1、咸丰县中医医院外一科咸丰县中医医院外一科 陈美琳陈美琳 1 12/5/2022 2 指南更新内容 先前压疮分期系统中所用的阿拉伯数字（stage1，2，3）代替罗马数字（，）。先前分期系统中的“可疑深部组织损伤”中的“可疑”一词被去除。在会议中同意将医疗设备相关压力损伤和粘膜膜压伤纳入压力性损伤的范畴。3 阿拉伯数字（阿拉伯数字（stage 1,2,3,4stage 1,2,3,4）取代罗马数字（取代罗马数字（I,II,III,I,II,III,）压疮的进展不是由压疮的进展不是由1 1期逐步进展到期逐步进展到4 4期期 压疮愈合不是从压疮愈合不是从4 4期逐步恢复到期逐步恢复到1 1期，反对期
2、，反对“逆向逆向”评估愈合分期评估愈合分期 欧洲开始用欧洲开始用“分类分类”(category)(category)取代取代“分期分期”（stagestage）美国仍使用（美国仍使用（stagestage），但是强调），但是强调不能循序或逆序评估不能循序或逆序评估4 12/5/2022“可疑深部部组织损伤可疑深部部组织损伤 ”完整或破损的局部皮肤出现持续的指压不变白深红色，栗色或紫色，或表皮分离呈现黑色的伤完整或破损的局部皮肤出现持续的指压不变白深红色，栗色或紫色，或表皮分离呈现黑色的伤口床或充血水疱口床或充血水疱 疼痛和温度变化通常先于颜色改变出现疼痛和温度变化通常先于颜色改变出现 可迅速发
3、展暴露组织缺失的实际程度（即使最佳照护），也可能缓解而不出现组织缺失可迅速发展暴露组织缺失的实际程度（即使最佳照护），也可能缓解而不出现组织缺失 如果可见坏死组织、皮下组织、肉芽组织、筋膜、肌肉或其他深层结构，说明这是全皮层的压如果可见坏死组织、皮下组织、肉芽组织、筋膜、肌肉或其他深层结构，说明这是全皮层的压力性损伤（不可分期、力性损伤（不可分期、3 3期或期或4 4期）期）5 12/5/2022 医疗器械相关压力性损伤：医疗器械相关压力性损伤：是指由于使用用于诊断或治疗的医疗器械而是指由于使用用于诊断或治疗的医疗器械而导致的压力性损伤，损伤部位形状通常与医疗器械形状一致。这一类损导致的压力性
4、损伤，损伤部位形状通常与医疗器械形状一致。这一类损伤可以根据上述分期系统进行分期伤可以根据上述分期系统进行分期 黏膜压力性损伤黏膜压力性损伤：由于使用医疗器械导致相应部位粘膜出现的压力性损：由于使用医疗器械导致相应部位粘膜出现的压力性损伤。由于这些损伤组织的解剖特点，这一类损伤无法进行分期伤。由于这些损伤组织的解剖特点，这一类损伤无法进行分期 新的定义范畴新的定义范畴6 12/5/2022回回 顾顾淤血红润期淤血红润期炎性浸润期炎性浸润期浅度溃疡期浅度溃疡期深度溃疡期深度溃疡期期压疮期压疮期压疮期压疮期压疮期压疮期压疮期压疮不可分期不可分期可疑深部组织损伤期可疑深部组织损伤期压疮分期：压疮分期
5、：7 12/5/2022压力性损伤压力性损伤 压力性损伤分期压力性损伤分期骨隆突处骨隆突处医疗器械处医疗器械处1期期2期期3期期4期期深部组织损伤深部组织损伤不可分期不可分期医疗器械相关压力性损伤医疗器械相关压力性损伤黏膜压力性损伤黏膜压力性损伤u 医疗器械相关压力性损伤可用国际分期系统进行分期，黏膜压力性损伤尚无分期系统医疗器械相关压力性损伤可用国际分期系统进行分期，黏膜压力性损伤尚无分期系统8 12/5/2022 指南更新内容 最新的“压力性损伤”分期系统包括了以下定义 压力性损伤压力性损伤：是发生皮肤和/或潜在皮下软组织的局限性损伤，通常发生在骨隆突处或与医疗或其他医疗设备有关的损伤。该
6、压力性损伤可表现为局部组织受损但表皮完整或开放性溃疡并可能伴有疼痛。剧烈和（或）长期的压力或压力联合剪切力可导致压力性损伤出现。皮下软组织对压力和剪切力的耐受耐受性受环境、营养、灌注、合并症和软组织的条件的影响。9 指南更新内容 1 期压力性损伤：期压力性损伤：指压时红斑不会消失（非苍白性发红）局部组织表皮完整，出现非苍白性发红，深肤色人群可能会出现不同的表现。局部呈现的红斑或感觉，温度或硬度变化的存在可能会先于视觉的变化。颜色变化不包括紫色或褐红色变色，出现这些颜色可能表明深部组织损伤。如果出现1期压疮，需要采取措施防止其损伤程度继续加重、加深。并注意预防其他部位发生压疮。10 压力性损伤分
7、期压力性损伤分期-1-1期期l指压不变白红斑，皮肤完整指压不变白红斑，皮肤完整关键特点：关键特点：皮肤完整皮肤完整皮肤发红皮肤发红指压发红皮肤，移开手指后皮肤不变白指压发红皮肤，移开手指后皮肤不变白无时间限定（没有无时间限定（没有3030分钟恢复的说法）分钟恢复的说法）11 12/5/2022指南更新内容 2 期压力性损伤：期压力性损伤：部分真皮层的损失 部分真皮层缺失。伤口床是有活力的，基底面是粉红色或红色，潮湿，可能会呈现完整或破裂的血清性水泡。但不会暴露脂肪层和更深的组织。不存在肉芽组织、腐肉和焦痂。不良的环境和骨盆和脚跟皮肤受剪切力的影响通常会导致 2期压力性损伤。该期应与潮湿相关的皮
8、肤损伤(MASD)如尿失禁性皮炎(IAD)、擦伤性皮炎(ITD)、医用胶粘剂相关的皮肤损伤（MARSI）或创伤性伤口（皮肤撕裂、烧伤、擦伤）区分。12 压力性损伤分期压力性损伤分期-2-2期期l部分皮层缺失，可见真皮层：创面有活性、呈粉色或红色、部分皮层缺失，可见真皮层：创面有活性、呈粉色或红色、湿润状态，也可表现为浆液性水疱（完整或破损）湿润状态，也可表现为浆液性水疱（完整或破损）关键特点：关键特点：部分皮层破损，深度部分皮层破损，深度2 2可为完整可为完整/破损的浆液性水疱破损的浆液性水疱无腐肉与淤伤无腐肉与淤伤与其它类型伤口区分与其它类型伤口区分13 12/5/2022指南更新内容 3
9、3 期压力性损伤：期压力性损伤：全层皮肤缺损 全层皮肤缺损，溃疡面可呈现皮下脂肪组织和肉芽组织伤口边缘会有卷边（上皮内卷）现象。腐肉和或焦痂可能存在。深度按解剖位置而异；皮下脂肪较多的部位可能会呈现较深的创面，在没有皮下脂肪组织的地方是表浅的，包括鼻梁、耳朵、枕部和踝部。潜行和窦道也可能存在。但不暴露筋膜，肌肉，肌腱，韧带，软骨和骨头。如果腐肉或坏死组织掩盖了组织缺损的程度，即出现不明确分期的压力性损伤。14 压力性损伤分期压力性损伤分期-3-3期期l全皮层皮肤缺失全皮层皮肤缺失关键特点：关键特点：全皮层破损全皮层破损可见皮下脂肪、肉芽组织可见皮下脂肪、肉芽组织可能存在腐肉，但腐肉不掩盖组织缺
10、失深度可能存在腐肉，但腐肉不掩盖组织缺失深度无肌肉、肌腱、骨骼外露无肌肉、肌腱、骨骼外露可有窦道、潜行可有窦道、潜行15 12/5/2022指南更新内容 4 4 期压力性损伤：期压力性损伤：全层皮肤和组织的损失全层皮肤和组织的损失，溃疡面暴露筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨或骨溃疡。伤口床可见腐肉或焦痂。上皮内卷，潜行，窦道经常可见。深度按解剖位置而异。如果腐肉或坏死组织掩盖了组织缺损的程度，即出现不明确分期的压力性损伤。16 压力性损伤分期压力性损伤分期-4-4期期l全皮层皮肤和组织缺失：可见或可直接触及到筋膜、肌肉、肌全皮层皮肤和组织缺失：可见或可直接触及到筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨或骨头腱
11、、韧带、软骨或骨头关键特点：关键特点：全皮层破损全皮层破损筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨或骨头外露筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨或骨头外露可有腐肉，腐肉不掩盖组织缺失深度可有腐肉，腐肉不掩盖组织缺失深度可有窦道、潜行可有窦道、潜行17 12/5/2022指南更新内容 压力性损伤分期压力性损伤分期-不可分期不可分期 掩盖了全层组织和组织缺损全层皮肤和组织的缺损因腐肉或焦痂掩盖了组织损伤的程度。一旦腐肉和坏死组织去除后，将会呈现 3 期或 4 期压力性损伤。在缺血性肢体或脚后跟存在稳定焦痂（即干、附着的（贴壁）、完整，无红斑或波动感）时不应将焦痂去除。18 压力性损伤分期压力性损伤分期-不可分期不可分
12、期l全层皮肤和组织缺失，由于被腐肉和全层皮肤和组织缺失，由于被腐肉和/焦痂掩盖，不能确认组焦痂掩盖，不能确认组织缺失的程度织缺失的程度关键特点：关键特点：腐肉或焦痂掩盖创面无法判断实际深度腐肉或焦痂掩盖创面无法判断实际深度清除腐肉或焦痂后，可判断处于清除腐肉或焦痂后，可判断处于3 3期还是期还是4 4期期19 12/5/2022指南更新内容 深部组织压力性损伤：深部组织压力性损伤：持久性非苍白性发红、褐红色或紫色变色完整或非完整的皮肤局部出现局部持久性非苍白性发红、褐红色或紫色变色或表皮分离后出现暗红色伤口床或充血性水泡。在发生颜色改变前往往会有疼痛和温度变化。在深肤色人群中变色可能会有不同。
13、在骨隆突处强烈的压力和或持续的压力和剪切力会致使该损伤的出现。伤口可能会迅速发展，来呈现真正的组织损伤或可能经过处理没有出现组织损伤。如果出现坏死组织、皮下组织、肉芽组织、筋膜、肌肉或其他潜在结构，这表明全层组织损伤（不明确分期，3期或4期压力性损伤）。不能使用深部组织损伤 来描述血管、创伤、神经病学、或皮肤病学的条件。20 指南更新内容 医疗设备相关压力性损伤：医疗设备相关压力性损伤：这描述了病因。使用该分期系统进行分期。医疗设备、装置设计和用于诊断或治疗的目的。由此产生的压力损伤一般符合模式或设备的形状。应该使用该分期系统进行分期。21 医疗器械相关压力性损伤：医疗器械相关压力性损伤：是指
14、由于使用用于诊断或治疗的医疗是指由于使用用于诊断或治疗的医疗器械而导致的压力性损伤，损伤部位形状通常与医疗器械形状一致器械而导致的压力性损伤，损伤部位形状通常与医疗器械形状一致。这一类损伤可以根据上述分期系统进行分期。这一类损伤可以根据上述分期系统进行分期 粘膜压力性损伤：粘膜压力性损伤：由于使用医疗器械导致相应部位粘膜出现的压由于使用医疗器械导致相应部位粘膜出现的压力性损伤。由于这些损伤组织的解剖特点，这一类损伤无法进行分力性损伤。由于这些损伤组织的解剖特点，这一类损伤无法进行分期期压力性损伤分期压力性损伤分期22 12/5/202223 12/5/20222014版国际压疮指南的意义 1.
15、1.从新指南的编撰角度看：从新指南的编撰角度看：-本指南由全球三大顶级权威机构EPUAP（欧洲压疮专业委员会）NPUAP（美国压疮专业委员会），Pan-Pacific PIA（泛太平洋地区压疮专业委员会）联合统一编写和发布，日本压疮协会参与协助编写。这意味着原2009版欧美压疮指南和2012版泛太平洋压疮指南的所有分歧得到了统一并达到了新的高度和学术先进性，成为欧、美、澳、欧、美、澳、亚（部分）大洲共同承认的唯一指南。亚（部分）大洲共同承认的唯一指南。同时老版的这两份指南都不再被推荐指导临床。-全书共有575项推荐，其中A类6项（极高等级），B类71项（高等级），c类498项（一般等级）。其中
16、A类及类及B类等级推荐一共仅类等级推荐一共仅77项，属于项，属于高等级以上证据。高等级以上证据。24 2014版国际压疮指南的意义 2.从新指南的内容角度看：从新指南的内容角度看：-根据近年的全球新研究成果，收纳了压疮盛行率与发生率、压疮盛行率与发生率、预防性皮肤护理、预防性使用敷料、微环境管理、处理生物预防性皮肤护理、预防性使用敷料、微环境管理、处理生物膜、预防和治疗足跟部压疮、医疗器械相关压疮膜、预防和治疗足跟部压疮、医疗器械相关压疮7个方面的新内容，其中6项内容与压疮预防项内容与压疮预防相关。可以看出，近年的全球热点大都集中在压疮预防方面，进一步印证了“预防是最好的治疗”的全球共识，并预
17、示着未来5年的全球研究方向将进一步朝向压疮预防领域。25 2014版国际压疮指南的意义 2.从新指南的内容角度看：从新指南的内容角度看：-除了前半部做出的医疗机构内所有科系都普遍适用及需执行的推荐项目外，本指南还就特殊高危人群做出了各自分别的附加建议单独成章。这些人群是，肥胖症、危重症、老年人、小儿、手术室病人、脊髓损伤患者、姑息治疗患者。可以看出ICU、OR、肿瘤、肿瘤、儿科、骨科儿科、骨科等将是未来被更加重点关注的科室。-新指南新增了“指南的临床应用及教育指导”章节，更有助于新指南的推广、培训和使用。26 证据强度证据强度 （SOESOE）和推荐意见强度）和推荐意见强度 （SORSOR）证
18、据强度证据强度 （SOE）A推荐意见得到了来自正确设计并执行的人类压疮（或有压疮风险者）对照试验的直接科学证据的支持，给出了一致支持推荐意见的统计 学结果（需级别1的研究）。B推荐意见得到了来自正确设计并执行的人类压疮（或有压疮风险者）的临床序列研究的直接科学证据的支持，给出了一致支持推荐意见 的统计学结果（需级别2，3，4，5的研究）。C推荐意见得到了间接证据（如健康人群研究，其他慢性疾病患者的 研究，动物模型）和/或专家意见的支持。推荐意见强度推荐意见强度 （SOR）强正向推荐：明确要做强正向推荐：明确要做 弱正向推荐：很可能要做弱正向推荐：很可能要做 非特定性推荐非特定性推荐 弱负向推荐
19、：很可能不做弱负向推荐：很可能不做 强负向推荐：明确不要做强负向推荐：明确不要做27 压疮的预防 结构化风险评估的总体推荐意见结构化风险评估的总体推荐意见1.1.尽快进行结构化风险评估（不超过入院后尽快进行结构化风险评估（不超过入院后8 8小时），以鉴别有压疮风险患小时），以鉴别有压疮风险患者。（者。（SOE=CSOE=C；SOR=SOR=）。）。2.2.根据患者的敏感度需要尽可能多次地进行风险评估。（根据患者的敏感度需要尽可能多次地进行风险评估。（SOE=CSOE=C；SOR=SOR=）3.3.若患者情况有显著变化，则进行再次评估。（若患者情况有显著变化，则进行再次评估。（SOE=CSOE=
20、C；SOR=SOR=）由于压疮的形成对患者个人和卫生服务资源都造成了负担和影响，所以可以接受的做法应该是对患者个人进行风险评估，目的是找出存在潜在风险的患者，从而制定并执行个体化预防措施。28 压疮的预防 结构化风险评估的总体推荐意见结构化风险评估的总体推荐意见4.4.每次风险评估时，都要进行全面的皮肤检查，以评价完好的皮肤是否有每次风险评估时，都要进行全面的皮肤检查，以评价完好的皮肤是否有任何变化。（任何变化。（SOE=CSOE=C；SOR=SOR=）5.5.记录下所有的风险评估工作。（记录下所有的风险评估工作。（SOE=CSOE=C；SOR=SOR=）6.6.经确认有发生压疮风险的患者，应
21、对其制定并执行以风险为基准的预防经确认有发生压疮风险的患者，应对其制定并执行以风险为基准的预防计划。（证据级别计划。（证据级别=C=C；SOR=SOR=）。）。29 压疮的预防 风险评估工具风险评估工具1.1.当使用风险评估工具时，认识到有其他的风险因素，并使当使用风险评估工具时，认识到有其他的风险因素，并使用临床判断（用临床判断（SOE=CSOE=C；SOR=SOR=）警告：评估患者的压疮风险时，不可仅依赖风险评估工具的结果。2.2.使用风险评估工具时，选择的工具应该适用于该人群，是有效而使用风险评估工具时，选择的工具应该适用于该人群，是有效而可靠的。（可靠的。（SOE=CSOE=C；SOR
22、=SOR=）。）。30 压疮的预防 进行皮肤及组织评估进行皮肤及组织评估1.1.对于存在压疮风险的患者，进行全面的皮肤评估：对于存在压疮风险的患者，进行全面的皮肤评估：入院后入院后8 8小时内尽快评估（或在社区诊所首诊时评估）作为每次风险评估小时内尽快评估（或在社区诊所首诊时评估）作为每次风险评估的组成部分，根据临床条件和患者风险程度，持续进行评估患者出院的组成部分，根据临床条件和患者风险程度，持续进行评估患者出院前评估（前评估（SOE=CSOE=C；SOR=SOR=）2.2.经确认有压疮风险的患者，检查其皮肤有无红斑。（经确认有压疮风险的患者，检查其皮肤有无红斑。（SOE=CSOE=C；SO
23、R=SOR=）3.3.每次皮肤评估时要纳入如下要素：每次皮肤评估时要纳入如下要素：皮温皮温 水肿水肿 受检组织相对于周围组织的组织一致性的改变（受检组织相对于周围组织的组织一致性的改变（SOE=BSOE=B；SOR=SOR=）4.4.对医疗器械之下和周围的皮肤进行检查至少每天二次，查看周围组织有无对医疗器械之下和周围的皮肤进行检查至少每天二次，查看周围组织有无压力相关的损伤压力相关的损伤31 压疮的预防 预防性皮肤护理预防性皮肤护理1.1.摆放患者体位时，尽量避免使红斑区域受压。（摆放患者体位时，尽量避免使红斑区域受压。（SOE=CSOE=C；SOR=SOR=）。）。2.2.保持皮肤清洁干燥。
24、（保持皮肤清洁干燥。（SOE=CSOE=C；SOR=SOR=）。）。3.3.不可按摩或用力擦洗有压疮风险的皮肤。（不可按摩或用力擦洗有压疮风险的皮肤。（SOE=CSOE=C；SOR=SOR=）。）。4.4.制定并执行个体化大小便管理计划。（制定并执行个体化大小便管理计划。（SOE=CSOE=C；SOR=SOR=）。）。5.5.使用护肤品，防止皮肤接触到较大的湿度，从而降低压疮损伤使用护肤品，防止皮肤接触到较大的湿度，从而降低压疮损伤风险。（风险。（SOE=CSOE=C；SOR=SOR=）。）。6.6.考虑使用某种皮肤潮湿剂保持干燥皮肤湿润，以降低皮损风险。考虑使用某种皮肤潮湿剂保持干燥皮肤湿润
25、，以降低皮损风险。（SOE=CSOE=C；SOR=SOR=）。）。32 压疮的预防 新兴的压疮预防疗法新兴的压疮预防疗法微环境控制微环境控制1.1.选择支撑面时，考虑是否有附加特征的需求，如控制温湿度的选择支撑面时，考虑是否有附加特征的需求，如控制温湿度的能力。（能力。（SOE=CSOE=C；SOR=SOR=）。）。2.2.不要将热装置（如热水瓶，热垫，电褥子）直接放在皮肤表面不要将热装置（如热水瓶，热垫，电褥子）直接放在皮肤表面上或压疮上。（上或压疮上。（SOE=CSOE=C；SOR=SOR=）。）。33 压疮的预防 新兴的压疮预防疗法新兴的压疮预防疗法 预防性敷料预防性敷料1.1.考虑在经
26、常受到摩擦力与剪切力影响的骨隆突处使用聚氨酯泡沫敷料预考虑在经常受到摩擦力与剪切力影响的骨隆突处使用聚氨酯泡沫敷料预防压疮。（防压疮。（SOE=BSOE=B；SOR=SOR=）2.2.选择预防性敷料时要考虑：选择预防性敷料时要考虑：敷料控制微环境的能力；敷料控制微环境的能力；贴敷及去除的容易程度；贴敷及去除的容易程度；可定期打开评估检查皮肤的特性；可定期打开评估检查皮肤的特性；敷料形态符合贴敷的解剖部位；敷料形态符合贴敷的解剖部位；合适的敷料尺寸。（合适的敷料尺寸。（SOE=CSOE=C；SOR=SOR=）34 压疮的预防 新兴的压疮预防疗法新兴的压疮预防疗法 预防性敷料预防性敷料3.3.使用
27、预防性敷料时，继续使用其他所有预防措施。（使用预防性敷料时，继续使用其他所有预防措施。（SOE=CSOE=C；SORSOR）4.4.每次更换敷料时或至少每天一次，评估皮肤有无压疮形成迹象，并证实每次更换敷料时或至少每天一次，评估皮肤有无压疮形成迹象，并证实目前的预防性敷料应用策略是合适的。（目前的预防性敷料应用策略是合适的。（SOE=CSOE=C；SOR=SOR=）。）。5.5.若预防性敷料破损，错位，松动或过湿，则予以更换。（若预防性敷料破损，错位，松动或过湿，则予以更换。（SOE=CSOE=C；SOR=SOR=）使用预防性敷料时，仍需要对皮肤进行定期的全面评估，因此敷料的设使用预防性敷料时
28、，仍需要对皮肤进行定期的全面评估，因此敷料的设计要有利于定期皮肤评估。计要有利于定期皮肤评估。35 压疮预防和治疗措施 营养与压疮的预防和治疗营养与压疮的预防和治疗 营养筛查营养筛查1.1.对每个有压疮风险的患者或有压疮的患者进行营养状态的筛查：对每个有压疮风险的患者或有压疮的患者进行营养状态的筛查：收入医疗机构时；当临床状态发生重大改变时；和收入医疗机构时；当临床状态发生重大改变时；和/或当压疮未见或当压疮未见愈合时。（愈合时。（SOE=CSOE=C；SOR=SOR=）。）。2.2.使用有效而可靠的筛查工具，来判断营养风险。使用有效而可靠的筛查工具，来判断营养风险。SOE=CSOE=C；SO
29、R=SOR=）3.3.经筛查有营养风险者及存在压疮者，将其转诊给职业营养师或经筛查有营养风险者及存在压疮者，将其转诊给职业营养师或跨学科营养团队，进行全面营养评估。跨学科营养团队，进行全面营养评估。36 压疮预防和治疗措施 营养与压疮的预防和治疗营养与压疮的预防和治疗 营养评估营养评估1.1.评估每位患者的体重状态，以判断体重变化过程，并判断有无评估每位患者的体重状态，以判断体重变化过程，并判断有无显著体重降低（显著体重降低（3030天内天内5%5%，或，或180180天内天内10%10%）。（）。（SOE=CSOE=C；SOR=SOR=）2.2.评估患者独立进食的能力。（评估患者独立进食的能
30、力。（SOE=CSOE=C；SOR=SOR=）。）。3.3.评估总营养摄取是否充足（即：食物，液体，口服补充营养，评估总营养摄取是否充足（即：食物，液体，口服补充营养，肠内肠内/肠外营养）。（肠外营养）。（SOE=CSOE=C；SOR=SOR=）。）。37 压疮预防和治疗措施 营养与压疮的预防和治疗护理计划营养与压疮的预防和治疗护理计划1.1.对有压疮或存在压疮风险的患者制定个体化营养监护计划。对有压疮或存在压疮风险的患者制定个体化营养监护计划。（SOE=CSOE=C；SOR=SOR=）。）。2.2.对于表现出营养风险的患者及有压疮风险的患者，或已有压疮对于表现出营养风险的患者及有压疮风险的患
31、者，或已有压疮的患者，遵照执行营养及水化方面的相关循证指南。（的患者，遵照执行营养及水化方面的相关循证指南。（SOE=CSOE=C；SOR=SOR=）。38 压疮预防和治疗措施 体位变换及早期活动体位变换及早期活动1.1.除非有禁忌症，否则对所有有压疮风险或有压疮的患者进行体除非有禁忌症，否则对所有有压疮风险或有压疮的患者进行体位变换。（位变换。（SOE=ASOE=A；SOR=SOR=）。）。2.2.当决定是否将体位变换作为预防策略加以执行时，考虑到患者当决定是否将体位变换作为预防策略加以执行时，考虑到患者情况和正在使用中的压力再分散支撑面。（情况和正在使用中的压力再分散支撑面。（SOE=CS
32、OE=C；SOR=SOR=）体位变换频率体位变换技术体位变换频率体位变换技术在床上重新摆放患者体位在床上重新摆放患者体位39 压疮预防和治疗措施 对压疮患者的其他推荐意见对压疮患者的其他推荐意见1.1.不要使压疮直接受压。不要使压疮直接受压。（SOE=CSOE=C；SOR=SOR=）2.2.无论正在使用的支撑面如何，不断翻身、进行体位变换。根据支撑面的无论正在使用的支撑面如何，不断翻身、进行体位变换。根据支撑面的特征和患者的效果决定翻身频率。（特征和患者的效果决定翻身频率。（SOE=CSOE=C；SOR=SOR=）。）。3.3.患者每次翻身或体位变换时检查皮肤有无其他损伤。勿将有损伤的体患者每
33、次翻身或体位变换时检查皮肤有无其他损伤。勿将有损伤的体表位置或因前次受压仍然发红的体表位置成为着力点，特别是发红尚未指表位置或因前次受压仍然发红的体表位置成为着力点，特别是发红尚未指压变白的区域（即：压变白的区域（即：I I类类/期压疮）。（期压疮）。（SOE=CSOE=C；SOR=SOR=）40 压疮预防和治疗措施 体位装置体位装置1.1.勿使用圆形或环形器械。（勿使用圆形或环形器械。（SOE=CSOE=C；SOR=SOR=）2.2.不应使用下列不应使用下列“器械器械”来抬高足跟：来抬高足跟：合成羊皮垫；合成羊皮垫；纸板，圆形或环形器械；纸板，圆形或环形器械；静脉输液袋；静脉输液袋；充水手套
34、。（充水手套。（SOE=CSOE=C；SOR=SOR=）3.3.天然羊皮垫可能有助于预防压疮。天然羊皮垫可能有助于预防压疮。（SOE=BSOE=B；SOR=SOR=）41 压疮预防和治疗措施 通过体位变换来预防足跟部压疮通过体位变换来预防足跟部压疮1.1.（SOE=CSOE=C；SOR=SOR=）1.1.1.1.使用足跟托起装置来抬高足跟，完全解除足跟部压力，操作中要沿小使用足跟托起装置来抬高足跟，完全解除足跟部压力，操作中要沿小腿分散整个腿部的重量，不可将压力作用在跟腱上。（腿分散整个腿部的重量，不可将压力作用在跟腱上。（SOE=BSOE=B；SOR=SOR=）2.2.膝关节应呈轻度（膝关节
35、应呈轻度（5 5至至1010）屈曲。（）屈曲。（SOE=CSOE=C；SOR=SOR=）3.3.避免压力避免压力过大，特别是在跟腱下面的部位。（过大，特别是在跟腱下面的部位。（SOE=CSOE=C；SOR=SOR=）3.1.3.1.使用使用泡沫垫沿小腿全长将足跟抬起。（泡沫垫沿小腿全长将足跟抬起。（SOE=BSOE=B；SOR=SOR=）4.4.根据厂商的说根据厂商的说明书使用托起装置。（明书使用托起装置。（SOE=CSOE=C；SOR=SOR=）5.5.定期去除足跟托起装置，定期去除足跟托起装置，来评估皮肤的完整性。（来评估皮肤的完整性。（SOE=CSOE=C；SOR=SOR=）42 压疮预
36、防和治疗措施 用于压疮预防的床垫和床面支撑面用于压疮预防的床垫和床面支撑面1.1.对于所有经评估存在压疮形成风险的患者，均使用高规格记忆性泡沫对于所有经评估存在压疮形成风险的患者，均使用高规格记忆性泡沫床垫而不是非高规格记忆性泡沫床垫。（床垫而不是非高规格记忆性泡沫床垫。（SOE=ASOE=A；SOR=SOR=）1.1.1.1.对压疮预防机构使用的用来预防压疮的对压疮预防机构使用的用来预防压疮的泡沫床垫泡沫床垫的性质加以审核，的性质加以审核，以确保这些床垫是高规格的。（以确保这些床垫是高规格的。（SOE=CSOE=C；SOR=SOR=）1.2.1.2.对于有压疮形成风险的患者，考虑使用其他记忆
37、性支撑面。（对于有压疮形成风险的患者，考虑使用其他记忆性支撑面。（SOE=CSOE=C；SOR=SOR=）2.2.对于压疮形成风险更高的患者，若频繁人工体位变换无法实现，则使对于压疮形成风险更高的患者，若频繁人工体位变换无法实现，则使用有效的支撑面（罩或床垫）。（用有效的支撑面（罩或床垫）。（SOE=BSOE=B；SOR=SOR=）。）。2.1.2.1.勿使用小气室勿使用小气室交替压力气垫或床罩。（交替压力气垫或床罩。（SOE=BSOE=B；SOR=SOR=）带有小气室（直径带有小气室（直径10cm10cm）的交替压力气垫不足以冲入足够大的压力，因气）的交替压力气垫不足以冲入足够大的压力，因气
38、室漏气所以无法确保压力能够被解除。室漏气所以无法确保压力能够被解除。43 压疮预防和治疗措施 预防医疗器械相关压疮的推荐意见预防医疗器械相关压疮的推荐意见1.1.只要临床治疗允许，就去掉可能引起压疮的医疗器械。（只要临床治疗允许，就去掉可能引起压疮的医疗器械。（SOE=CSOE=C；SOR=SOR=）2.2.保持医疗器械下面的皮肤清洁干燥。（保持医疗器械下面的皮肤清洁干燥。（SOE=CSOE=C；SOR=SOR=）医疗器械下面的水分所造成的环境会使皮肤完整性发生改变，包括出现刺医疗器械下面的水分所造成的环境会使皮肤完整性发生改变，包括出现刺激性皮炎和溃疡。激性皮炎和溃疡。3.3.为患者调整体位
39、，和为患者调整体位，和/或重新放置医疗器械，使压力再分布，并减小剪或重新放置医疗器械，使压力再分布，并减小剪切力。（切力。（SOE=CSOE=C；SOR=SOR=）44 压疮预防和治疗措施 预防医疗器械相关压疮的推荐意见预防医疗器械相关压疮的推荐意见4.4.考虑使用预防性敷料来预防医疗器械相关性压疮。考虑使用预防性敷料来预防医疗器械相关性压疮。SOE=BSOE=B；SOR=SOR=）4.1.4.1.选择预防性敷料时应考虑到：选择预防性敷料时应考虑到：敷料能够控制水分和微环境的能力，特别是敷料与可能接触到体液敷料能够控制水分和微环境的能力，特别是敷料与可能接触到体液/引流液的医疗器械引流液的医疗
40、器械一同使用时；一同使用时；贴敷及去除的容易程度；贴敷及去除的容易程度；定期打开对皮肤状态进行评估检查的能力定期打开对皮肤状态进行评估检查的能力位于紧密适配型器械下敷料的厚度；位于紧密适配型器械下敷料的厚度；符合的医疗器械所在解剖部位的需求；医疗器械的类型符合的医疗器械所在解剖部位的需求；医疗器械的类型/目的。（目的。（SOE=CSOE=C；SOR=SOR=）重要一点是要选择适合于患者和临床用途的敷料重要一点是要选择适合于患者和临床用途的敷料。45 压疮的治疗 压疮的评估：压疮的评估：部位分类部位分类/分期大小分期大小组织类型组织类型颜色颜色伤口周围情况创缘窦道潜行腔洞伤口周围情况创缘窦道潜行
41、腔洞渗出渗出气味（气味（SOE=CSOE=C；SOR=SOR=46 压疮的治疗 愈合监测方法愈合监测方法1.1.使用有效而可靠的压疮评估量表来评估愈合过程。（使用有效而可靠的压疮评估量表来评估愈合过程。（SOE=BSOE=B；SOR=SOR=）2.2.利用临床判断来评估愈合迹象，如渗出量减少，伤口面积缩小，创面利用临床判断来评估愈合迹象，如渗出量减少，伤口面积缩小，创面组织好转。（组织好转。（SOE=CSOE=C；SOR=SOR=）3.3.考虑使用初始的和随后的一系列相片来监测压疮随时间推移的愈合过程。考虑使用初始的和随后的一系列相片来监测压疮随时间推移的愈合过程。（SOE=CSOE=C；SO
42、R=SOR=）47 压疮的治疗 伤口护理：清洗伤口护理：清洗1.1.每次更换敷料时需进行清洗处理。（每次更换敷料时需进行清洗处理。（SOE=CSOE=C；SOR=SOR=）1.1.1.1.大多数压疮要用大多数压疮要用饮用水饮用水（即可供人饮用的水）或（即可供人饮用的水）或生理盐水生理盐水冲洗。（冲洗。（SOE=CSOE=C；SOR=SOR=）1.2.1.2.若患者本人、伤口或伤口愈合遭受不利影响，考虑使用消毒技术处若患者本人、伤口或伤口愈合遭受不利影响，考虑使用消毒技术处理。（理。（SOE=CSOE=C；SOR=SOR=）1.3.1.3.使用带有表面活性剂和使用带有表面活性剂和/或抗菌剂的清洗
43、溶液来清洗带有残留物、确诊或抗菌剂的清洗溶液来清洗带有残留物、确诊感染、疑似感染或疑似高危细菌定植的压疮。（感染、疑似感染或疑似高危细菌定植的压疮。（SOE=CSOE=C；SOR=SOR=）1.4.1.4.审慎清洗带有窦道审慎清洗带有窦道/潜行潜行/腔洞的压疮。（腔洞的压疮。（SOE=CSOE=C；SOR=SOR=）2.2.使用足够压力的洗液清洗创伤，避免损伤组织，避免将细菌冲入伤口使用足够压力的洗液清洗创伤，避免损伤组织，避免将细菌冲入伤口内。（内。（SOE=CSOE=C；SOR=SOR=）2.1.2.1.将用过的冲洗溶液装罐或予以正确弃置，避免交叉污染。（将用过的冲洗溶液装罐或予以正确弃置
44、，避免交叉污染。（SOE=CSOE=C；SOR=SOR=）3.3.清洗周围皮肤。（清洗周围皮肤。（SOE=BSOE=B；SOR=SOR=）48 压疮的治疗 伤口护理：清创伤口护理：清创1.1.将压疮创面或创缘的失活组织清除，前提是这种操作适合于患者病情将压疮创面或创缘的失活组织清除，前提是这种操作适合于患者病情，且与总体护理目标相符。（，且与总体护理目标相符。（SOE=CSOE=C；SOR=SOR=）注意注意:仅在伤口灌注充分的前提下，方可进行清创（参见推荐意见仅在伤口灌注充分的前提下，方可进行清创（参见推荐意见9 9）。）。2.2.若疑似或证实存在生物膜，则进行清创。（若疑似或证实存在生物膜
45、，则进行清创。（SOE=CSOE=C；SOR=SOR=）3.3.选选择最适合于患者、伤口和临床情况的清创方法。（择最适合于患者、伤口和临床情况的清创方法。（SOE=CSOE=C；SOR=SOR=）4.4.若无引流或去除失活组织的紧急临床需要，使用机械、自溶、酶促和若无引流或去除失活组织的紧急临床需要，使用机械、自溶、酶促和/或生物方法清创，（或生物方法清创，（SOE=CSOE=C；SOR=SOR=）5.5.若有广泛坏死，不断进展的蜂窝组织炎，捻发音，波动感，和若有广泛坏死，不断进展的蜂窝组织炎，捻发音，波动感，和/或继发于或继发于压疮相关感染的败血症，则推荐进行外科压疮相关感染的败血症，则推荐
46、进行外科/锐性清创。（锐性清创。（SOE=CSOE=C；SOR=SOR=）49 压疮的治疗 伤口护理：清创伤口护理：清创6.6.须由经过特殊培训、能胜任、有资质、持有卫生保健资格证书、符合当须由经过特殊培训、能胜任、有资质、持有卫生保健资格证书、符合当地法律法规的卫生从业者进行保守锐性清创和外科地法律法规的卫生从业者进行保守锐性清创和外科/锐性清创。锐性清创。7.7.进行保守锐性清创和外科进行保守锐性清创和外科/锐性清创时，使用无菌器械。锐性清创时，使用无菌器械。8.8.存在下列情况时，审慎进行保守锐性清创：免疫缺陷，供血障碍，全存在下列情况时，审慎进行保守锐性清创：免疫缺陷，供血障碍，全身败
47、血症期间无全程抗生素治疗（身败血症期间无全程抗生素治疗（SOE=CSOE=C；SOR=SOR=）。）。9.9.将伴有潜行，腔洞将伴有潜行，腔洞/窦道形成，和窦道形成，和/或不容易用手术之外其他方法予以清或不容易用手术之外其他方法予以清除的广泛组织坏死的除的广泛组织坏死的IIIIII或或IVIV类类/期压疮患者转诊，根据患者情况和诊期压疮患者转诊，根据患者情况和诊疗目标进行外科评估。（疗目标进行外科评估。（SOE=CSOE=C；SOR=SOR=）50 压疮的治疗 伤口护理：清创伤口护理：清创10.10.控制清创相关疼痛。（控制清创相关疼痛。（SOE=CSOE=C；SOR=SOR=）11.11.下
48、肢压疮清创前，进行全面的血管评估，以判断动脉状态下肢压疮清创前，进行全面的血管评估，以判断动脉状态/供血是否供血是否足以供给清创伤口的愈合。（足以供给清创伤口的愈合。（SOE=CSOE=C；SOR=SOR=）12.12.请勿为缺血肢体上的牢固、坚硬、干燥焦痂的压疮清创。（请勿为缺血肢体上的牢固、坚硬、干燥焦痂的压疮清创。（SOE=CSOE=C；SOR=SOR=）13.13.维持清创处理，直至伤口再无失活组织，且有肉芽组织覆盖。（维持清创处理，直至伤口再无失活组织，且有肉芽组织覆盖。（SOE=CSOE=C；SOR=SOR=）51 压疮的治疗 感染及生物膜的评估与治疗感染及生物膜的评估与治疗压疮高
49、危者的评估压疮高危者的评估1.1.若存在下列情况，则高度疑似若存在下列情况，则高度疑似局部感染：局部感染：两周无愈合迹象；两周无愈合迹象；脆弱的肉芽组织；脆弱的肉芽组织；异味；异味；52 压疮的治疗 感染及生物膜的评估与治疗感染及生物膜的评估与治疗压疮高危者的评估压疮高危者的评估压疮处疼痛加重；压疮处疼痛加重；压疮周围组织温度升高；压疮周围组织温度升高；伤口引流量增多；伤口引流量增多；伤口引流物性状不佳（如，再发血性引流，脓性引流）；创面坏死组织增多；创面形成伤口引流物性状不佳（如，再发血性引流，脓性引流）；创面坏死组织增多；创面形成菌落包裹或桥接。菌落包裹或桥接。53 压疮的治疗 感染及生物
50、膜的评估与治疗感染及生物膜的评估与治疗压疮高危者的评估压疮高危者的评估2.2.如有如下迹象，则高度疑似有如有如下迹象，则高度疑似有感染可能：感染可能：有坏死组织或异物；有坏死组织或异物；压疮已存在很长时间；面积大或深度深；和压疮已存在很长时间；面积大或深度深；和/或或有可能反复被污染（如：接近肛门）。有可能反复被污染（如：接近肛门）。54 压疮的治疗 感染及生物膜的评估与治疗感染及生物膜的评估与治疗压疮高危者的评估压疮高危者的评估3.3.有下列疾患者高度疑似有下列疾患者高度疑似局部伤口感染局部伤口感染糖尿病，糖尿病，营养不良，营养不良，缺氧或组织灌注不良，自体免疫疾病，缺氧或组织灌注不良，自体
