1、鲍曼不动杆菌感染诊治与防控鲍曼不动杆菌感染诊治与防控内蒙古包钢医院重症医学科内蒙古包钢医院重症医学科冯翔冯翔临床常见感染细菌临床常见感染细菌鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌l目前针对鲍曼不动杆菌并没有指南可供参考目前针对鲍曼不动杆菌并没有指南可供参考l为规范鲍曼不动杆菌感染的诊疗，根据循证医学的原则，为规范鲍曼不动杆菌感染的诊疗，根据循证医学的原则，专家在专家在2011制定制定 中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识 旨在为鲍曼不动杆菌感染提供合理与规范的诊疗策略旨在为鲍曼不动杆菌感染提供合理与规范的诊疗策略共识主要内容共识主要内容一一 概述：共识目的和意义概述：
2、共识目的和意义二二 流行病学、耐药状况及主要耐药机制流行病学、耐药状况及主要耐药机制三三 感染病原学诊断感染病原学诊断四四 感染治疗感染治疗1.1.鲍曼不动杆菌感染的抗菌治疗原则鲍曼不动杆菌感染的抗菌治疗原则2.2.治疗鲍曼不动杆菌感染的常用抗菌药物治疗鲍曼不动杆菌感染的常用抗菌药物3.3.不动杆菌感染的抗菌药物选择不动杆菌感染的抗菌药物选择4.4.联合抗菌治疗联合抗菌治疗共识主要内容共识主要内容(2)五五 主要感染类型与诊治主要感染类型与诊治1.1.肺炎肺炎2.2.血流感染血流感染3.3.颅内感染颅内感染4.4.腹腔感染腹腔感染5.5.泌尿系感染泌尿系感染6.6.皮肤软组织感染皮肤软组织感染
3、7.7.其他其他六六 鲍曼不动杆菌感染防控鲍曼不动杆菌感染防控鲍曼不动杆菌的特点鲍曼不动杆菌的特点 鲍曼不动杆菌营养需求简单，能在不同温度和鲍曼不动杆菌营养需求简单，能在不同温度和PH值条件下生存，且能抵抗各种消毒剂的作用，值条件下生存，且能抵抗各种消毒剂的作用，因此该细菌在医院环境中的存活时间较长，易出因此该细菌在医院环境中的存活时间较长，易出现感染的流行现感染的流行概述：共识目的和意义概述：共识目的和意义Multi Drug Resistant（多重耐药）（多重耐药）Extensively Drug Resistant(广泛耐药广泛耐药)Pan Drug Resistant(全耐药全耐药)
4、XDRPDRMDR3 类抗菌药类抗菌药物耐药物耐药仅仅1-2种药物种药物敏感（一般指敏感（一般指多粘菌素和替多粘菌素和替加环素）加环素）全耐药（包括全耐药（包括多粘菌素和替多粘菌素和替加环素）加环素）包括药物包括药物 当时所能得到的药物当时所能得到的药物 有潜在抗菌活性的药物有潜在抗菌活性的药物Matthew E.Falagas,et al.CID 2008:46(1):1121-1122鲍曼不动杆菌感染危险因素鲍曼不动杆菌感染危险因素p 长时间住院长时间住院p 入住监护室入住监护室p 接受机械通气接受机械通气p 侵入性操作侵入性操作p 抗菌药物暴露抗菌药物暴露p 严重基础疾病严重基础疾病 鲍
5、曼不动杆菌耐药机制鲍曼不动杆菌耐药机制四种主要机制：四种主要机制：孔蛋白丢失；孔蛋白丢失；细菌细胞膜渗透性下降；细菌细胞膜渗透性下降；抗生素外排泵的出现；抗生素外排泵的出现；钝化酶的产生钝化酶的产生鲍曼不动杆菌对各类抗菌素的耐药机制鲍曼不动杆菌对各类抗菌素的耐药机制p 对对-内酰胺类耐药内酰胺类耐药-产生产生-内酰胺酶内酰胺酶-外膜蛋白改变外膜蛋白改变-外排泵外排泵p 对氨基糖苷类耐药对氨基糖苷类耐药-外排泵外排泵-产生钝化酶产生钝化酶鲍曼不动杆菌对各类抗菌素的耐药机制鲍曼不动杆菌对各类抗菌素的耐药机制p 对氟喹诺酮类耐药对氟喹诺酮类耐药-外排泵外排泵-QRDR 区突变区突变-质粒介导喹诺酮耐
6、药质粒介导喹诺酮耐药,qnrAp 对四环素耐药对四环素耐药-特异性转座子介导外排泵特异性转座子介导外排泵-核糖体保护蛋白核糖体保护蛋白p 对多粘菌素耐药对多粘菌素耐药-脂多糖的修饰脂多糖的修饰鲍曼不动杆菌耐药机制复杂多样鲍曼不动杆菌耐药机制复杂多样OMPs(22、22.5、29、33、35、36、37、43、44、47KD）外排泵激活和过外排泵激活和过度表达度表达AdeABC系统系统beta-内酰胺酶内酰胺酶ESBLAmpCMBLsCHDLs氨基糖苷类修饰氨基糖苷类修饰酶酶喹诺酮：喹诺酮：parC、gyrAbeta-内酰胺：内酰胺：PBP2氨基糖苷类：氨基糖苷类：16S rRNA甲基化酶甲基化
7、酶酶酶膜膜靶位点靶位点鲍曼不动杆菌碳青霉烯类耐药机制主要是鲍曼不动杆菌碳青霉烯类耐药机制主要是产碳青霉烯酶产碳青霉烯酶Karageorgopoulos DE et al.Current control and treatment of multidrug-resistant Acinetobacter baumannii infections.Lancet Infect Dis.2008;8(12):751-622005-2010年年CHINET细菌耐药监测提示：不动杆细菌耐药监测提示：不动杆菌检出率逐年增加菌检出率逐年增加1.汪复等汪复等.2005中国中国CHINET细菌耐药性监测结果细菌耐
8、药性监测结果.中国感染与化疗杂志中国感染与化疗杂志.2006;6(5):289-2952.汪复等汪复等.2006年中国年中国CHINET细菌耐药性监测细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志中国感染与化疗杂志.2008;8(1):1-93.汪复等汪复等.2007年中国年中国CHINET细菌耐药性监测细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志中国感染与化疗杂志.2008;8(5):325-333检出率检出率(%)菌株菌株(株株)22774 33945 36001 36216 43670 478504.汪复等汪复等.2008年中国年中国CHINET细菌耐药性监测细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志中国感染与化疗杂
9、志.2009;9(5):321-3295.汪复等汪复等.2009年中国年中国CHINET细菌耐药性监测细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志中国感染与化疗杂志.2010;10(5):325-3346.汪复等汪复等.2010年中国年中国CHINET细菌耐药性监测细菌耐药性监测(未发表未发表)2010年年14家医院家医院5523株不动杆菌属株不动杆菌属(鲍曼不动鲍曼不动89.6%)细菌的耐药率（细菌的耐药率（%）p除头孢哌酮除头孢哌酮/舒巴坦、米诺环素外，其余抗菌药的耐药率均舒巴坦、米诺环素外，其余抗菌药的耐药率均50%p亚胺培南和美罗培南的耐药率接近亚胺培南和美罗培南的耐药率接近60%鲍曼不动杆菌混
10、合感染发生率高达鲍曼不动杆菌混合感染发生率高达57%，常与葡萄球菌、铜绿假单胞菌，常与葡萄球菌、铜绿假单胞菌和肠杆菌等混合感染和肠杆菌等混合感染对一项回顾性调查研究对一项回顾性调查研究75例鲍曼不动杆菌感染外科患者的亚群分析例鲍曼不动杆菌感染外科患者的亚群分析Dent et al.R Multidrug resistant Acinetobacter baumannii:a descriptive study in a city hospital.BMC Infectious Diseases.2010;10:19670%57%混合感染混合感染N=75例例MRSA：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌；：
11、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌；MSSA：对甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌：对甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌病原学诊断病原学诊断p 采集血液、脑脊液等体液标本时，应进行严格采集血液、脑脊液等体液标本时，应进行严格的皮肤消毒、避免污染的皮肤消毒、避免污染;p 临床微生物实验室要严格把握痰标本的质量临床微生物实验室要严格把握痰标本的质量;p 呼吸道标本的半定量、定量细菌培养能够为临呼吸道标本的半定量、定量细菌培养能够为临床提供重要参考价值床提供重要参考价值;p 对于鲍曼不动杆菌皮肤感染取深层组织进行培对于鲍曼不动杆菌皮肤感染取深层组织进行培养，不能用创口拭子进行培养养，不能用创口拭子进行培养.鲍曼不动杆菌药敏鲍
12、曼不动杆菌药敏p 不动杆菌属菌种抗菌药物敏感试验可采用不动杆菌属菌种抗菌药物敏感试验可采用K-B纸纸片扩散法或片扩散法或MIC法法.p 对于对于XDRAB或或PDRAB菌株建议采用菌株建议采用MIC法测定法测定药物敏感性，给临床提供更有价值的用药参考药物敏感性，给临床提供更有价值的用药参考.p 对于对于XDRAB或或PDRAB感染，推荐根据临床需要感染，推荐根据临床需要进行联合药敏试验进行联合药敏试验.感染治疗原则感染治疗原则p 根据药敏试验结果根据药敏试验结果 p 联合用药联合用药p 通常需用较大剂量通常需用较大剂量 p 疗程常需较长疗程常需较长p 根据不同感染部位选择组织浓度高的药物，并根
13、据根据不同感染部位选择组织浓度高的药物，并根据PK/PD理理论制定合适的给药方案论制定合适的给药方案 p 肝、肾功能异常者、老年人，抗菌药物的剂量应根据血清肌酐肝、肾功能异常者、老年人，抗菌药物的剂量应根据血清肌酐清除率及肝功能情况作适当调整；清除率及肝功能情况作适当调整；p 常需结合临床给予支持治疗和良好的护理常需结合临床给予支持治疗和良好的护理不动杆菌感染的药物选择不动杆菌感染的药物选择p 舒巴坦及含舒巴坦的舒巴坦及含舒巴坦的内酰胺类抗生素的复合制剂内酰胺类抗生素的复合制剂p 碳青霉烯类抗生素碳青霉烯类抗生素p 多粘菌素多粘菌素p 替加环素替加环素p 四环素类抗菌药物四环素类抗菌药物p 氨
14、基糖苷类抗生素氨基糖苷类抗生素p 其他其他中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识药物种类药物种类药物特点药物特点舒巴坦及含舒巴坦的舒巴坦及含舒巴坦的内酰胺酶抑制剂合剂内酰胺酶抑制剂合剂 舒巴坦及舒巴坦合剂对鲍曼不动杆菌属具良好的抗菌活性，舒巴坦及舒巴坦合剂对鲍曼不动杆菌属具良好的抗菌活性，目目前国内多使用头孢哌酮前国内多使用头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦 2010年年CHINET细菌耐药显示，细菌耐药显示，目前国内临床使用抗菌药中，目前国内临床使用抗菌药中，头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦的耐药率最低舒巴坦的耐药率最低碳青霉烯类碳青霉烯类 对鲍曼不动杆菌敏感株的抗菌活性强
15、对鲍曼不动杆菌敏感株的抗菌活性强 但近年来鲍曼不动杆菌对碳青霉烯但近年来鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类的耐药性上升迅速，全球类的耐药性上升迅速，全球范围内范围内(包括中国包括中国)的耐药率在的耐药率在50以上以上氨基糖苷类氨基糖苷类 这类药物多与其他抗菌药联合治疗敏感鲍曼不动杆菌感染这类药物多与其他抗菌药联合治疗敏感鲍曼不动杆菌感染 目前我国鲍曼不动杆菌对阿米卡星的耐药率超过目前我国鲍曼不动杆菌对阿米卡星的耐药率超过50多粘菌素类多粘菌素类 临床应用的多为多粘菌素临床应用的多为多粘菌素E，鲍曼不动杆菌对其耐药率低，但异，鲍曼不动杆菌对其耐药率低，但异质性耐药极易发生质性耐药极易发生替加环素替加环素
16、近期发现其耐药菌株明显增加、常需与其他抗菌药物联合用近期发现其耐药菌株明显增加、常需与其他抗菌药物联合用根据药敏选含舒巴坦合剂或碳青霉烯类根据药敏选含舒巴坦合剂或碳青霉烯类多重耐药多重耐药(MDR)敏感的敏感的内酰胺类或其他抗菌药内酰胺类或其他抗菌药 非多重耐药非多重耐药鲍曼不动杆菌感染抗菌药物的单药治疗选择鲍曼不动杆菌感染抗菌药物的单药治疗选择含含舒巴坦合剂或舒巴坦、多粘菌素或替加环素舒巴坦合剂或舒巴坦、多粘菌素或替加环素为基础的联合治疗为基础的联合治疗XDR/PDRAB2011年年中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识草案草案 两种抗菌药物联合两种抗菌
17、药物联合 三种抗菌药物联合三种抗菌药物联合含舒巴坦合剂或舒巴坦含舒巴坦合剂或舒巴坦米诺环素米诺环素/多西环素多西环素/多粘菌素多粘菌素/利福平利福平/氨基糖苷类氨基糖苷类/碳青霉烯类碳青霉烯类含舒巴坦合剂或舒巴坦含舒巴坦合剂或舒巴坦多西环素碳青霉烯类多西环素碳青霉烯类2011年年中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识草案草案不动杆菌可导致呼吸道感染、败血症、泌尿系感染、脑膜炎、腹膜炎等，不动杆菌可导致呼吸道感染、败血症、泌尿系感染、脑膜炎、腹膜炎等，其中肺炎和败血症最为常见其中肺炎和败血症最为常见脑膜炎脑膜炎呼吸道感染呼吸道感染败血症败血症腹膜炎腹膜炎泌尿系感染泌尿系感染 加强抗菌药物临床管理加强抗菌药物临床管理 严格遵守无菌操作和感染控制规范严格遵守无菌操作和感染控制规范 阻断鲍曼不动杆菌的传播途径阻断鲍曼不动杆菌的传播途径 l 手卫生手卫生l 接触隔离接触隔离l 环境消毒环境消毒l 筛查及去定植筛查及去定植Thanks！
