Lancet.2004;363:204749.VALUE研究0.40.60.81.01.21.4Immediate responders*(n=9,336)Non-immediate responders(n=5,663)Od
6、ds ratio 95%CI*Those not on previous tx:SBP 10 mmHg at one month;those on previous tx:SBP baseline at one month.*p 0.05;p 0.01.Pooled treatment groups*0.88(0.79-0.97)0.83(0.71-0.98)0.90(0.81-0.99)0.89(0.76-1.04)0.87(0.75-1.01)Odds ratioWeber MA et al.Lancet.2004;363:2047-49致死性/非致死性心脏事件致死性/非致死性中风所有原因
7、引起的死亡心肌梗死心衰住院VALUE研究Benetos et al.J Hypertens.2003;21:1635-1640.Follow-up(Years)10.960.920.880.840.813 5 7 9 111315 1719 212325P=0.03P0.0001P=0.001治疗未达标 BP 140/90 mm Hg 未治疗 BP 140/90 mm Hg 未治疗 BP 140/90 mm Hg治疗达标 BP 140/90 mm Hg降压治疗组比未治疗组血压高15/9mmHg15.05.72.410.84.32.39.23.81.68.13.11.11614121086420
8、25%25%至50%50%至75%75%随诊时血压达标持续时间百分比（140/90 mmHg）患者总数（n）3838 3757 6664 8316一级终点心肌梗死（致死非致死性）脑卒中（致死非致死性）发生临床终点事件百分比P 值均小于0.001INVEST研究P=0.005P=0.02P=0.01P=0.009Gress TW et al.N Engl J Med.2000;342:905-912国际大量随机化对照的降压临床试验中国高血压联盟2010版中国高血压防治指南欧洲心脏病学会2007ESH/ESC高血压防治指南2010版中国高血压防治指南v 中青年高血压 正常水平130/85mmHg
9、理想水平120/80mmHgv 老年人(65岁)收缩压150mmHg v 伴肾脏病、糖尿病、稳定冠心病宜个体化 通常130/80mmHg 冠心病DBP60mmHg 应观察v 脑卒中后 0.05 0.001v24h SBP130mmHg为达标v白昼SBP135mmHg为达标v 夜间SBP125mmHg为达标 211 项目v特殊人群高血压的处理 老年高血压的治疗 目标150/90mmHg150/90mmHg以下 当DBPDBP60mmHg,60mmHg,如SBPSBP150mmHg,150mmHg,则观察，可不用药物；如SBP150-179mmHg,SBP150-179mmHg,谨慎用小剂量降压药
10、；如SBP180mmHg,SBP180mmHg,则用小剂量降压药。降压药可用小剂量利尿剂、钙通道阻滞剂、ACEIACEI或 ARBARB等。儿童与青少年高血压 儿童高血压以原发性为主，表现为轻、中度高血压，没有明显的症状，不易被发现。血压明显升高者多为继发性高血压，肾性高血压是首位病因。诊断：儿童测量座位右上臂肱动脉血压，要选择合适对于儿童的袖带准确测量非常重要。儿童与青少年高血压 绝大多数通过非药物治疗即可达到血压控制目标 合并下述1 1种及以上情况，则需要开始药物治疗：出现高血压临床症状，继发性高血压，靶器官的损害，糖尿病，非药物治疗6 6个月后无效者。治疗原则：单一用药，小量开始。ACE
11、IACEI、ARBARB或CCBCCB在普通剂量下少发生不良反应，可以作为首选。高血压伴脑卒中 病情稳定者：应达到140/90 mmHg140/90 mmHg。利尿剂效果更好。单药或联合用药 急性脑卒中的血压处理 ：急性缺血性卒中溶栓前血压应控制在185/110mmHg185/110mmHg。急性缺血性卒中发病2424小时内收缩压180mmHg180mmHg或舒张压100mmHg100mmHg，或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病者，予降压，目标是2424小时内血压降低约15%15%。急性脑出血收缩压200 mm Hg200 mm Hg或平均动脉压150 mm Hg150 mm Hg，
12、持续静脉滴注积极降低血压。高血压伴肾脏疾病 ACEIACEI或ARBARB既有降压，又有降低蛋白尿的作用，因此应作为首选 高血压合并糖尿病 糖尿病患者的降压目标是130/80mmHg130/80mmHg；老年或伴严重冠心病的患者血压目标是140/90mmHg140/90mmHg。代谢综合症 诊断标准：腰围，男性90cm,90cm,女性85cm;BP130/85mmHg85cm;BP130/85mmHg，或有高血压病史;TG1.7 mmol/L;HDL-c1.04 mmol/L;TG1.7 mmol/L;HDL-c1.04 mmol/L;空腹血糖 6.1 mmol/L,6.1 mmol/L,糖负
13、荷2h2h血糖7.8 mmol/L,7.8 mmol/L,或有糖尿病史。满足上述3 3项者即可作出诊断。推荐ACEIACEI或ARB,ARB,也可用钙通道阻滞剂和保钾利尿剂，慎用受体阻滞剂和噻嗪类利尿剂。难治性高血压 至少需要4 4种药物（包括利尿剂）才能使血压达标时，称为难治性高血压（或顽固性高血压）筛查 ：假性（常见为测压方法不当；白大衣高血压）；寻找原因（长期焦虑）；启动继发性高血压的筛查。处理原则：提高用药的依从性，严格限盐；选用联合方案：先采用3 3种药的方案例如:ACEI:ACEI或ARBARBCCBCCB噻嗪类利尿剂，或扩血管药+减慢心率药+利尿剂。效果仍不理想者可再加用一种降压
14、药；调整联合用药方案：重启另一种治疗方案。（1 1）6060岁以上人群的目标血压为岁以上人群的目标血压为150/90mmHg150/90mmHg，6060岁以下人群目标值为岁以下人群目标值为140/90mmHg140/90mmHg，包括糖尿病和肾脏病患者，包括糖尿病和肾脏病患者 （2 2）噻嗪类利尿剂、）噻嗪类利尿剂、CCBCCB、ACEIACEI和和ARBARB四大类药物作为初始治疗药物（一四大类药物作为初始治疗药物（一线治疗药物，黑人仅利尿剂与线治疗药物，黑人仅利尿剂与CCBCCB），可单独或联合使用；），可单独或联合使用；受体阻滞剂受体阻滞剂退出一线，降至四线，与螺内酯同等地位退出一线，
15、降至四线，与螺内酯同等地位（3 3）新指南强调了达标和维持目标（长期达标）新指南强调了达标和维持目标（长期达标）The main objective The main objective of hypertension treatment is to attain and maintain goal BPof hypertension treatment is to attain and maintain goal BP （4 4）新指南不是那么强烈推荐起始联合了而是）新指南不是那么强烈推荐起始联合了而是“起始单药再单药加量起始单药再单药加量”、“起始单药再加第二种起始单药再加第二种”、“起始
16、两种联合起始两种联合”三种策略都可以三种策略都可以 （5 5）肾病患者首选）肾病患者首选RASRAS阻断剂；糖尿病患者没有优先推荐阻断剂；糖尿病患者没有优先推荐RASRAS阻断剂，而阻断剂，而是四种都可以；是四种都可以；CCBCCB减少卒中优于减少卒中优于ACEIACEI（中国的主要问题是卒中）（中国的主要问题是卒中）举例：用药配伍不当举例：用药配伍不当 病例摘要：病例摘要：男，男，56岁，职员。高血压岁，职员。高血压15年，最高血压年，最高血压200/120 mmHg，正服用：复方降压片正服用：复方降压片1片，片，Qd；硝苯地平（心痛定）硝苯地平（心痛定）10mg,Tid；阿替洛尔；阿替洛尔
17、（氨酰心安）（氨酰心安）12.5 mg,Bid；血压忽高忽低，尤晨起时明显，在血压忽高忽低，尤晨起时明显，在160-150/100-90 mmHg范围；范围；心超示左心室肥厚心超示左心室肥厚:IVS及及PW均为均为13 mm，空腹血糖空腹血糖6.5 mmol/L，尿常规，尿常规蛋白（蛋白（+），吸烟），吸烟20年，年，20支支/日，大量饮酒日，大量饮酒诊断：诊断：高血压高血压3级、极高危级、极高危调整药物治疗：调整药物治疗：阿司匹林阿司匹林100 mg，Qd；替米沙坦替米沙坦80 mg，Qd，早服；，早服；氢氯噻嗪（双氢克尿噻）氢氯噻嗪（双氢克尿噻）12.5 mg，Qd；氨氯地平（络活喜）氨氯
18、地平（络活喜）5 mg,Qd因晨峰仍控制不好，因晨峰仍控制不好，2周后改为晚睡前服；周后改为晚睡前服；3周后血压在周后血压在120/80mmHg 左右，随访左右，随访1年平稳。年平稳。同时低盐、低糖和低脂饮食，减轻体重及加强运动等生活方式改善，血糖同时低盐、低糖和低脂饮食，减轻体重及加强运动等生活方式改善，血糖5.6 mmol/L，尿常规蛋白（，尿常规蛋白（-），已戒烟、限酒。），已戒烟、限酒。病例分析与点评：病例分析与点评：（1）该患者为极高危者，故应用证据多、耐受好的替米沙坦）该患者为极高危者，故应用证据多、耐受好的替米沙坦-最长效的最长效的ARB和和CCB、疗效、疗效24小时、降低晨峰，
19、又可减轻左心室肥厚、保护心、肾小时、降低晨峰，又可减轻左心室肥厚、保护心、肾功能和减少蛋白尿，肾排比例约功能和减少蛋白尿，肾排比例约1%-2%，还可激活，还可激活PPAR(30%),改善血改善血糖、脂代谢糖、脂代谢 近年，沙坦（近年，沙坦（ARB）类药物对心衰、脑卒中、新发糖尿病及心梗的二级）类药物对心衰、脑卒中、新发糖尿病及心梗的二级预防等试验证据不断揭晓。预防等试验证据不断揭晓。病例分析与点评：病例分析与点评：（2）小剂量氢氯噻嗪协同替米沙坦作用，对血糖和血脂的影响很小）小剂量氢氯噻嗪协同替米沙坦作用，对血糖和血脂的影响很小 但氨氯地平与利尿剂合用不常推荐，但氨氯地平与利尿剂合用不常推荐，
20、其效果不如其效果不如ACEI/ARB与利尿剂或与利尿剂或ACEI/ARB与氨氯地平合用与氨氯地平合用 前者前者合用更激活交感神经和合用更激活交感神经和/或或RAAS系统；而系统；而后者后者合用后优势互补、且使合用后优势互补、且使神经内分泌平衡。神经内分泌平衡。临床特点临床特点1诊断评估方法诊断评估方法2治疗策略治疗策略3临床建议临床建议4难治性高血压难治性高血压临床特点临床特点1诊断评估方法诊断评估方法2治疗策略治疗策略3临床建议临床建议4难治性高血压难治性高血压2013年年难治性高血压诊断难治性高血压诊断治疗中国专家共识治疗中国专家共识应用作用机制不同、应用作用机制不同、最佳剂量的包括利尿最
21、佳剂量的包括利尿剂在内的剂在内的3种抗高血压种抗高血压药，血压仍不能控制药，血压仍不能控制达目标水平，或至少达目标水平，或至少4种抗高血压药才能达种抗高血压药才能达标者标者。2008年美国年美国AHA难治性高血压难治性高血压诊断、评估和治疗建议诊断、评估和治疗建议在改善生活方式基础上，应用在改善生活方式基础上，应用了合理可耐受的足量了合理可耐受的足量3种降压种降压药物（包括利尿剂）治疗药物（包括利尿剂）治疗1月血月血压仍未达标，或至少需要压仍未达标，或至少需要4种药种药物才能使血压达标时，称为难物才能使血压达标时，称为难治性高血压。治性高血压。一般患者，血压一般患者，血压140/90mmHg1
22、40/90mmHg以下以下6565岁及以上，收缩压岁及以上，收缩压150mmHg150mmHg伴有肾脏疾病、糖尿病，或病情稳定的冠心病或伴有肾脏疾病、糖尿病，或病情稳定的冠心病或脑血管病的患者脑血管病的患者,血压血压130/80mmHg20mmhg20mmhg，建议测四肢血压，建议测四肢血压v 体位：坐靠背椅，裸露上臂，避免双腿交叉体位：坐靠背椅，裸露上臂，避免双腿交叉v 手臂位置：气囊位置平右心房，每高于手臂位置：气囊位置平右心房，每高于/低于心脏水平低于心脏水平2.5cm2.5cm，血压相差，血压相差2mmHg2mmHgv 袖带大小：气囊覆盖袖带大小：气囊覆盖80%80%上臂周径，宽度为臂
23、围上臂周径，宽度为臂围46%46%v 建议新诊断的高血压患者连续建议新诊断的高血压患者连续2 2周、血压波动明显的患者连续周、血压波动明显的患者连续3-7d3-7d，早晚早晚2 2次（早在晨起服药前测定，晚在晨起服药后至少次（早在晨起服药前测定，晚在晨起服药后至少12h12h或睡前测定或睡前测定）进行家庭自测血压，每次测量）进行家庭自测血压，每次测量3 3遍遍!计算最接近的计算最接近的 2 2 次血压的平均次血压的平均值值v 家庭自测血压家庭自测血压 135/85mmhg135/85mmhg可诊断为高血压可诊断为高血压v 家庭自测血压计选择家庭自测血压计选择:建议采用上臂式肱动脉全建自动血压表
24、（国际建议采用上臂式肱动脉全建自动血压表（国际认证标准）认证标准）v 不适宜进行家庭自测血压的人群：情绪障碍和焦虑患者不适宜进行家庭自测血压的人群：情绪障碍和焦虑患者v血压计国际认证标准：BHS（1993）、AAMI(1993)、ESH(2002)http:/www.dableducational.org http:/www.bhsoc.org/default.stm http:/2011中国血压测量指南中国血压测量指南l 高血压的诊断标准；全天高血压的诊断标准；全天24h130/80mmhg24h130/80mmhg，白昼，白昼135/85mmhg135/85mmhg，夜间，夜间120/70
25、mmHg120/70mmHg。（全天（全天24h24h检测有效次数需检测有效次数需85%85%以上为有效检测）以上为有效检测）l 夜间血压下降百分率夜间血压下降百分率：白昼平均值：白昼平均值-夜间平均值夜间平均值 白昼平均值白昼平均值 10-20%-杓型；20%-超杓型；40cm40cm，严重失眠，长期夜班者，严重失眠，长期夜班者。100%(1)测量方法不当：背部没有支撑舒张压升高；双腿交叉收缩压升高 (2)治疗依从性：分析患者未按医嘱服药。(3)影响血压的药物：如口服避孕药、类固醇药物、促红素等。(4)生活方式因素：过量饮酒、体重增加及摄盐过多、慢性疼痛和长期焦虑等。(5)医生用药量太小或联
26、合方案不当不足以控制血压。(6)继发性高血压患者原发病因未解除者。v 睡眠呼吸暂停综合睡眠呼吸暂停综合征征v 原发性醛固酮增多原发性醛固酮增多症症v 肾实质性高血压肾实质性高血压v 肾血管性高血压肾血管性高血压v 嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤肾动脉超声、肾动脉超声、CTCT肾上腺肾上腺CTCT血浆醛固酮血浆醛固酮肾素及其壁纸的测定肾素及其壁纸的测定醛固酮抑制或激发试验醛固酮抑制或激发试验血尿儿茶酚胺测定血尿儿茶酚胺测定碘间位碘苄胍闪烁扫描示踪碘间位碘苄胍闪烁扫描示踪皮质醇节律、地塞米松抑制皮质醇节律、地塞米松抑制试验试验睡眠呼吸监测睡眠呼吸监测精神心理评估精神心理评估常见种类常见种类检查内容检查内容临
27、床特点临床特点1诊断评估方法诊断评估方法2治疗策略治疗策略3临床建议临床建议4难治性高血压难治性高血压健康生活，改善生活方式：a.体重：BMI 24kg/m2;b.酒精，男性 2杯/d（红酒300ml，啤酒600ml）,女性减半;c.合理膳食：限盐，11月后血压仍然月后血压仍然在目标水平以上方可确定为在目标水平以上方可确定为 RHRHl RHRH患者应评估降压药物治疗的合理性、依从性，筛查鉴别产生血压控患者应评估降压药物治疗的合理性、依从性，筛查鉴别产生血压控制不良的原发因素和继发因素，以鉴以别出真性制不良的原发因素和继发因素，以鉴以别出真性 RHRHl 在药物控制血压的同时，需坚持限盐在药物
28、控制血压的同时，需坚持限盐+有氧运动有氧运动+戒烟戒烟+降低体质量为降低体质量为主的强化生活方式性治疗主的强化生活方式性治疗l 采用优化的药物联合方案（采用优化的药物联合方案（CCB+RASI+CCB+RASI+利尿剂）以及最佳的、可耐受利尿剂）以及最佳的、可耐受的治疗剂量，在此基础上如血压仍不能控制在靶目标水平，可根据患的治疗剂量，在此基础上如血压仍不能控制在靶目标水平，可根据患者的个体临床情况加用醛固酮拮抗剂（肾功能允许的情况下）或者的个体临床情况加用醛固酮拮抗剂（肾功能允许的情况下）或受受 体体 阻阻 滞滞 剂、剂、-受体阻滞剂受体阻滞剂 或或受体阻滞剂以及中枢神经系统受体阻滞剂以及中枢神经系统拮抗药物拮抗药物l 经高血压专业医师的指导或在其诊断治疗下确定为药物控制不良的经高血压专业医师的指导或在其诊断治疗下确定为药物控制不良的 RHRH，在充分知情同意的基础上可考虑严格按照，在充分知情同意的基础上可考虑严格按照 RDNRDN入选标准进行入选标准进行RDNRDN治疗。但鉴于治疗。但鉴于RDNRDN还处于研究阶段以及我国还缺乏长期随访的结果，还处于研究阶段以及我国还缺乏长期随访的结果，因此需谨慎，严格遵循操作规程、有序地开展因此需谨慎，严格遵循操作规程、有序地开展 RDNRDN治疗治疗RHRH诊断流程图诊断流程图谢谢！
