1、1雷度中国市场部雷度中国市场部 2008避免分析前误差2需要多少人，才能得到一个检测结果？3样本分析流程样本分析流程开化验单开化验单采集样本采集样本分析样本分析样本下医嘱下医嘱准备准备采样器采样器记住病记住病人信息人信息样本信息：样本信息：吸氧量，吸氧量，体温等体温等抽取标本抽取标本排出气泡排出气泡密封采样密封采样器器充分混充分混合采样合采样器器运送样本运送样本储存标本储存标本等待仪器等待仪器准备好准备好再次混合再次混合样本样本输入病人输入病人ID和其他和其他信息信息导入样本导入样本等待结果等待结果4肝素抗凝液肝素抗凝液 肝素钠抗凝液肝素钠抗凝液的配置的配置：生理盐水生理盐水50ml 和和12
2、500单位的肝素单位的肝素配制而成（北京配制而成（北京301医院）医院）用用2ml的注射器抽取约的注射器抽取约1ml的肝素的肝素钠抗凝液，在管壁内充分混合，然钠抗凝液，在管壁内充分混合，然后把抽取的抗凝液推出注射器。后把抽取的抗凝液推出注射器。作为血气专家，我作为血气专家，我们强烈建议您：使们强烈建议您：使用平衡化的固体肝用平衡化的固体肝素作为抗凝剂，以素作为抗凝剂，以避免检测结果的误避免检测结果的误差产生差产生！5肝素抗凝剂肝素抗凝剂 肝素是血气分析的最佳抗凝剂，少量即可达到抗凝而不影肝素是血气分析的最佳抗凝剂，少量即可达到抗凝而不影响动脉血中气体成份及酸碱度。响动脉血中气体成份及酸碱度。使
3、用液体肝素，要最大限度地减小标本的稀释。把吸入针使用液体肝素，要最大限度地减小标本的稀释。把吸入针筒的抗凝剂尽量排出，肝素的浓度必须足够低，标本的最筒的抗凝剂尽量排出，肝素的浓度必须足够低，标本的最终浓度要在终浓度要在5050100100IUIU/ml/ml之间。通过实验肝素愈多，使标之间。通过实验肝素愈多，使标本中本中PHPH值偏低，值偏低，POPO2 2偏高，而偏高，而PCOPCO2 2偏低，实验证明对偏低，实验证明对PCOPCO2 2影影响最大。响最大。对电解质造成检测误差明显：阳离子偏低对电解质造成检测误差明显：阳离子偏低6血气分析薄弱环节-分析前阶段分析前阶段是一个主要的，且其误分析
4、前阶段是一个主要的，且其误差性在整个分析过程中经常被忽视差性在整个分析过程中经常被忽视由于气体的不稳定性和新陈代谢，由于气体的不稳定性和新陈代谢，血气参数特别容易受分析前阶段误血气参数特别容易受分析前阶段误差的影响差的影响7正确处理样本的重要性NCCLS:National Committee for Clinical Laboratory Standards 美国临床实验室标准委员会 NCCLS“血样的采集、处理和运送，是临床实验室分析准确血样的采集、处理和运送，是临床实验室分析准确性，并且最终是正确处理患者的关键因素。性，并且最终是正确处理患者的关键因素。NCCLS Document H11
5、-A;Percutaneous Collection of Arterial Blood for Laboratory Analysis;Approved Standard8在送往实验室的样本中，动脉血样标本是最敏感的样本之一在送往实验室的样本中，动脉血样标本是最敏感的样本之一（注：样本的气体不稳定，电解质和代谢物继续新陈代谢）（注：样本的气体不稳定，电解质和代谢物继续新陈代谢）为什么血气标本这么重要？为什么血气标本这么重要？血气和血气和pHpH分析结果对病人的治疗产生的直接影响，远分析结果对病人的治疗产生的直接影响，远比实验室其他的检测结果明显。比实验室其他的检测结果明显。血气和血气和pHp
6、H分析中，一个不正确的结果比没有结果还糟糕！分析中，一个不正确的结果比没有结果还糟糕！NCCLS Document H11-A;Percutaneous Collection of Arterial Blood for Laboratory Analysis;Approved Standard9分析前误差影响病人的诊断和治影响病人的诊断和治疗疗 可能会影响最终可能会影响最终测量的结果测量的结果 误差发生在样本误差发生在样本分析前分析前10分析前阶段的四个步骤11潜在的分析前误差抗凝剂种类或剂量错误抗凝剂种类或剂量错误 -使用液体肝素导致稀释使用液体肝素导致稀释 -电解质结合电解质结合患者呼吸状
7、况不稳定患者呼吸状况不稳定采样前动脉留置管冲洗液未充分排尽采样前动脉留置管冲洗液未充分排尽穿刺时动静脉血混合穿刺时动静脉血混合样本中有气泡样本中有气泡储存不当储存不当血细胞溶血血细胞溶血分析前样本混合不充分分析前样本混合不充分注射器顶端凝集的血未排出注射器顶端凝集的血未排出12稀释如血样中使用液体肝素作为抗凝剂，样本会发生稀释如血样中使用液体肝素作为抗凝剂，样本会发生稀释这可能对测量值产生重大影响这可能对测量值产生重大影响13稀释当液体肝素和血液标本混合时，它只和血浆混合，稀释血浆，而不是血细胞后果：-血浆成份测试偏差-氧合参数以分数的形式表现，不会受到影响14稀释 全血中的参数全血中的参数，
8、如 CO2 将受到以下影响:0.05 mL的液体肝素和 1.0 mL 的血液标本(Hct 45%)混合样本量从 1.0 增至 1.05 mL,稀释了 5%15稀释-血浆中的电解质离子选择型电极只检测血浆中离子选择型电极只检测血浆中的电解质的电解质0.05 mL0.05 mL液体肝素和液体肝素和0.55 mL0.55 mL的血浆混合的血浆混合血浆的容量从血浆的容量从0.55 mL0.55 mL稀释到稀释到0.60 mL,0.60 mL,稀释了稀释了 10%10%16稀释对参数造成的影响不同稀释对参数造成的影响不同血浆电解质的数值随着血浆的稀释程度线性降低血浆电解质的数值随着血浆的稀释程度线性降低
9、p pCOCO2,2,c cGlucose Glucose 和和 c ctHbtHb会随着整体样本的稀释程度线性降低会随着整体样本的稀释程度线性降低pH pH 和和p pO O2 2 相对不受稀释的影响相对不受稀释的影响COCO2 2和和 碳酸氢根的比值相对不受稀释影响（两个参数都会随整碳酸氢根的比值相对不受稀释影响（两个参数都会随整体样本的稀释程度线性降低）体样本的稀释程度线性降低）p pO O2 2只有只有2%2%的的O O2 2物理溶解于血浆物理溶解于血浆以分数或以分数或%形式的氧合参数不受影响形式的氧合参数不受影响1)Brner U,Mller H,Hge R,Hempelmann G
10、.The influence of anticoagulant on acid-base status and blood-gasanalysis.Acta Anaesthiol Scand 1984;28:277-79.2)Hutchison AS,Ralston SH,Dryburgh FJ,Small M,Fogelmann I.Too much heparin:possible source of error in blood gas analysis.Br Med J 1983;287:1131-32.17肝素结合电解质肝素结合电解质肝素一般结合血液中所有的肝素一般结合血液中所有的正
11、离子，例如正离子，例如CaCa2+2+,K,K+和和NaNa+离子选择性电极无法检测出离子选择性电极无法检测出与肝素结合的电解质与肝素结合的电解质最终结果是错误的低值最终结果是错误的低值结合造成的偏差最明显的是结合造成的偏差最明显的是钙离子：因为有两个阳离子钙离子：因为有两个阳离子 cCa2+18例子：结合Ca2+样本中的cCa2+真实数值是：1.15 mmol/L当使用未经过平衡化处理的50 I.U.固体肝素作为抗凝剂时，测量数值是1.08 mmol/L 虽然说，数值只下降了0.07 mmol/L，但是比参考范围降低了50%cCa2+(1.15-1.29 mmol/L)真实数值真实数值 1.
12、15 mmol/L测量数值测量数值 1.08 mmol/L19电解质平衡化固体肝素电解质平衡化肝素可显著减电解质平衡化肝素可显著减少结合作用，减少检测结果少结合作用，减少检测结果的不精确性的不精确性生产过程中，添加电解质到生产过程中，添加电解质到肝素里面，因此肝素所含电肝素里面，因此肝素所含电解质成份和正常血浆中的电解质成份和正常血浆中的电解质成份相同解质成份相同正常血浆中的数值无测量偏正常血浆中的数值无测量偏差差-高或低的样本浓度会有微高或低的样本浓度会有微小影响小影响20电解质平衡化固体肝素电解质平衡化固体肝素，像雷度采样针中使用的，电解质平衡化固体肝素，像雷度采样针中使用的，显著降低普通
13、肝素的结合和稀释作用，减少分析前显著降低普通肝素的结合和稀释作用，减少分析前误差，保证结果的精准性误差，保证结果的精准性21要获悉病人呼吸的真实情况，病人最好处于稳定的通气要获悉病人呼吸的真实情况，病人最好处于稳定的通气状态状态至少休息至少休息5 5分钟分钟通气设置保持通气设置保持3030分钟不变分钟不变穿刺所致的疼痛和焦虑可能会影穿刺所致的疼痛和焦虑可能会影 响呼吸的稳定，应予减少响呼吸的稳定，应予减少22采样前未完全排除动脉留置管中的冲洗液动脉留置导管中使用的冲洗液体必须完全排除，以避免血样的稀释动脉留置导管中使用的冲洗液体必须完全排除，以避免血样的稀释推荐排出量相当于留置导管死腔体积推荐
14、排出量相当于留置导管死腔体积3-6倍倍23动静脉血混合当进行动脉穿刺时，是否意外地和静脉血混合很重要当进行动脉穿刺时，是否意外地和静脉血混合很重要这可能发生于，例如，在定位到动脉之前穿到了静脉这可能发生于，例如，在定位到动脉之前穿到了静脉静脉动脉 24动静脉血混合即使只混合了少量的静脉血，结果仍可能发生显著的偏差即使只混合了少量的静脉血，结果仍可能发生显著的偏差尤其是对尤其是对pO2 和和sO2，但是其他参数也受影响但是其他参数也受影响pO2=40 mmHgpO2=100 mmHgsO2=76%sO2=98%静脉动脉 25动静脉血混合动脉的压力可以自动将动脉血液充盈到一个自充盈的动脉采样针里如
15、果血液没有被自动充盈到采样针里，则表示误刺入到了静脉这种情况下，需要重新采样静脉：压力很少大于 10 mmHg动脉：收缩压通常大于 100 mmHg26气泡抽取样本后，气泡应尽早排除抽取样本后，气泡应尽早排除-在和肝素混合之在和肝素混合之前前-在样本冷却之在样本冷却之前前27气泡的影响气泡体积气泡数量样本原始氧分压数值时间长度温度低剧烈的混合空气偏差提高对pO2的影响气泡体积28气泡的影响-实例样本样本A 和和 B连续采自同一个病人连续采自同一个病人没气泡的样本没气泡的样本A采集后立即分析采集后立即分析样本样本B（1ml)加了加了100 L气体，冷藏（气体，冷藏（0-4 C）了）了30分钟，混
16、合分钟，混合3分钟，然后分析分钟，然后分析Sample A pO2 71.0 mmHgSample BpO288.3 mmHg(气泡气泡pO2150 mmHg)29储存由于气体的不稳定性和血液新陈代谢，储存时间由于气体的不稳定性和血液新陈代谢，储存时间应尽量减少应尽量减少-室温下短于室温下短于10分钟分钟如样本需储存超过如样本需储存超过10分钟，应冷却分钟，应冷却(0-4 C)来来降低新陈代谢降低新陈代谢30pO2因为氧仍被消耗因为氧仍被消耗pCO2因为继续有因为继续有CO2生成生成pH起先由于起先由于pCO2的改变和糖酵解的改变和糖酵解cCa2+因为因为pH的改变会影响的改变会影响Ca2+和
17、蛋白质的结合和蛋白质的结合cGlu因为葡萄糖被代谢掉因为葡萄糖被代谢掉cLac由于糖酵解由于糖酵解新陈代谢将持续31代谢对pO2 和pCO2的影响代谢活跃的细胞如白细胞和血小板，继续将代谢活跃的细胞如白细胞和血小板，继续将O2 代谢成代谢成 CO2如原样本的如原样本的pO2高，高，将以加速度下降将以加速度下降白细胞水平高，如白血病，可能在短时间内导致白细胞水平高，如白血病，可能在短时间内导致pO2显著的显著的下降下降pO2pCO232减缓新陈代谢在低温下（在低温下（0-4 C)储存将降低储存将降低代谢至少代谢至少10 分分在冰水化合物或其他适合的冷却剂在冰水化合物或其他适合的冷却剂中冷却样本，
18、不要直接放在冰中中冷却样本，不要直接放在冰中pO2时间0-4 C25 C8)NCCLS Document C27-A;Blood Gas Pre-Analytical Considerations:Specimen Collection,Calibrations and Controls;Approved Guideline330 C 零度以下冷却在零度以下（如，直接在冰中）冷却，可能导致血在零度以下（如，直接在冰中）冷却，可能导致血细胞溶血细胞溶血这可能会影响数个参数，特别是这可能会影响数个参数，特别是K+此外，由于与采样器的接触不均匀，冰块无法完全此外，由于与采样器的接触不均匀，冰块无法完
19、全均匀地冷却样本均匀地冷却样本34钠钠/钾泵不能维持血细胞内外钾泵不能维持血细胞内外K+的大浓度差的大浓度差这导致细胞内这导致细胞内K+持续外漏至血浆，引起血浆值持续外漏至血浆，引起血浆值cK+增高增高第一个小时增加第一个小时增加0.1 mmol/L，以后每小时，以后每小时0.4 mmol/L 在0-4 C 之间，持续K+外漏9)Christiansen TF.Measurement of potassium in whole blood(AS92).Copenhagen:Radiometer A/S,Denmark,1983K+K+K+K+K+K+K+K+150 mmol/LK+5 mmol
20、/L35溶血v在取血样过程中，脆性的血细胞容易发生溶血在取血样过程中，脆性的血细胞容易发生溶血v溶血发生可能由于溶血发生可能由于-高充盈压时流经口狭窄（如吸入样本太猛，分析仪吸入样本太猛）高充盈压时流经口狭窄（如吸入样本太猛，分析仪吸入样本太猛）-毛细管采样时摩擦或挤压皮肤太猛毛细管采样时摩擦或挤压皮肤太猛-样本混合过猛烈样本混合过猛烈-在零度以下冷却样本在零度以下冷却样本36溶血由于血细胞内外极大的由于血细胞内外极大的K+浓度差，溶血可能导致血浆浓度差，溶血可能导致血浆K+值明显增高值明显增高广泛溶血也可能导致广泛溶血也可能导致cCa2+显著降低显著降低5 mmol/LK+K+K+K+K+K
21、+K+K+150 mmol/LK+Ca2+Ca2+Ca2+Ca2+Ca2+Ca2+Ca2+Ca2+1.2 mmol/L1 mol/LCa2+5 mmol/L37溶血-实例样本样本A 和和 B连续采自同一个病人连续采自同一个病人样本样本A采集后立即分析采集后立即分析样本样本B储存在冰里储存在冰里25分钟，再混合分钟，再混合5分钟，然后分析分钟，然后分析Sample B cK+43.6 mmol/L cCa2+0.33 mmol/L 象上述的广泛溶血经常会觉察到象上述的广泛溶血经常会觉察到 而小范围溶血及其对结果的影响经常无法察觉而小范围溶血及其对结果的影响经常无法察觉Sample A cK+3.
22、3 mmol/L cCa2+1.08 mmol/L38上机前样本混合不充分一旦血样被放置，会立即分成血浆和血细胞一旦血样被放置，会立即分成血浆和血细胞不同病人的沉降差异很大，有些病人的样本沉淀得非常快不同病人的沉降差异很大，有些病人的样本沉淀得非常快39分析前样本混合不当完全沉淀的样本容易发现，但是部分沉淀的就较难完全沉淀的样本容易发现，但是部分沉淀的就较难了了样本在吸入前必须充分混合以确保进入分析仪的血样本在吸入前必须充分混合以确保进入分析仪的血样均匀并有代表性样均匀并有代表性40上机前注意事项41 再次混匀标本再次混匀标本 排出采样器顶端前两滴血排出采样器顶端前两滴血42牢记事项-动脉穿刺
23、采样前储存 上机前使用电解质平衡化固体肝素作为抗凝剂采样前尽可能稳定病人呼吸状况一段时间 穿刺时注意不要意外地将静脉血混合到动脉血采样后，立即排出气泡采样后，立即充分混合血样和肝素 如储存不可避免，在室温下不超过10分钟0-4度保存如预计样本的氧分压较高，立即分析样本上机前，充分混合排出注射器顶端的两滴血采样43一位65岁的老年男性入院，进行择期膝部手术。手术前，抽取了动脉血气分析：结果和生命体征如下：pH7.36BP122/84mmHgpCO246mmHgPulse80/minpO241mmHgRR15/minHCO3-24mmol/LsO2 74%BE0mmol/LMV6.8L什么原因，导
24、致这个病人低氧血症？什么原因，导致这个病人低氧血症？44客户为什么要抱怨？客户为什么要抱怨？电解质和临床不符合，和生化不一致，无法下诊断治疗以及收费：电解质和临床不符合，和生化不一致，无法下诊断治疗以及收费：首先询问相关性：如果都是偏低，请问肝素配置方法首先询问相关性：如果都是偏低，请问肝素配置方法在管腔里多少残留在管腔里多少残留抽血量抽血量 建议措施：建议措施：使用专业采血针使用专业采血针 加大采血量加大采血量 调整偏移截距调整偏移截距仪器之间的偏差仪器之间的偏差质控问题质控问题45 丹麦雷度赞助专业网站丹麦雷度赞助专业网站 www.bloodgas.org www.deep-丹麦雷度网站丹麦雷度网站 雷度中国网站雷度中国网站 丹麦雷度致力于培训和推广血气的应用丹麦雷度致力于培训和推广血气的应用:血气分析仪使用者的培训血气应用的再教育：在医院举行定期培训课程技术支持46
