1、形神合一，调脾理中形神合一，调脾理中李聪甫先生治疗老年病李聪甫先生治疗老年病脾胃学说观略述脾胃学说观略述湖南省中医药研究院附属医院解发良主任医师解发良主任医师李聪甫先生生平简介李聪甫先生生平简介 李聪甫先生，名：明；号：老聪。生于年月日；卒于：年月。年到九江“赵恒兴药店”学徒。年回乡湖北黄梅，拜当地祖传名医石椿山先生学医。第三年独立应诊。年治疗族房长辈中风病，半身不遂，滴水不入，全身麻木强直，二便秘涩。用贝母瓜蒌散、六味地黄加减等治疗两月余康复如常。传扬乡里，名声大震。年，迁寓九江行医，一住八年，求诊者络绎不绝，妇孺皆知，声誉大江南北。年夏秋之交，去武昌为友人萧君救治垂危之症。病人醒后，写出诗
2、句：“不敢殷勤留小住，万人翘首望君回”。年，九江沦陷，便流落他乡，家藏书籍荡然无存，随身带部分医案。漂泊于三湘七泽，迁徙于湘潭、新化、溆浦、沅陵等地。风雨飘摇，萍踪不定。年定居长沙。年起当任湖南省中医院院长、湖南省中医进修学校校长、湖南中医学院副院长、湖南省中医药研究所副所长、中国农工民主党湖南省委主委、省一、二届政协常委、第一、二、五届省人大代表、第三届全国人大代表、第五届全国政协委员、全国中医学会常务理事、省中医学会名誉会长等。李聪甫先生重要著作及论文李聪甫先生重要著作及论文 1 李聪甫.麻疹专论.新化：唤民书局，1940.2 李聪甫.中医生理学之研究.北京：人民卫生出版社，1956.3
3、李聪甫.麻疹专论.修订2版.长沙：湖南人民出版社，1957.4 李聪甫，刘炳凡.脾胃论注释.北京：人民卫生出版社，1976.5 李聪甫.李聪甫医案.长沙：湖南科学技术出版社，1979.6 李聪甫.李聪甫医论.长沙：湖南科学技术出版社，1980.7 李聪甫，刘炳凡.金元四大医家学术思想之研究.北京：人民卫生出版社，1983.8 李聪甫，皮敦厚，吕维善等.传统老年医学.长沙：湖南科学技术出版社，1986.李聪甫先生重要著作及论文李聪甫先生重要著作及论文 9 李聪甫.中医治疗血吸虫病的杀虫问题.新中医药，1956，（10）：4-6.10 李聪甫.中医研究工作之我见.中医杂志，1957，（5）.11
4、李聪甫.中医对麻风病的认识和治疗.江西中医药，1959，（8）：15-17 12 李聪甫.关于中医方剂学的体会.中医杂志，1959，（6）：51.13 李聪甫.中风卒中期治疗管见.中医杂志，1964，（10）：19.14 李聪甫.李东垣脾胃学说的论述.湖南医药杂志，1974，（1）：22-29，（2）：21-30.李聪甫先生重要著作及论文李聪甫先生重要著作及论文 15 李聪甫.阴阳学说的理论和应用.湖南医药杂志，1974，（5）：37-48.16 李聪甫.哮喘.湖南医药杂志，1976，（1）：47-48.17 李聪甫.痢疾.湖南医药杂志，1976，（3）：53.18 李聪甫.血证.湖南医药杂志
5、，1977，（3）：49.19 李聪甫.中西医结合创立我国统一的新医学之我见.湖南医药杂志，1978，（5）：3.20 李聪甫.虚劳病的辨证论治.湖南医药杂志，1978，（2）：34.李聪甫先生重要著作及论文李聪甫先生重要著作及论文21 李聪甫.祖国医学的形神学说.河南中医，1981，（2）：1.22 李聪甫.湿温病的证治辨析.黑龙江中医药，1982，（1）：5.23 李聪甫.摄生延年与老年学.浙江中医杂志，1982，（1）：1.24 李聪甫.脾胃病病机略论.浙江中医学院学报，1982，（5）：1 25 李聪甫.疳疾的临证经验.安徽中医学院学报，1983，（4）：8.26 李聪甫.试述辨证论治
6、与辨证施治.北京中医学院学报，1984，（5）.27 李聪甫.论濒湖奇经八脉考.浙江中医学院学报，1985，（1）.28 李聪甫.老年便秘证治.中医杂志，1985，（1）.29 李聪甫.慢性泄泻证治.中医杂志，1985，（6-7）连载.30 李聪甫.评东垣论治伤寒.河南中医，1986，（5）.31 李聪甫.金匮明理论.湖南中医杂志，1986（4）-1987（连载）.李聪甫先生推荐学医步骤及阅读的部分李聪甫先生推荐学医步骤及阅读的部分书目书目一、由浅入深，知所选择：李东垣药性赋汪韧庵汤头歌诀李时珍濒湖脉学舒驰远六经辨证吴谦医宗金鉴张景岳景岳全书程钟龄医学心悟要求：朝斯夕斯，心承口诵。李聪甫先生推
7、荐学医步骤及阅读的部分书目李聪甫先生推荐学医步骤及阅读的部分书目 医方集解 成方切用 伤寒论 金匮要略金匮要略心典 伤寒来苏集伤寒贯珠集 医宗必读医门法律温热经纬 素问灵枢内经知要素问灵枢经集注 李聪甫先生推荐学医步骤李聪甫先生推荐学医步骤 一、由浅入深，知所选择。中医最基本的读物（李东垣药性赋汪讱庵汤头歌诀李时珍濒湖脉学舒驰远六经辨证医宗金鉴中的四诊要诀，景岳全书中的阴阳篇六变辨，医学心悟中的“八法”等，要摘抄成册，朝斯夕斯，心承口诵，由浅入深，为以后学习经典著作打好基础。随后，读好伤寒论、金匮要略、温热经纬、素问灵枢。伤寒金匮原文要精选熟读，全面掌握。为了有助于学习，推荐柯韵伯伤寒来苏集尤
8、在泾伤寒贯珠集金匮心典李中梓医宗必读，俞氏医门法律。温热经纬应以叶香岩外感温热篇和薛生白的湿热病篇为选 读重点。内经最好先读王冰注的素问，然后再读灵枢经。张隐庵的素问灵枢集注，反复记诵，精读注解。李聪甫先生推荐学医步骤李聪甫先生推荐学医步骤 二、临证察机，联系实际 系统学习后，奠定了一定的基础后要将所学的书本知识，逐步运用于实际中去，如望、闻、问、切，分经辨证、治疗、立法、处方，以及写病历或写医案等一系列的实习锻炼，能够反映中医的辨证论治的特点。从实践来认识所学，进一步来提高自己的理论基础。这是一个基本功。李聪甫先生推荐学医步骤及阅读的部分书目李聪甫先生推荐学医步骤及阅读的部分书目 三、苦读强
9、记，勤问精思“熟能生巧”“脉书不厌千回读，熟读深思理自知”强记有二：一是手记，一是脑记。苦读强记不够，更重要的是在于勤问。“好问则裕，自用则小”“同君一夕话，胜读十年书”。“学而不思则罔”，学与思密切相连。学而思则悟。李聪甫先生主要学术思想李聪甫先生主要学术思想 长期以来，李聪甫先生紧密结合临床实践，潜心于内经和脾胃论的研究，提出了以形神学说为指导、脾胃学说为枢纽的整体论。这是最为重要的学术思想。李聪甫先生重要的临床见解李聪甫先生重要的临床见解 一、湿温病的辨治强调“透化”。二、虚劳病的治疗：补养气血，慎用攻伐三、内伤杂病的治疗：补中益气，调脾守中。四、危重险证：仔细诊察，反复推敲，辨证用药。
10、李聪甫先生重症救治案例李聪甫先生重症救治案例 1935年夏秋之交，他曾去武昌为友人肖君救治垂危之证。当时，病人身热不退，神识昏糊，头摇谵语，口燥唇焦，烦躁不安，便闭尿赤，脉沉弦，舌质干、苔淡黄。前医投药一派苦寒，每剂都有犀羚，病情严重。李聪甫仔细诊察，推敲症情，诊断为湿困脾机，胃浊不降。用温胆汤加神曲、豆卷、佩兰、苡仁等味，一剂安睡，再剂热清，大便如酱色，人事清醒。李聪甫先生的脾胃学说与形神合一论李聪甫先生的脾胃学说与形神合一论 学说起源：一、李东垣脾胃论是一部最早的脾胃病学专著。脾胃为“后天之本”，“仓廪之官”。脾胃中元气旺盛，则内充脏腑，外溉经络，全身都得到营养输送。而且保证人体与外界环境
11、的调节适应。二、内经素问：“食饮有节，起居有常，不妄作劳，故能形与神俱，而尽终其天年，度百岁乃去。”说明生命活动依赖“形”与“神”的对立和统一。脾胃机能的升降运动，是其中重要的环节。李聪甫先生脾胃学说特征李聪甫先生脾胃学说特征 一、尊崇李东垣，“脾胃学说，历代医书均有论述，至东垣乃集其大成。二、脾胃虽同是“后天之本”，“仓廪之官”，而主体在胃。胃气旺盛与否，决定脾气之胜衰，宗气的强弱，营卫运行的畅阻。三、重视脾胃与其他四脏的关系：脾为太阴之脏，恶湿喜燥，燥则脾的清阳之气上升以温煦心肺、心肺和煦，则下济肝肾；胃属阳明之腑，恶燥喜润，润则胃的浊阴之气下降以濡养肝肾，肝肾濡润，则上滋心肺。以胃纳脾运
12、为中心的生理活动，推动心、肺、肝、肾四脏的生理活动。脾胃气虚影响他脏的证治脾胃气虚影响他脏的证治病机病机：胃气下溜，清阳之气陷于下焦，下焦浊阴之气反逆于上，清浊相干，营卫往来受到障碍，心、肺、肝、肾四脏也不能获得生理上正常代谢的要求。脏腑之间，依存破裂，矛盾激化，于是以各种病理形态表现出来肺之脾胃病肺之脾胃病 病之本在脾胃，病之标在肺。脾胃一虚，肺气先绝”。母令子虚 症状：怠惰嗜卧，四肢不收，体重节痛，饮食无味，大便不调，小溲频数，不欲食，食不消，而不洒淅恶寒，面色不和。病机：阳气不得舒伸。诊断：肺之脾胃病。治疗：升阳益胃。方剂：升阳益胃汤（黄芪、半夏、人参、炙甘草、白芍药、防风、羌活、独活、
13、橘皮、茯苓、泽泻、柴胡、白术、黄连、生姜、大枣）升阳益胃汤方解升阳益胃汤方解升阳益胃汤主要在于升阳，用柴胡、防风、羌活、独活升阳以燥湿；用白术、茯苓、半夏、橘皮益胃以化湿，湿去而阳气升发；黄连以清滞留的余热；泽泻引导湿热下行而解；加黄芪、人参、炙甘草以补肺气；芍药和营，收肺气之散，并节制柴、防、羌、独的辛燥作用。服法：口父咀，每服三钱，生姜五片，枣二枚，去核，水三盏煎至二盏，去渣、温服；早饭、午饭之间服之。湿热成痿，肺阴受邪，治在脾胃。湿热成痿，肺阴受邪，治在脾胃。病理：痿证多发于夏秋之交，湿热溽蒸的季节，脾土所主的是湿令大行，湿热蕴阻交织，伤害大肠“传导”功能，肺与大肠相表里，大肠受湿热为病
14、，必然影响及肺。湿热壅肺，清肃不能下行，断绝了肾水生化的源泉。上源绝，则肾阴亏虚，“肾主骨”，骨不坚强则痿躄发生。清燥汤治痿清燥汤治痿 理由：肺恶燥，胃亦恶燥，湿热郁久化燥，必然导致阳明的虚弱，“阳明虚则宗筋纵，带脉不引，故足痿不用”。肺燥极则清肃不行，胃燥极则浊气不降，湿热不除而痿证发生。东垣清燥汤是清理致燥的要源，即预清其湿热不使化燥，保存肺津胃液以润养宗筋，不是病已化燥而用本方。清燥汤清燥汤 组成：黄连、酒黄柏、柴胡、麦冬、当归身、生地黄、炙甘草、猪苓、炒曲、人参、白茯苓、升麻、橘皮、白术、泽泻、苍术、黄芪、五味子。服法：水二盏，煎至一盏，稍热，空腹服清燥汤方解清燥汤方解 方解：本方以清
15、湿热为主。黄芪益元气而实皮毛，故以为君；二术、参、苓、甘、橘、炒曲，健脾燥湿，理气化痰，所以运脾；麦冬、五味，保肺生津；当归、生地，滋阴养血；黄柏、黄连，燥湿清热；升麻、柴胡所以升清，猪苓、泽泻所以降浊，使湿热从小便出，则肺气清肃，水出高原。使湿热去而津液保，名曰清燥，实乃预防湿热化燥的方剂。五志过极，安养心神，调治脾胃五志过极，安养心神，调治脾胃 理由：脾胃健，升降和，心神安。反之，七情过极则神伤，神伤则心虚，心虚则气浮，而脾胃失健运之常。表现：心神不安，精神紊乱，烦躁愤懑，眩晕失眠，怔忡心悸等。治疗：调和脾胃，使心无凝滞。方法：精神治疗：或生欢欣、或逢喜事、或天气暄和居温和之处，或食滋味，
16、或眼见欲爱事，可慧然如无病。朱砂安神丸朱砂安神丸 方药：补中益气汤配合朱砂安神丸。（黄连、生地黄、当归、朱砂、甘草）黄连去以烦、除湿热，以甘草、生地黄之甘寒泻火补气、滋生阴血，以当归补其血不足，朱砂纳浮游之火而安心神。当心乱而烦、愤闷不安的时候，用本方配合补中益气汤安养心神，把益元气与泻阴火、调治脾胃与安养心神的治疗统一起来，是富有临证经验的论断。重明：木郁达之肝脾关系重明：木郁达之肝脾关系 脾实肝郁：肝脾相连，脾湿太过或饮食窒塞于胃，都能发生“脾实肝郁”的症状。脾胃壅实，迫使肝气郁阻不能遂其“条达”舒展，好比木失其性不能“动荡轩举”一样。必须用吐法抉开窒塞于胸中的宿食，胸阳一宣，肝气得舒，则
17、霍然而愈。这是讲的实证的一面。木郁达之木郁达之 先师认为：如因脾气原虚，胃浊不降，湿痰壅滞于胸膈，引起胸中痞满，噫气不除，是“浊气在上则生月真胀”之证，不可滥用吐法，否则更伤脾胃，而助肝气之横逆。痰湿痞结于胸中，是脾虚而胃浊在上，所以“膈咽不通，上支两胁”，而胃虚发于久，故不可吐。达肝脾之郁用越鞠丸；宣痰食之郁则用四逆散；调阴阳之郁用金铃子散；开气血之郁用逍遥散。不仅吐法。肾之脾胃虚论肾之脾胃虚论 定义：肾之脾胃虚，是脾胃虚影响及肾。脾胃升降之机“下行极于肾”。病机：是由脾胃积寒，下迫于肾，引起肾阳衰困而致病。症状：心腹冷痛，腹中雷鸣，上吐下泻，手足逆冷，泻利无度，脐下小腹冷痛，沉困自汗。肾之
18、脾胃虚论肾之脾胃虚论 分析：中焦气弱，脏腑积冷，影响下焦阳虚，以致肾中阴寒积盛。这种积盛的阴寒来自于中焦脾胃。治疗：温散脾胃积寒，收复肾中元阳。方剂：李东垣“沉香温胃丸”药物：沉香、炙甘草、当归、吴茱萸、人参、白术、白芍、茯苓、高良姜、木香各五钱，炮附子、巴戟、炮干姜、茴香各一两，官桂七钱，丁香三钱。沉香温胃丸沉香温胃丸 制剂及服法：研末，醋和丸，如梧桐子大，每服五十丸，食前，热米汤送服。方解：姜、附、桂、萸、丁、茴一类辛热之品以收回肾中的元阳，佐芍药以敛阴，使阳气回复，冷痛立止。“寒淫于内，治以甘热，佐以苦温”之义。心、肝、肺、肾四脏为病，皆可由脾胃而生。脾胃一虚，营卫失调，四脏无所受气，病
19、邪容易侵害。甘温除热法甘温除热法 甘温除热法，专为治内伤发热而设。此发热不是外感有余这邪发热，也不是阴血亏损而生内热。病机：脾中元气下陷、阴火上乘。阴虚：是由于营气不升，谷气下流的阴虚 与阴血亏损的肝肾阴虚有本质的区别。先师认为甘温除热法，应该说是辛甘温除热法，有一“辛”字才反映为升阳除热的主要论据。补中益气汤补中益气汤 元气不足阴火上乘之证，既与外感相似，又同阴虚有别。阳气当升反降，出现怠惰嗜卧，四肢不收，少气懒言，大便溏泻等症。阴火当降反升，出现身热喘促，口渴心烦，有时出现面如火燎等症状。难点：既不能投辛热以助阴火之上逆，亦不能滥用苦寒更迫清阳下陷。辛甘温除热补中益气汤。补中益气汤方解补中
20、益气汤方解 脾胃一虚，肺气先绝，故用黄芪以固卫气，不令自汗；损其元气，上喘气短，人参以补之；心火乘脾，须炙甘草之甘，以泻火热，而补脾胃中元气。白术苦甘温，除胃中热，利腰脐间血。胃中清气在下，必加升麻、柴胡以引之，引黄芪、甘草甘温之气味上升，能补卫气之散解而实其表，又缓带脉之缩急。气乱于胸中，为清浊相干，用去白陈皮以理之，能能助阳气上徣，以散滞气。助诸甘辛为用。当归和血。拓展补中益气汤拓展补中益气汤 护卫益气汤：以桂枝、芍药易升麻、柴胡。用以治疗脾胃虚弱不能顾护营卫，卫气空疏，寒热汗出者。生津益气汤：以麦冬、五味子易升麻、柴胡。用以治疗阴火灼肺，少气无力，口渴自汗者。降火益气汤：以知母、黄柏易升
21、麻、柴胡。用以治疗阴火 上乘，干心犯胃，面如火燎，心中烦热者。拓展补中益气汤拓展补中益气汤 扶阳益气汤：附子、炮姜易升麻、柴胡。用以治疗脾阳不足，畏寒身倦，肢冷便溏者。病案示例病案示例例一、黎某，女，70岁。咳嗽喘急，喘甚，面赤而胀，胸胁引痛，彻夜不能安枕，抬肩倚息，痰闭难出，小便短少，病缠两月，日夜呻吟。脉弦滑，苔白腻。此例诊前更医数人，均无效果。思路：患者古稀之年，脾元虚衰，运化失职，水谷精气反凝而成痰，上贮于肺，肺失清肃而咳喘。法应培土运脾为主，纳肾温肺为辅。：潞党参（米炒）10g，于潜术（土拌蒸）7g，云茯苓10g，姜半夏7g，旋覆花（布包）5g，款冬花（蜜炙）5g，广橘皮3g，炒百部
22、5g，西砂仁（盐水炒）2g，炙甘草3g，淡干姜2g，北五味2g，黑锡丹（研细分服）3g。效果：一剂当夜得安寐，喘大减，再剂而喘促平。年高病久，气短难续，确已脾元肺气大亏。继用蒸白术3g，雪燕窝6g。白术煎水取汁，燕窝用水发开，拣净毛杂，将白术煎汁倾入燕窝内，加冰糖同蒸，每日一次，临卧时服，连服数次，精神康复。分析：此例，前医屡用化痰降气止咳定喘之主，两月以来，病情加重。且年高体弱，脾元亏乏，肺气又虚，虽喘嗽不宁，决非实证，当时主张用六君加味。病家另延一医会诊，力持异议，认为“喘无补法”。痰火实喘固不能补，年老病久之虚喘亦不能补？況前方化痰降气清肺定喘之方不下数十剂，病反增剧，不用参术，更待何时
23、？病家见有争议，乃婉言试服。不料一剂安枕，再剂喘平。我仿此法，曾治疗一例老年慢阻肺咳喘不愈者，取得较好疗效。（党校周某）。例二、袁某，女，71岁。头晕目眩，胸脘痞满，呕吐不止，大便不行。一医说，脉结胸痞，病本虚寒，授以真武汤加人参；一医又说，苔黄便秘，疑有实火，拟用大黄黄连而议不决。诊脉：濡而缓，十至二至一止，此为代脉，代为气滞。分析：患者年过七十，呕吐眩晕，胸膈不利，证属寒滞，故脉濡 缓而代。“老得代脉者生”，以气弱而滞为老年之常。法：辛苦温散法。用药：姜半夏7g，广陈皮5g，姜竹茹7g，云茯苓7g炒枳壳3g，制厚朴5g，炒六曲5g，西砂壳3g，番泻叶（泡）3g。效果：服药后，大便通利，膈宽
24、呕止，眩晕稍平，脉仍代缓，脾胃虚衰，当从六君加味。药用：西党参（米炒）7g，于潜术（土炒）5g，云茯神10g，姜半夏5g，广陈皮3g，明天麻5g，西砂仁2g，炙甘草3g，淡生姜（湿纸包煨）3g。分析：“老得代脉者生”一语，见诊家正眼（李中梓）。原语为：“少得代脉者死，老得代脉者生”。老年气血俱衰，脉多见代，此乃”形气相得“的生理现象，虽老，尚能延长一定的寿命。本例患者年已七旬，忽然发生眩晕呕恶，脉来缓代，则为脾胃气衰，水饮上逆。上病下取，在温胆汤和胃助化的基础上略事导下，使浊降清升，则眩晕止，呕逆平。继之以参、术、苓、草益气；半夏、陈皮化饮；生姜、砂仁运脾；天麻定风眩以至和平。才年用药以不伤正气为原则。（病例均选自李聪甫医案精华）总结总结 先师的脾胃学说思想主要是师从于李东垣，但有所发展和阐述，其临床上有所发挥。总的指导思想是：脾胃是气机升降之枢纽，故脾胃机能的升降运动，是维持人体生命活动的重要环节。在临床上，进行辨证诊断，思索立法处方时，要时刻将脾胃放在一个十分重要的位置。面对任何一个病人要将形与神统一起来考虑。谢谢大家
