1、单击此处编辑母版标题样式单击此处编辑母版文本样式第二级第三级第四级第五级1THE FIRST AFFILIATED HOSPITAL JIANGXI MEDICAL COLLEGE高血压病的药物治疗高血压病的药物治疗台州市中心医院 冯莉梨THE FIRST AFFILIATED HOSPITAL JIANGXI MEDICAL COLLEGE降压治疗的降压治疗的主要目的主要目的及降压目标降压目标降压药物治疗原则治疗原则降压药物的种类种类降压药物的选用选用降压药的联合应用联合应用特殊高血压患者特殊高血压患者的治疗THE FIRST AFFILIATED HOSPITAL JIANGXI MEDI
2、CAL COLLEGE降压治疗的主要目的 心心预防预防和消退消退高血压 脑脑的损害 肾肾降低心血管并发症并发症 健康、长寿。THE FIRST AFFILIATED HOSPITAL JIANGXI MEDICAL COLLEGE降压目标：降压目标：表表1 1 不同病人降压目标值不同病人降压目标值青、中、老人 140/90mmHg糖尿病病人 130/80mmHg肾脏损害病人 125/75mmHgTHE FIRST AFFILIATED HOSPITAL JIANGXI MEDICAL COLLEGE根据我国根据我国4项临床试验的综合分析项临床试验的综合分析SBP每9mmHg 脑卒中36%DBP
3、每4mmHg 冠心病3%主要心血管事件34%说明抗血压治疗对心血管危险的绝对效益THE FIRST AFFILIATED HOSPITAL JIANGXI MEDICAL COLLEGE降压药物治疗原则降压药物治疗原则采用最小有效剂量，达到最佳疗效降压宜逐渐下降（除非高血压急症）最好使用长效降压药：一天服一次必要时采用药物联合治疗多数患者需长期服药个体化原则THE FIRST AFFILIATED HOSPITAL JIANGXI MEDICAL COLLEGE严密加强血压的监测，指导用药严密加强血压的监测，指导用药：表表2 2 高血压治疗观察表高血压治疗观察表日期 早 晚 用药 血压 脉率
4、血压 脉率要求：要求：“平时要烧香，不要临时抱佛脚平时要烧香，不要临时抱佛脚”全年全年365天保持血压天保持血压2倍倍）防治心衰（抑制RAS）保护肾脏，减少蛋白尿对血脂无明显改变减少胰岛素抵抗，对糖代谢耐量有益；对中枢神经或植物神经功能无不良影响不减低性功能THE FIRST AFFILIATED HOSPITAL JIANGXI MEDICAL COLLEGE 表表8 8 常用常用ACEIACEI药名剂量范围(mg/d)应用次数(次/d)作用时间含 SH开搏通开搏通(卡托普利卡托普利)12.515023短+悦宁定悦宁定(依那普利依那普利)2.54012长_洛汀新洛汀新(苯那普利苯那普利)10
5、4012长_蒙诺蒙诺(福辛普利福辛普利)104012长_雅施达雅施达(培哚普利培哚普利)41812长_THE FIRST AFFILIATED HOSPITAL JIANGXI MEDICAL COLLEGE血管紧张素血管紧张素II受体拮抗剂（受体拮抗剂（ARB）近来研究发现，ACEI不能完全阻断Ang的产生，从而发展到在Ang受体受体这个水平加以阻断。图图2 ARB作用机制示意图作用机制示意图 组织蛋白酶组织蛋白酶胃促胰酶等胃促胰酶等AngIACEACEI AngII 血管紧张素血管紧张素II 受体受体（AT1）ARBTHE FIRST AFFILIATED HOSPITAL JIANGXI
6、 MEDICAL COLLEGE适应症 与与ACEI相同相同禁忌症副作用轻微头痛、头晕（4%）偶有高血钾无干咳THE FIRST AFFILIATED HOSPITAL JIANGXI MEDICAL COLLEGEARB常用制剂常用制剂科素亚（氯沙坦科素亚（氯沙坦）：50-100mg，qd代文（颉沙坦代文（颉沙坦）：80-160mg，qd 非前体药，以原型作用受体，所以起效快，服药后2小时血浆浓度达高峰，半衰期9小时，T/P R 69%；双通道排泄双通道排泄 30%以原型从尿排出 70%从胆汁排出 肾功能有障碍者选用较宜代文THE FIRST AFFILIATED HOSPITAL JIAN
7、GXI MEDICAL COLLEGE-肾上腺素能受体阻滞剂（肾上腺素能受体阻滞剂（-B）选择性选择性：仅拮抗去甲肾上腺素对血管的收-B分 缩作用（1-B），如哌唑嗪 非选择性非选择性：阻断肾上腺素、去甲肾上腺素和交感神经对血管的作用（1、2-B），如立其丁适应症适应症合并肾衰合并心衰合并前列腺增生顽固性高血压THE FIRST AFFILIATED HOSPITAL JIANGXI MEDICAL COLLEGE作用机制作用机制1-B选择性阻滞血管平滑肌突触后膜1受体小动脉及小静脉舒张血压血压副作用：主要是体位性低血压注意：开始剂量宜小，睡前服，避免发生“首剂”晕厥反应必须评定站立位的血压T
8、HE FIRST AFFILIATED HOSPITAL JIANGXI MEDICAL COLLEGE表表9 9 常用常用阻滞剂阻滞剂(P30)P30)药名剂量范围(mg/d)应用次数(次/d)副作用注意事项哌唑嗪12(首剂 0.5)2特拉唑嗪1101多沙唑嗪181曲马唑嗪1003002穧 搣 首剂攠 晕厥反应穧 体位性低血压穧 头痛、眩晕穧 嗜睡，疲乏首剂 0.5睡前服，应根据立位血压调整剂量，老人慎用THE FIRST AFFILIATED HOSPITAL JIANGXI MEDICAL COLLEGE降压药的联合应用根据病情首先选用一种以下的抗高血压药物：利尿剂、-B、CCB、ACE
9、I、ARB。如疗效不佳可联合用药尽可能使用有效、长效、价廉的降压药首先提高治疗率 提高控制率THE FIRST AFFILIATED HOSPITAL JIANGXI MEDICAL COLLEGE表表10 10 降压药物选用指南降压药物选用指南(P31)P31)药物分类适应症潜在适应症限制使用禁忌症利尿剂利尿剂鼄 老年患者鼄 心衰鼄 单纯收缩性高血压鼄 糖尿病患者鼄 血脂异常（大剂量）鼄 性生活活跃的男性鼄 糖尿病患者（大剂量）鼄 妊娠高血压鼄 痛风-B鼄 心绞痛鼄 心动过速鼄 心梗后鼄 糖尿病患者鼄 心力衰竭（仅可使用卡维地洛、美托洛尔和比索洛尔）鼄 妊娠鼄 I 型糖尿病（避免使用非选择性
10、1-阻滞剂）鼄 高甘油三酯血症鼄 周围血管病变鼄 哮喘和慢性阻塞性肺病鼄 IIIII 度房室传导阻滞THE FIRST AFFILIATED HOSPITAL JIANGXI MEDICAL COLLEGE表表10 10 降压药物选用指南降压药物选用指南(P31)P31)药物分类适应症潜在适应症限制使用禁忌症CCB鼄 老年患者鼄 单纯收缩性高血压鼄 心绞痛鼄 周围血管病变鼄 糖耐量降低鼄 心力衰竭（氨氯地平和菲洛地平除外）鼄 传导阻滞鼄 妊娠高血压鼄 心脏传导阻滞ACEI鼄 I型糖尿病伴蛋白尿鼄 心力衰竭鼄 左室功能不全鼄 心梗后鼄 I或 II型糖尿病伴有蛋白尿鼄 肾功能不全鼄 双侧肾动脉狭窄
11、鼄 高血钾鼄 妊娠高血压鼄 肾血管疾病鼄 血肌肝3mg/dlTHE FIRST AFFILIATED HOSPITAL JIANGXI MEDICAL COLLEGE表表10 10 降压药物选用指南降压药物选用指南(P31)P31)药物分类适应症潜在适应症限制使用禁忌症ARB鼄 不能耐受ACEI副作用鼄 心力衰竭鼄 双侧肾动脉狭窄鼄 高血钾鼄 妊娠高血压鼄 肾血管疾病-B鼄 前列腺肥大鼄 血脂异常鼄 糖耐量降低鼄 体位性低血压THE FIRST AFFILIATED HOSPITAL JIANGXI MEDICAL COLLEGE降压药的联合应用降压药的联合应用CCB+-阻滞剂 利尿剂+ACE
12、I（或 ARB）利尿剂+-阻滞剂 CCB+ACEI-阻滞剂+-阻滞剂 目的：目的：提高降压效果、减少副作用 表表11 11 几种较常用的联合用药几种较常用的联合用药THE FIRST AFFILIATED HOSPITAL JIANGXI MEDICAL COLLEGE特殊高血压患者的治疗特殊高血压患者的治疗老年高血压注意点：应平稳降压，以免影响重要脏器的血供避免用对心肌收缩力和传导有抑制的药因有肾功能减退，剂量宜用常量的1/2-2/3避免使用对肾脏有损害的药妊娠高血压：指妊娠20周后发生的高血压妊娠血压综合征：除高血压外还伴水肿及蛋白尿 应认真治疗，预防发生子痫。但应避免使用ACEI、ARB
13、（可引起胎儿生长迟缓、畸形），利尿剂慎用（减少血容量 胎儿缺氧）THE FIRST AFFILIATED HOSPITAL JIANGXI MEDICAL COLLEGE脑血管病（脑卒中）脑血管病（脑卒中）脑卒中病人60%以上有高血压病史脑卒中急性期的降压治疗：发病一周以内降压应谨慎急性期可引起反射性血压反射性血压（是一种保护性调节是一种保护性调节）缺血性脑卒中：使血压维持在160-180/90-105mmHg出血性脑卒中：使血压维持在150-160/90-100mmHg平稳降压，一般2小时内血压25%病情稳定后应长期口服降压药，使血压140/90mmHgTHE FIRST AFFILIATE
14、D HOSPITAL JIANGXI MEDICAL COLLEGE合并糖尿病合并糖尿病50%糖尿病合并高血压糖尿病高血压 损害心血管系统2002年WHO已提出：“糖尿病是心血管病糖尿病是心血管病”积极降压治疗比降糖治疗获益更大积极降压治疗比降糖治疗获益更大（130/80mmHg）降压药物的选择：首选ACEI、CCB或合用小剂量利尿剂、-B，-B有争议（除非合并AMI，一般慎用）THE FIRST AFFILIATED HOSPITAL JIANGXI MEDICAL COLLEGE控制血糖的目标控制血糖的目标空腹血糖：5.16.1mmol/L(91110mg/dL)餐后血糖：7.07.8mm
15、ol/L(126140mg/dL)糖化血红蛋白：6.07.0%糖尿病常与高血压、异常脂蛋白血症、肥胖和血小板凝血机制异常等并存，称为代谢代谢障碍综合症障碍综合症。共同的病理生理基础可能是胰胰岛素抵抗岛素抵抗THE FIRST AFFILIATED HOSPITAL JIANGXI MEDICAL COLLEGE合并有冠心病合并有冠心病高血压病人常合并有冠心病降压治疗对冠心病病人肯定有益避免降压过快 心率(激活RAS)降压药首选-B、ACEI/ARB -B可减少AMI的死亡率1/4 ACEI/ARB用于心衰/左室功能不良病人，心肌梗死或猝死危险 1/5THE FIRST AFFILIATED H
16、OSPITAL JIANGXI MEDICAL COLLEGE合并心力衰竭合并心力衰竭高血压高血压 左室负荷 左室肥厚 左室衰左室衰 肺循环压力 右室负荷 全心衰竭全心衰竭舒张期左心衰舒张期左心衰：EF值正常，E/A比值，ECG:LVH，无症状 体重、低盐、ACEI可逆转LVH收缩期左心衰收缩期左心衰：EF值，有心衰症状 利尿、ACEI/ARB、-B（小大）治疗：治疗：THE FIRST AFFILIATED HOSPITAL JIANGXI MEDICAL COLLEGE合并肾功能不全合并肾功能不全伴有肾脏损害/有蛋白尿(1g/24h尿)，Bp 125/75 mmHgACEI是保护肾脏最有效
17、的药物(使蛋白尿，延缓肾脏病变)使用使用ACEI应注意应注意 SCr 265umol/L(3mg/dl)扩出球小动脉扩入球小动脉 肾小球滤过率 SCr 30%(正常反应正常反应)可再用 30%(异常反应)停用严重肾功能不全(SCr 265umol/L)，禁用禁用ACEIACEI：THE FIRST AFFILIATED HOSPITAL JIANGXI MEDICAL COLLEGEACEI的选择的选择对肾组织渗透力高的药物（ramipril）双通道（肝、肾）排泄的药物（fosinopril）CCB 存在争论。认为其扩入球小A扩出球小A 肾小球内“三高三高”。但使血压 “三高三高”。且还有其优
18、点：肾衰时仍能使用（无高血钾）。还具有一些非血流动力学效应。综述：综述：首选ACEI/ARB 小剂量利尿剂 CCB 心率 -B -B 心率 CCB进入终末肾衰后，及时进行透析/肾移植THE FIRST AFFILIATED HOSPITAL JIANGXI MEDICAL COLLEGE围手术期处理围手术期处理术前将血压控制在正常/略偏高（140160/9095mmHg）尽量避免硬膜外/蛛网膜下腔麻醉(可使小动脉扩张)尤其是老年人理想麻醉方式：复合麻醉/全麻加强血压等监测，最忌血压大幅波动如血压急剧升高可选用艾司洛尔、硝酸甘油、硝普钠 Esmolol为超短效1-B，起效快(1-2)、作用短(1
19、0-20)。适用于高血压及心动过速。250500ug/kg iv(1分钟)，继2550ug/（kg.min）ivgttTHE FIRST AFFILIATED HOSPITAL JIANGXI MEDICAL COLLEGE顽固性高血压顽固性高血压定义定义：指高血压病人经 3种不同作用机制（必须包括利尿剂）足量降压药物治疗后血压仍140/90mmHg常见的病因病因有：未能按医嘱服药摄入钠盐过多用药不当伴随其它情况：吸烟、嗜酒、慢性疼痛、肥胖、胰岛素抵抗、焦虑、惊恐、睡眠呼吸暂停综合症等THE FIRST AFFILIATED HOSPITAL JIANGXI MEDICAL COLLEGE继发
20、性高血压继发性高血压肾实质性疾病肾血管性高血压（肾动脉粥样斑块、多发性大动脉炎）嗜铬细胞瘤盐皮质激素过多（原发性醛固酮增多症，包括肾上腺球状带腺瘤及增生）糖皮质激素过多（柯兴氏综合症）主动脉狭窄弥漫性系统硬化（如红斑狼疮、皮肌炎、硬皮病等单纯或混合型存在的结缔组织病）THE FIRST AFFILIATED HOSPITAL JIANGXI MEDICAL COLLEGE肥胖肥胖体重指数体重指数（BMI 30）BMI=体重（kg）/身高身高（m2）正常：20 25 超重：25 30肥胖患病率肥胖患病率：上海13%，欧美33%Framingham研究60-70%的高血压病人伴有肥胖血压与体重，腰
21、围相关成正比上升血压与体重，腰围相关成正比上升肥胖、糖耐量异常和高胰岛素血症与胰岛素抵抗有关，能降低降压药物疗效减肥优于用降压药减肥优于用降压药，体重1kg Bp平均1mmHg高血压病人若发现超重时应及早：“运动、节食减肥运动、节食减肥是根本是根本”。THE FIRST AFFILIATED HOSPITAL JIANGXI MEDICAL COLLEGE盐敏感性高血压盐敏感性高血压常见于老年、糖尿病、肾衰及交感激活状态的高血压病人，约占高血压病人群30-40%。当常规降压药疗效不佳时 利尿剂（保钾、排钠）低钠饮食一周后血压明显THE FIRST AFFILIATED HOSPITAL JIA
22、NGXI MEDICAL COLLEGE呼吸睡眠暂停综合症（呼吸睡眠暂停综合症（OSA）约30%高血压病人高血压病人常有肥胖、夜间睡眠障碍（鼾症）反复呼吸暂停 低氧血症及高碳酸血症 儿茶酚胺及皮质醇 夜间Bp治疗调整用药时间：黄昏时服用中长效降压药减肥：10%即有效咽软腭成型术（对鼻部/或咽扁桃体有堵塞者）持续竞争正压通氧治疗（CPAP）THE FIRST AFFILIATED HOSPITAL JIANGXI MEDICAL COLLEGE 目前降血压的药效果较好，种类多，在纠正可治的病因后，真正属于顽固者1%对实在顽固者可增加第4、5种联合治疗，如加用下述联合：ACEI+ARB 长压定是老降压药，有很强的血管扩张作用，尤其对肾功能不全仍有效。剂量从2.5mg Bid 20mg Bid，有水钠潴留和心率（可加利尿剂和-B同用）少数病人的血压降不到140/90mmHg也不能太勉强，不能要求过高，只能求次，使Bp稍下降些也是有益的。单击此处编辑母版标题样式单击此处编辑母版文本样式第二级第三级第四级第五级55THE FIRST AFFILIATED HOSPITAL JIANGXI MEDICAL COLLEGE 单击此处编辑母版文本样式 第二级Ow 第三级D第四级=v 第五级J 单击此处编辑母版文本样式 第二级第三级 第四级 第五级谢谢！Thank you!
