1、肺部感染性疾病,第六章 肺 炎 pneumonia,Case1 男性，26岁，发热，咳嗽，铁锈色痰，,胸痛，血白细胞总数和中性粒细胞升高，,查体：右肺叩诊浊音，语颤增强，呼吸,音减低,Case2： 患者，男， 22岁。 畏寒、高热（39-40）、咳嗽、咳痰（脓痰、 痰中带血）二周。 有静脉注射海洛因（自来水稀释）史一年。 查体：神志恍惚，巩膜黄染，双前臂皮肤有密集 小针眼，右胸语颤增强、叩诊浊音、双肺可 闻及水泡音，心界扩大，肝脾无肿大。,化验：血WBC 49.3X109/L，N88%, RBC2.7X109/L、Hb88g/L; 血培养(二次)：金黄色葡萄球菌（MRSA） X-ray：双肺阴
2、影，有融合，左肺空洞含气液平， 右肺气囊肿 。 超声心动图：右房、右室扩大，三尖瓣增厚、 有2.3X1.8cm大小的赘生物。,诊断：金葡菌败血症、金葡菌肺炎、心内膜炎。 治疗：万古霉素（稳可信）有效。 手术后须用敏感抗生素6-8周，三次血培养阴性后停药。,吴XX，女性，56岁。尿蛋白阳性22年，规则透析17月，于06-1-6行同种异体肾移植术，术后一直服用免疫抑制剂和强的松，因咳嗽、气促3天于06-4-3入住我科。4/4呼吸困难加重予人工呼吸机辅助通气。 考虑：肾移植术后重症肺炎（巨细胞病毒肺炎？卡氏肺孢子虫肺炎？）,予以更昔洛韦+百炎净+大剂量免疫球蛋白+抗生素+支持治疗 病情好转 40多天
3、后好转出院,05-11-23,06-4-4,06-4-30,06-9-25,06-4-4,06-4-24,06-5-12,第一节 概 述,定义： 肺炎（pneumonia）： 病原微生物或其它因素所致肺实质（包括终末气道（呼吸性细支气管-肺泡管）、肺泡腔及肺间质等）炎症。 病因： 感染（最常见）、理化因素、免疫损伤、过敏及药物,Overview,Classification Diagnosis Treatments,Classification,By anatomy /imageology Lobar pneumonia Bronchopneumonia Interstitial pneumo
4、nia By course of the disease Acute Subacute Chronic,Classification,By etiology bacteria Streptococcus pneumoniae, Hemophilus influenza, Moraxelle catarrhalis virus adenovirus,SARS-Co, avian virus fungus Monilia, Aspergillus parasite amebic protozoa, lung fluke,Classification,By place of onset /state
5、 of host Community acquired pneumonia Hospital acquired pneumonia Health-care associated pneumonia,HCAP Immunocompromised host pneumonia,分 类,（一）按解剖学或影像学分类 （二）按病程分类 （三）按病原体分类 （四）按发病场所和宿主状态分类,1、大叶性（肺泡性）肺炎,(多为肺炎链球菌),病原菌,肺段、肺叶炎变,肺泡间孔（Cohn孔）,肺泡炎变,扩延到其它肺泡,影像学特征：,肺渗出性阴影，通常不累及细支气管。当大量肺泡或肺腺泡充满炎性渗出物，含气支气管清晰可见
6、(支气管充气征)。整叶肺实变少见，多为肺叶或肺段的渗出和实变。,Lobar Pneumonia,Involvement of an entire lung lobe,2、小叶性（支气管性）肺炎,影像学特征： 沿肺纹理分布的小片状、斑片状阴影，密度不均匀，边缘模糊。,病原菌,肺腺泡、肺泡炎症,支气管,细支气管、终末细支气管,Broncho Pneumonia,Patchy consolidation in one or several lobes, usually in dependent lower or posterior portions centered around bronchi a
7、nd bronchioles,3、间质性炎症,细菌、病毒,支气管壁及支气管周围,肺泡壁增生、间质水肿,病原体：细菌、支原体、衣原体、病毒或卡氏肺囊虫等。,影像学特征： 弥漫性不规则条索状网织状阴影，其间可散布有密度增高的小点状阴影。,Interstitial Pneumonia,Inflammation of the interstitium, including the alveolar walls and connective tissue around the bronchovascular tree,（二）按病程分类,分为：急性、亚急性和慢性时间界定不很 明确，临床少用 。 慢性肺炎：
8、预期病变吸收时间内影像学上病变持续存在，且临床症状体征没有消退。,（三）按病原体分类,病原学诊断对于肺炎的治疗具有决定性意义，故病原学分类更重要。,1. 细菌性肺炎,1、G球菌：肺炎链球菌、葡萄球菌、甲型溶血性链 球菌。 2、G-杆菌：肺炎克雷白杆菌、流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌、肠杆菌属、卡他莫拉菌、变形杆菌。 3、厌氧杆菌：棒状杆菌、梭形杆菌等。,30年代以前，90%以上细菌性肺炎为肺炎球菌；近年来，肺炎球菌 肺炎有所下降，而G杆菌肺炎不断增加、新的病原菌(如军团菌) 肺炎发生率逐年增加。,2. 病毒性肺炎,儿童最常见。 腺病毒、呼吸道合胞病毒、麻疹病毒常见。 免疫功能低下者易罹患巨细胞病毒
9、和其他疱疹病毒肺炎，1993年美国汉坦病毒肺炎（肺出血综合征）、2003年SARS-Co和禽流感病毒所致肺炎病情严重。,3. 真菌性肺炎,致病性真菌少见，大多为条件致病性真菌。 常见念珠菌、曲霉菌、隐球菌和毛霉菌。 大多为继发性的（免疫抑制、长期广谱抗生素、 其他疾病危重者）。 偶见健康者原发感染上述真菌。,4寄生虫性肺炎（肺寄生虫病）,阿米巴原虫、弓形体、肺吸虫和棘球绦虫、血吸虫,不同环境、不同宿主发生的肺炎 病原学分布、临床表现等方面各有特点 治疗和预后亦有差异。,（四）按发病场所和宿主状态分类,1.社区获得性肺炎（院外肺炎） （community acquired pneumonia，C
10、AP）：,医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。80%可门诊治疗。 肺炎球菌（40%），金葡菌、流感嗜血杆菌（3-12%）、军团菌、支原体、衣原体和病毒，G菌（20%，主要肺炎克雷白杆菌）。 病原体入侵途径： 空气吸入；血流播散；邻近感染部位蔓延； 上呼吸道定植菌的误吸。,2、医院获得性肺炎 （hospital acquired pneumonia，HAP）：,又称医院内肺炎（nosocomial pneumonia，NP）： 患者入院时不存在、也不处于潜伏期，而在入院48小时后在医院内发生的肺炎。 患病人数与CAP相比1：4。 在医院感
11、染居于第一、第二位。,3.护理院获得性肺炎 (nursing home acquired pneumonia,NHAP),或称健康护理相关肺炎(health-care associated pneumonia,HCAP)。 在护理院生活者为特殊人群，肺炎易感性高，临床特征和病原学介于CAP和HAP之间。 我国目前护理院少，可按HAP处理NHAP。,1）无感染高危因素患者的常见病原体：肺炎球菌、流感嗜血杆菌、金葡菌、大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌； 2）有感染高危因素患者的常见病原体：金葡菌、铜绿假单胞菌、肠杆菌属、肺炎克雷伯杆菌等。,住院患者大多免疫功能低下、使用抗肿瘤药物或免疫抑制剂、医源性因素（
12、导管、辅助呼吸、雾化吸入等）及不合理使用抗生素病原体复杂多变G菌肺炎病死率高达30%40%。 各种因素导致细菌耐药增加。 耐药菌株通过质粒或染色体传递耐药性给下一代抗生素疗效受到抑制耐药细菌所致肺炎成为肺炎防治热点。,4.免疫低下宿主肺炎 （immunocompromised host pneumonia。ICHP）,免疫功能低下宿主包括：HIV/ADIS、肿瘤放化疗、器官移植或其他疾病接受免疫抑制治疗者； 是一组特殊人群，对病原微生物极度敏感； 肺是最常见的感染靶器官； 既可是CAP也可是HAP。,Diagnosis,Patient history and physical examinat
13、ion Who age,habit, occupation,etc. When time of onset, epidemic Where Community acquired/ Hospital acquired,Trival, Why Cause How symptoms,characters.,诊 断,（一）、病史和体格检查 详细采集病史和体检是诊断的基础。 “5W”：Who、When、Where、Why和How。 （二）影像学检查 X线检查是诊断肺炎的重要依据。 病变范围是病情严重程度评价的重要参考指标。 形态特征对病原学诊断虽无特异性，但可结合病史进行推测，以提供进一步检查的大致方向
14、。 CT有助于揭示病变性质、隐匿部位病变和其他伴随改变。,Diagnosis,Imageology Chest X-ray Computer tomography Etiology Microscope Gram stain, acid fast stain, Cultures broth,agar,Diagnosis,Different techniques for isolating etiology sputum culture specimens from lower respiratory tract blood/pleural effussion culture immunolog
15、y molecular biology,（三）病原学检查（从痰、纤支镜刷取物、灌洗液中获取病原体） 最基本、最重要的病原学诊断技术镜检和培养。,普通细菌：标本涂片革兰氏染色镜检； 特殊病原体：特种染色； 根据不同病原体采用相应的培养技术。 标本质量和采集重要性：抗生素使用前、清洁口腔等。,1、痰标本 细胞学筛选： 深咳、及时送检； 接种前确定痰标本质量 合格标本： 涂片每低倍视野白细胞数25个、 鳞状上皮细胞10个、 鳞状上皮细胞：白细胞1：2.5,定量或半定量培养： 定量培养：分离的致病菌或条件致病菌107cfu/ml。 半定量培养（4区划线法）： 4+-肺炎的致病菌； 104cfu/ml(
16、或1+)为污染菌； 介于两种浓度之间重新培养； 浓度达到105106cfu/ml（或3+）2次相同细菌-致病,2、下呼吸道标本直接采样 环甲膜穿刺经气管吸引（transtracheal aspiration， TTA）； 经人工气道内吸引（endotracheal aspiration，ETA） 防污染标本毛刷（protected specimen brush，PSB） 支气管肺泡灌洗（bronchial alveolar lavage，BAL） 经胸壁穿刺肺吸引（lung aspiration，LA） 属创伤性检查,3、血和胸液培养 适用于合并菌血症或胸腔积液者：阳性率不高，特异性高。 4、
17、免疫学检测 用已知抗原或抗体与待测标本的抗体或抗原发生反应，借助肉眼、荧光、 核素标记技术进行定性或定量测定。 优点：快速、简便、不受抗菌治疗影响。 目前多测特异性抗体，IgM抗体：感染后710天达高峰，IgG抗体: 感 染后46周才达到高峰。 测定特定病原体的特异性抗原是一种理想的诊断技术，多处于研究阶段。 5、分子生物技术（基因诊断） DNA探针和体外扩增法。,Treatments,General rules and optimization of antibiotic using 1.Empirical treatment VS Target treatment cover possib
18、le pathogenic bacteria(4-8h), reassess(48-72h) 2.Pharmokinetics/Pharmodymatics Theroy antimicrobial spectrum,activity,side effects,grasp the character of each drug, time dependent/concentration dependent 3.Guidelines and Local drug-resistant situation China,治 疗,1、抗菌药物经验性治疗和靶向治疗的统一 肺炎治疗原则：根据病原学诊断选择相应
19、抗微生物化学治疗。 1）微生物学诊断需时较长、敏感性和特异性不高，如等待结果可能贻误治疗时机。 2）肺炎多为细菌性感染，抗菌药物发展使抗菌治疗足以覆盖可能的病原菌。 故对细菌性肺炎应在病原学诊断前尽早（48h内）开始经验性抗菌治疗。,（一）抗微生物化学治疗的一般原则和合理应用,*经验性治疗 根据本地区和单位的病原体流行病学资料，结合具体的临床与影像资料，选择覆盖可能病原体的抗生素，2448h再次评价病情。 病原学检查如无肯定结果而经验性治疗有效则可继续维持原方案。 *抗病原体治疗（目标治疗） 病原学检查如获得肯定结果而原治疗方案不足或错误或治疗无反应，则根据培养和药敏结果选择体外敏感抗生素。,
20、2、熟练和掌握抗菌药物的基本药理学知识是 合理抗菌治疗的基础,每种抗菌药物的抗菌谱、抗菌活性、药动学和药效学参数、组织穿透力及其在肺泡上皮衬液以及呼吸道分泌物中的浓度、不良反应，以及药物经济学评价是正确选择药物和安排治疗的基础。,药动学（pharmokinetics）/药效学（pharmodymatics）（PK/PD）对于抗菌药物的临床合理应用有指导意义。 -内酰胺类和大环内酯类（除阿奇）属时间依赖性杀菌药物要求血药浓度高于最低抑菌浓度的时间占给药间歇时间（TMIC%）至少达到4050%。 半衰期较短，抗生素后效应时间很短或没有。因此必须按半衰期所折算的给药间歇时间每天多次规则给药。,氨基糖
21、苷类和喹诺酮类属浓度依赖性杀菌药物 要求 血药峰值浓度与最低抑菌浓度之比（Cmax/MIC）达810倍；或者 药时曲线下面积（AUC）与最低抑菌浓度之比（AUC/MIC，AUIC）在G+球菌达到30、G杆菌达100以上，疗效才能肯定。,3、参考指南、结合本地区耐药情况选择药物,Treatments,Problems and Prospects 1.New techeniques should be developed to find the pathogenic bacteria. 2.Drug-resistant is a serious problem worldwide. 3.Appea
22、rance of new pathogenic microorganism. 4.Pneumonia in special group. Elderly people,（二）问题和展望,1、研究和发展新技术以加强病原学诊断，从而 提高临床抗微生物化学治疗的针对性； 2、重视细菌耐药问题，合理使用抗生素； 3、重视科研、增加公共卫生体系建设的投入； 4、加强特殊人群肺炎的研究。,Community-acquired pneumonia,Definition is an acute infection of the pulmonary parenchyma that occurs outside
23、the hospital setting.Including pneumonia still in incubation period but occurs after admiting the hospital for other reasons, except pneumonia acquired in hospital but occurs after discharging from hospital.,第二节 社区获得性肺炎,社区获得性肺炎（CAP）（院外肺炎）： 在社区环境中机体受微生物感染而发生的肺炎，包括在 社区感染处于潜伏期因其他原因住院后而发病的肺炎。,病原学 细菌、真菌、
24、衣原体、支原体、病毒、寄生虫等，其中细菌最常见。 近年来CAP病原谱变迁的总体情况和趋势： 肺炎链球菌所占比例在下降，但仍是CAP最主要的病原体。 非典型病原体所占比例在增加，据报道达40%，可以单一、或合并细菌感染（1/31/2）。 流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌也是重要病原体，特别是合并COPD者。 酒精中毒、免疫抑制和结构性肺病等患者G杆菌感染增加。 MRSA。 新出现病原体：SNV及其相关病毒汉坦病毒肺出血综合征；冠状病毒 SARS。 耐药菌普遍 ：耐药的肺炎链球菌（drug resistance streptococcus pneumoniae，DRSP）对青霉素、大环内酯类、喹诺酮类耐药
25、；流感嗜血杆菌对氨苄西林耐药；卡他莫拉菌90%产-内酰胺酶。,流行病学 CAP患病率12%； 美国人口死亡顺位肺炎第六； 我国CAP患病250万人/年，死亡12万。,Community-acquired pneumonia,Clinical manifestation Fever Cough with greenish or yellow mucus Sharp or stabbing chest pain (pleuritis ) Severe cases:Shortness of breath,Shock, Renal faliure. Frequent signs:Headache,Na
26、usea,Vomiting,Fatigue Chest examination: Dullness to percussion, Increased tactile and vocal fremitus, Crackles.,临床表现 起病急。 常见症状： 咳嗽、咳痰，脓性痰或血痰，伴或不伴胸痛； 病变范围大者可有呼吸困难； 发热； 肺外症状：头痛、乏力、腹胀、恶心、呕吐等。 体征：呼吸频率快、肺实变体征、或并发胸腔积液体征。,实验室和辅助检查 血象：WBC、N，核左移，胞浆内中毒颗粒； 如WBC不升（年老、重症、免疫抑制）预后不佳；CRP、血沉。 X线影像学表现呈多样性，与肺炎病期有关。 早
27、：急性阶段病变为渗出性改变，肺纹理增粗、病变 肺段、肺叶见边缘模糊的片状或斑片状阴影。 慢性期：增殖性改变，或浸润、渗出病灶合并存在。,诊断,1、临床诊断 新出现或进展性肺部浸润病变； 发热38； 新出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道症状加重+脓性痰+胸痛； 肺实变体征和（或）湿性罗音； WBC10109/L或4109/L伴或不伴核左移。 +中任一项，除外结核、肿瘤、非感染性肺间质病变、肺水肿、不张、肺栓塞、肺血管炎等可诊断CAP。,2、病原学诊断 血培养（2次）、痰涂片、痰培养； 纤维支气管镜下呼吸道PSB或BAL采样作病原学检测； 重症CAP应做军团菌检测。,Community-acquired
28、 pneumonia,3. Assessment of patients condition (1)Content: age, living conditions, basic disease, physical examination, arterial blood gas analysis, blood biochemical test. (2) Risk factors: Age over 65 yr, Presence of coexisting illnesses, respiratory rate 30 breaths/min, diastolic blood pressure60
29、 mm Hg or systolic blood pressure 30 109/L, PaO2 60 mm Hg while breathing room air, Evidence of abnormal renal function, Presence of certain unfavorable chest radiograph findings, Hematocrit of 30% , Arterial pH 7.35,living in nursing home,3、病情评估 评估严重程度决定患者在门诊、住院、或在ICU治疗。 内容：年龄、生活状况、基础疾病、体检、血气、生化。 肺
30、炎严重性决定于三因素：局部炎症程度、肺部炎症的播散和全身炎症反应程度。,影响CAP预后的危险因素（增加严重程度和死亡危险） 病史：年龄65岁，养老机构生活、基础疾病、一年内住 过院、疑有误吸、神志异常、高热或体温不升、长期嗜酒 或营养不良。 体征：呼吸30次/分，脉搏125次/分，血压 90/60mmHg，体温40或35，意识障碍；肺 外感染病灶。 实验室和X线异常：WBC20109/L或4109/L ，或 N1109/L ； pH7.30，PaO260mmHg、 PaO2/FiO2300，或PaCO250mmHg；血肌酐升高； Hb90g/L或血细胞比积0.30；血浆白蛋白25g/L；感染
31、中毒或DIC证据。 X线：病变累及两个肺叶、空洞、病灶扩散、胸水。 凡有2项或2项以上的患者应住院治疗。,重症肺炎诊断标准: 主要标准 呼吸衰竭需机械通气； 48h内肺部浸润扩大50%； 感染性休克； 急性肾衰。 次要标准 呼吸30次/分； PaO2/FiO2250； 双侧或多叶炎症； 收缩压90mmHg； 舒张压60mmHg。 符合1条主要标准或2条次要标准可诊断重症肺炎。,治疗,1、门诊患者 无心肺基础疾病和附加危险因素者： 肺炎链球菌、 肺炎支原体、衣原体、流感嗜血杆菌 推荐药物：新大环内酯类、多西环素或根据本地区细 菌耐药情况选择-内酰胺类，必要时联合用药。,（一）抗感染治疗 尽早开始
32、经验性抗感染治疗，4872h后根据病原学再做调整 或维持原方案。,伴心肺基础疾病和（或）附加危险因素者： 附加危险因素指： 肺炎链球菌耐药（DRSP）危险性 包括：年龄65岁、近3个月接受-内酰胺类治疗、免 疫低下、酗酒、多种内科合并症、托幼机构生活 的儿童； 感染肠道G杆菌危险性 包括：护理院内生活、基础心肺疾病、多种内科合并症 、近期接受过抗生素治疗。,常见病原体: 肺炎球菌（包括DRSP）、肺炎支原体、衣原体、复合感染（细菌+非典型病原体）、流感嗜血杆菌、肠道G杆菌等。 推荐治疗： -内酰胺类（口服二代、三代头孢菌素、高剂量阿莫西林、阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦、或头孢曲松/头孢
33、噻肟）+大环内酯类/多西环素； 或具有显著抗肺炎链球菌活性的喹诺酮类（呼吸喹诺酮：左氧氟沙星、莫西沙星、加替沙星）单用,2、住院（普通病房）患者 伴心肺基础疾病和（或）附加危险因素（同上）： 肺炎链球菌（包括DRSP）、流感嗜血杆菌、肺炎支原体、衣原体、复合感染（细菌+非典型病原体）、厌氧菌、军团菌等。 推荐：静脉应用-内酰胺类（头孢噻肟、头孢曲松）或-内酰胺类-酶抑制剂复方制剂，联合口服或静脉应用大环内酯类/多西环素，或呼吸喹诺酮类。 无心肺基础疾病和附加危险因素： 肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、复合感染（细菌+非典型病原体）、军团菌等。 推荐：静脉应用-内酰胺类联合大环
34、内酯类，或呼吸喹诺酮类。,3、入住ICU重症肺炎患者 无铜绿假单胞菌感染危险因素： 肺炎链球菌（包括DRSP）、军团菌、流感嗜血杆菌、肠道G杆菌、 金葡菌、肺炎衣原体等。 推荐治疗：静脉应用-内酰胺类（头孢噻肟、头孢曲松）+静脉应用大 环内酯类，或呼吸喹诺酮类。 伴铜绿假单胞菌感染危险因素： 其危险因素为结构性肺病、糖皮质激素治疗（泼尼松10mg/d ）、近一 个月内广谱抗生素治疗7天、营养不良等。 推荐治疗： 静脉抗假单胞菌-内酰胺类（头孢吡肟、头孢他啶、派拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、亚胺培南、美罗培南） +静脉抗假单胞菌喹诺酮类（环丙沙星、左氧氟沙星），或静脉抗假单胞菌-内酰胺类+
35、静脉氨基糖苷类+大环内酯类/非抗假单胞菌喹诺酮类。,（二）支持治疗,1、卧床、补充蛋白质、热量和维生素; 2、观测P、R、Bp和尿量; 3、鼓励饮水，1-2 L/天，输液； 中等或重症 PaO28.0 Kpa或有紫绀，应给O2； 呼衰抢救； 肠麻禁食； 烦躁不安安定或水合氯醛、不能用抑制呼吸的镇静剂。,预防,避免诱发因素； 疫苗（多价肺炎链球菌疫苗、流感嗜血杆菌疫苗）。,Nosocomial pneumonia,Definition Occurring at least 48 hours after admission and not incubating at the time of hos
36、pitalization. Ventilator-associated pneumonia: Occurring at least 48 hours after intubation and mechinical ventilation.,第三节 医院获得性肺炎,HAP简称医院内肺炎（nosocomical pneumonia，NP）是指患者入院时不存在、也不处感染潜伏期，而于入院后48h发生的肺炎，包括在医院获得感染出院48h内的肺炎。 呼吸机相关肺炎（ventilator-associated pneumonia，VAP）最常见。VAP是建立人工气道（气管插管/切开）和接受呼吸机48h后发
37、生的肺炎。,病原学,细菌最常见（约90%），1/3是混合菌。,不同时间、基础状态、病情严重程度、甚至不同地区、医院和部门，HAP的病原菌存在明显差异。,轻、中度和早发性（入院后或机械通气5天）HAP：肺炎链球菌（5%20%）、流感嗜血杆菌、甲氧西林敏感金葡菌（MSSA）和抗生素敏感肠杆菌科常见。 重症、晚发性和免疫功能低下宿主的HAP： 多耐药的G杆菌（20%60%）如铜绿假单胞菌、不动杆菌、肠杆菌科细菌； G+ 球菌（20%40%）如甲氧西林耐药金葡菌(methicillin-resistance staphycoccus aureus，MRSA）,肺炎克雷伯杆菌、大肠杆菌流行（三代头孢菌素
38、的广泛应用超广谱-内酰胺酶（ESBLs）菌株）晚发性HAP的重要病原。 沙雷菌污染呼吸器HAP爆发流行。 军团菌肺炎多为散发。 厌氧菌多发生在容易误吸的基础疾病如脑中风患者。 曲霉菌、毛霉菌多发生在免疫低下宿主。 呼吸道合胞病毒（RSV）和流感病毒A可引起婴幼儿病房HAP 爆发流行。 CMV引起免疫功能低下者感染。 SARS-CoV引起高度传染性的院内感染的重要病原体,Nosocomial pneumonia,Epidemiology Nosocomial pneumonia is the 1st common hospital-acquired infections in China. Th
39、e incidence of nosocomial pneumonia is 0.5-5.0% worldwide. In China, it is 2.33%. The mortality for nosocomial pneumonia is 20-50%.In China, it is 24.08%. Nosocomial pneumonia is the leading cause of death from hospital-acquired infections. The incidence of nosocomial pneumonia is highest in ICU. Th
40、e incidence of nosocomial pneumonia in ventilated patients was 10-fold higher than non-ventilated patients,流行病学,HAP我国院内感染首位，欧美国家第24位。 全球范围HAP发病率0.5%5.0%。 教学医院HAP发病率是非教学医院的2倍； ICU是普通病房的数倍至数十倍； 胸腹部手术是其他手术的38倍； 机械通气是非机械通气的721倍。 HAP病死率为20%50%，高于CAP的5%6.3%。 机械通气病人中，VAP累积发病率为18%60%。,发病机制 Pathogenesis,误吸(a
41、spiration)口咽部定植菌(为主要发病机制): 胃肠内细菌的逆向定植可能是口咽部致病菌重要来源与途径 吸入（inhalation）含菌气溶胶是另一发病机制： 身体远处部位的血行转移致肺(少数)： 包括： 静脉炎、 右侧心内膜炎、 细菌胃肠道上皮粘膜肠系膜淋巴结肺,导致误吸增加的因素：特别是神志的改变。 应用放射性同位素示踪方法： 45健康人在睡眠中有不同程度的误吸，但一般不引起肺部感染。因为吸入量少+机体抵抗力强，吸入下呼吸道的病原菌难以定植，而迅速被纤毛粘液系统等呼吸系统的防御功能清除。 住院病人误吸增加：神志改变、呼吸道装置机械通气 异常吞咽、延迟胃排空、抑制胃肠动力 接受外科手术的
42、病人 酸中毒、酒精中毒、 糖尿病、高血压、COPD等 增加发生院内肺炎的危险。,HAP肺炎以G菌为主的可能原因(健康人口咽部分离到G杆菌低于5%) 昏迷 使用抗菌药物 低血压 酸中毒 氮质血症 酗酒 糖尿病 白细胞增多减少 肺病 鼻饲管 气管插管,发病机制 ,G杆菌口咽部定植增加 进入下呼吸道机会增加,上海中山医院马健：1995年，外科7个病区留置鼻胃管52例患者进行胃腔定植菌G-杆菌(GNB)进行研究， 发现： 用质子泵抑制剂(奥美拉唑)，胃腔GNB定植率100，未用者仅为26。 用西米替丁的GNB定植率36，也较未服用者33稍高， 同时研究发现： 口咽部肠杆菌科细菌多来源于胃腔，菌群转移过
43、程可能通过胃液返流 或鼻胃管等机制，并非粪手口转移途径， 口咽部假单胞菌属GNB也与胃腔定植有相关关系， 口咽部不动杆菌可能来源于环境或口咽部固有菌经抗生素选择繁殖所致 因此胃液返流、鼻胃管显著增加胃定植菌向口咽部移行的机会,发病机制 ,有人统计ICU中： 口咽部有GNB定植者，院内肺炎发生率23 ， 口咽部无GNB定植者，院内肺炎发生率3.3。,发病机制 ,与细菌粘附（adherence）相关的因素： 细菌的特性：菌毛、纤毛、荚膜、弹性蛋白和粘多糖酶产生 宿主细胞：表面蛋白和多糖 环境：pH值、呼吸道分泌物中的粘蛋白 细菌定植首先是通过粘附，由于电荷依赖性，随着pH值升高，细菌粘附增加。,发
44、病机制 -粘附,若宿主免疫防御机制损害： 如：营养不良 年龄增大 各种基础疾病的影响 手术 激素或免疫抑制剂 抗体产生不良等,细菌可逃避清除， 粘附增加、 定植也随之增加。,发病机制 -粘附,经鼻或经口气管插管导致院内肺炎的原因： 可致副鼻窦炎和鼻咽喉部的损伤 吞咽功能的损伤 气道纤毛清除功能的损伤 增加细菌在气道的粘附和定植,发病机制 -粘附,发病机制：-病原体储存池 reservoir of organisms that cause HAP,胃液pH： 正常人胃液pH=1，胃腔内保持细菌低浓度（无菌）状态。 当胃液 pH 108cfu/ml， 有报道： 胃液pH3.4组的患者，院内肺炎的发
45、生率 41 ， pH5.0组，院内肺炎发生率 69 。,胃菌引起HAP的机制： 直接误吸胃液？ 吸入 细菌先逆向定植于口咽部气管 肺炎？,污染的呼吸治疗装置或麻醉呼吸装置 产生含菌的气溶胶吸入 包括：简易呼吸器、呼吸机、雾化吸入器、吸痰管、 支气管镜、呼吸监护人员。,发病机制：-病原体储存池,Fagon报道：机械通气10天，VAP发生率 6.5 ， 机械通气20天，VAP发生率 19 ， 机械通气30天，VAP发生率高达 28 。 Ruizz报道： 机械通气的第3天，VAP发生率 8.5 机械通气的第7天、VAP发生率 21.1 机械通气的第14天、VAP发生率 32.4 机械通气14天以后，
46、VAP发生率达 45.6 。,Langer报道： VAP发生率在应用机械通气的前10天明显增高， 然后一度有所下降， 但机械通气持续30天后，VAP的发生率可达60。,与呼吸治疗装置或麻醉呼吸装置相关的感染暴发 与污染的雾化器有关 超声雾化、旋转盘产生4m气雾颗粒，其储液罐易 被细菌污染-所产生的气雾可含高浓度的细菌-易吸入。 尤对气管插管患者危险。 气泡式或芯式湿化器通过增加吸入气的水蒸气含量， 气泡式也可产生气溶胶，但可能无重要临床意义。 芯式不产生气溶胶,发病机制：-病原体储存池,有报道氧气湿化瓶水微生物污染率达45%，部分 细菌浓度大于106cfu/ml； 通过咳嗽、喷嚏、谈话、呼吸散
47、布气溶胶传播 儿科病房的院内病毒性肺炎； 受军团菌污染的淋浴水和空调冷凝水可产生气溶 胶HAP； 通过空气或气溶胶感染HAP还有结核杆菌、曲霉菌，普 通细菌少见。 血行播散多在免疫低下、严重腹腔感染、大面积皮肤烧 伤患者出现。 人工气道吸痰过程中交叉污染和细菌定植ICU发生 VAP的重要原因和传播方式。,Pathogenesis of nosocomial bacterial pneumonia,临床表现 急性起病。也常被原发病掩盖，或因免疫功能低下、机体反应差使得起病隐匿。 咳嗽、脓痰，发热。重症HAP可有ALI、ARDS、左心衰竭、肺栓塞。,实验室和辅助检查 X线：新出现或进展性肺部浸润甚
48、至实变、坏死和 多个小脓腔。 粒缺、严重脱水、PCP合并HAP有时X线检查完全 正常。,诊断,（一）临床诊断 X线显示新出现或进展性肺部浸润性病变合并以下之一者： 发热38； 近期有咳嗽、咳痰，或原有呼吸道症状加重，脓痰，胸痛； 肺部实变体征、湿性罗音； WBC10109/L伴或不伴核左移。 须排除其他基础疾病如肺不张、心衰、肺水肿、药物性肺损伤、 肺栓塞和ARDS等。 高危人群（昏迷、胸腹部手术、免疫低下、机械通气等）凡 出现发热、脓痰或痰液改变、缺氧加重等应警惕HAP，及时X线或 CT检查以利早做诊断。,（二）病原学诊断 某些基础疾病和危险因素有助于对感染病原体的估计 昏迷、头部创伤、近期流感病毒感染、糖尿病、肾衰金葡 长期住ICU、激素、广谱抗生素、支扩、粒缺铜绿假单胞菌 激素、地方性或流行性因素军团菌 腹部手术、吸入史厌氧菌 HAP病原谱复杂、多变，多重耐药菌频发，应重视病 原学诊断。 培养结果需参考细菌浓度。,（三）病情评估 重症HAP： 需住ICU； 呼吸衰竭需机械通气，FiO235%才能维持PaO290%； 病变进展迅速，X线上累及多肺叶或空洞形成； 严重脓毒血症伴低血压和（或）器官功能紊乱（休克：收 缩压90m
