1、肾癌的解剖学评分系统与预后1 近年来,肾癌的手术治疗取得了很大的进展。现代医学影像技术使早期肾癌的发现明显增多,引发了保留肾单位手术(包括开放性手术和腹腔镜手术)对传统的肾癌根治术的冲击。NSS2 与根治手术远期疗效相当Kheterpal E,et al.Urol Clin NorthAm.2012 May;39(2):199-2103 更好的肾功能Sun M,et al.Eur Urol 2012,62:696-703.4 非肿瘤相关性受益，更优的总生存率Roos et al.BMC Cancer 2014,14:3725 早期肾癌部分切与根治术的长期疗效比较(2012 AUA Poster
2、 65)PN 及 RN分别1,925 及 5,223例,1992-2007;中位随访时间58月(0-215)，2,651出现死亡，其中2230死于肾癌总生存率总生存率PN优于优于RN；对于年轻患者或伴有其对于年轻患者或伴有其他系统疾病的患者，这他系统疾病的患者，这种优势尤为明显种优势尤为明显6 NSS存在手术难度差异，如何评估？肿瘤大小是在手术治疗的局部肾癌患者中所使用的最相关的参数，但除此之外，肿瘤的解剖位置也应考虑，特别是肿瘤与肾极线和边缘、与肾窦和集合系统的关系，或者肿瘤深入肾实质等，对于如何选择合适的NSS，并且预测并发症的风险能提供更多具体的信息。7 CT三维立体重建能准确可靠地显示
3、肿瘤与肾脏血管系统、集合系统及正常肾实质的关系，对肾癌行NSS及微创手术具有极其重要的指导价值，已经成为肾肿瘤外科手术设计的影像学前沿。8 9 解剖评分系统目的：目的：1、是要提出一个适用于治疗的肾脏肿瘤标准化的原始分类系统，基于肿瘤的解剖位置和大小。2、是要在一系列的行保留肾单位手术的病人中评估这个分类系统预测总体并发症的能力。3、是要关于患者不同解剖学分类评分来判定复杂风险组层次。10 解剖评分系统1.the R.E.N.A.L.nephrometry scoring systemR.E.N.A.L.评分系统2.the PADUA (preoperative aspects and dim
4、ensions usedfor anatomical)classification system帕多瓦评分系统3.the centrality index systemC-指数评分系统4.Kidney Segmentation System KS,肾脏分段系统5.Renal Tumor Contact Surface Area 肾肿瘤接触表面区域11 RENAL评分评分12 13 RENAL评分评分 将REANL肾脏测量评分的每一项相加即可得出总分：总分4-6分：低度复杂；总分7-9分：中度复杂；总分10-12分：高度复杂。总分可以对手术的复杂程度进行分级。使用方法：如3+1+3+a+2h=9
5、ah，表示最大半径7cm，外生型，与肾集合系统或肾窦距离小于4cm，位于肾脏前方腹侧且跨过肾门上极线的肾门肿瘤。手术属于中度复杂。14 CASE 1,RENAL评分：3+3+3+p+2h=11ph，表示肿瘤最大半径7cm，内生型，距离肾窦4cm位于背侧的肾门肿瘤，手术属高度复杂。15 PADUA-帕多瓦帕多瓦16 17 18 RENAL评分与PADUA评分19 C-index该系统不同于能够明确描述肿瘤位置的R.E.N.A.L.和P.A.D.U.A.系统，C指数提供了一项基于肿瘤直径和肿瘤边缘与肾脏中心距离两者相接合分析的评分。计算C指数:1、找出代表肾脏中心的图像层面。2、其次找出反映肿瘤最
6、大直径的图像层面。20 21 C-indexC指数数学理论为肿瘤的测量提供了一个内在的参考系统，如C指数等于0，代表肿瘤就位于肾脏的中心，如C指数等于1，代表肿瘤的边缘恰好经过肾脏的中心，C指数值越高，代表肿瘤例肾脏中心越远，C指数多少决定于从肿瘤中心到肾脏中心之间的距离c和肿瘤半径，也决定了手术的难度。22 这三个评分系统对影响治疗决策和手术风险的肾脏肿瘤主要解剖学特征做了标准化和定量化描述，使以往分散的、独立的研究得以综合，能够全面评估肿瘤的解剖学复杂程度，来选择何种合适治疗方式及评估手术的安全性。23 可对手术方式的选择做出指导，预测手术的相对风险，对于某些复杂度较高、危险度较大的肿瘤，
7、应做好预防并发症的准备。我院的研究结果：R.E.N.A.L肾脏评分系统可较全面的评估肾脏肿瘤的解剖特点。24 肾脏评分系统的缺陷在于没有对肿瘤的位置进行准确定位。只是粗略的描述为肾脏上极、中极和下极，中间、侧方、前方和后方。因此提出了一个新颖的肾脏分段系统（KS）来客观定位cT1期肿瘤，有助于规范对肿瘤位置的描述，有助于NSS术中对复杂肿瘤的辨认，为NSS手术方案的制定提供参考依据。25 World J Urol.2014 Aug 27.Epub aheadof print26 传统解剖学肾段每一段动脉供给的肾实质区域，称为肾段。肾段共有五个，即上段、上前段、下前段、下段和后段。肾段的存在为肾
8、限局性病变的定位及肾段或肾部分切除术提供了解剖学基础27 28 KS肾脏分段系统KS肾脏分段系统将肾实质分为12个段，可用于通过影像学资料客观描述肾脏肿瘤的位置，具有可重复性。该系统可作为保留肾单位手术方案制定时肾脏评分系统的辅助评价方法。29 为了评估肿瘤是否仅局限于一个肾段或跨越多个肾段，应该同时评估冠状面和矢状面的图像。通过数字剪影血管造影建立三维图像（横断面，冠状面和矢状面）来重建和评估肿瘤营养血管。30 31 24个（23%）肿瘤位于单个肾段，41个（39%）位于两个肾段，18个（17%）位于三个肾段，22个（21%）位于四个肾段。54%的肿瘤可以观察到1条营养血管，17%的肿瘤可以
9、观察到2条营养血管，3%的肿瘤3条营养血管，3%的肿瘤4条营养血管。24%的肿瘤没有辨认出营养血管。32 肿瘤涉及的肾段数与术中估计出血量（P=0.03）有关联，与术后高并发症率（P=0.07）有关联的趋势。运用KS肾脏分段系统对肿瘤进行定位的方法具有可靠的内部一致性，同时能够较好的辨认出肿瘤营养血管33 肿瘤营养血管和肾脏分段的关系并不完全对应，但术前的信息有助于选择最优手术方案：阻断（夹闭）肾动脉，阻断局部动脉，阻断肿瘤相关血管或完全不阻断。KS肾脏分段系统有助于选择最佳手术方案，使得其不仅可以预测甚至可以预防术后并发症。例如，一个涉及肾VI和VIII段的肿瘤相对于局限于III或XI的肿瘤
10、更需要在行PN时进行肾血管分支的显微解剖。34 肾肿瘤接触表面积Eur Urol.2014 Mar 19.pii:S0302-2838(14)00246-2.35 CSA是一种描述性、随时可衡量的基于CT基础的影像资料，结合了两个肿瘤复杂性重要的方面：大小和内生体积百分比。因此，一个大的但表浅的肿瘤并不会被认为是非常复杂的，而将得出一个较低的CSA值。同样，如果两个肿瘤有着相似的内生体积百分比，那么更大的肿瘤会有一个更大的CSA值，从而能够准确的反映肿瘤整体的复杂性。36 CSA是可以量化肾肿瘤的复杂性。这个初步验证研究表明CSA可能预测肾部分切除术围手术期事件。具体来说，CSA与手术时间，术
11、中失血量，住院时间，并发症和肾功能相关。37 CSA 20cm2的肿瘤比20cm2，行NSS保留肾体积更少，更多的失血量 ，手术时间 ，住院时间以及并发症 术后1个月的eGFR更低，eGFR下降百分比更多 。两组间术中热缺血时间相似。38 CSA20cm2组的肿瘤相对更大（P0,0001 ）和更复杂（更低的C指数评分，更高的RENAL和PADUA评分；P0.0001）39 肿瘤分期为cT1b比cT1a CSA更高,内生部分50%比50%的CSA更高；肿瘤肾门侵犯比没有侵犯的CSA更高。恶性肿瘤比良性肿瘤CSA更高，高级别(Fuhrman III /IV)比低级别(Fuhrman I/II)肿瘤
12、CSA更高，透明细胞癌比非透明细胞癌亚型CSA更高40 CSA和病理结果关于CSA和病理结果有趣的发现：随着CSA的增加，肿瘤恶性的可能性更高，高级别（FuhrmanIII/IV）和透明细胞癌亚型更多。推测，肿瘤大小和内生浸润程度可能会对不良病理特征有一定的影响。鉴于CSA结合了两个临床变量为一个综合数值，它可能比肿瘤大小或者内生浸润程度二者单独来说要更好的预测病理结果。41 复杂性肾肿瘤部分切除是挑战！手术难度差别很大 尽可能短的热缺血时间 最大限度的保存肾脏功能 阴性切缘因此术前对肿瘤的解剖学特征应用评分系统可以预测NSS的手术并发症风险、术中出血及热缺血时间等，对手术方案的制定提供参考依据。42
