1、上海市医疗质控中心管理办法（试行）上海市医疗质控中心管理办法（试行）解解 读读一一上海市医疗质量控制中心管理办法上海市医疗质量控制中心管理办法（试行）的背景（试行）的背景二二上海市医疗质量控制中心管理办法上海市医疗质量控制中心管理办法（试行）的解读（试行）的解读 上海市医疗质量控制管理事务中心上海市医疗质量控制管理事务中心原上海市卫生局于原上海市卫生局于19851985年开始年开始组建质控中心，目前已设立了组建质控中心，目前已设立了5757个质控中心。个质控中心。20042004年起，各区县原卫生局也年起，各区县原卫生局也相应地组建区县专业质控小组，相应地组建区县专业质控小组，目前，目前，17
2、17个区县卫生计生委均个区县卫生计生委均成立了成立了20-3020-30个专业的质控小组个专业的质控小组。20122012年，为进一步完善本市医年，为进一步完善本市医疗质量管理体系，原卫生局成疗质量管理体系，原卫生局成立了上海市医疗质量控制管理立了上海市医疗质量控制管理事务中心事务中心。1 1、上海市最早制定的质控中心管理规定、上海市最早制定的质控中心管理规定 19981998年年5 5月，月，沪卫医政沪卫医政 1998 35 1998 35号号，原，原上海市卫上海市卫生局关于印发加强本市各临床专业质量控制中心管理生局关于印发加强本市各临床专业质量控制中心管理的规定的通知的规定的通知。2 2、
3、原卫生部印发医疗质控中心管理办法、原卫生部印发医疗质控中心管理办法 2009 2009年年5 5月，月，卫医政发卫医政发 2009 51 2009 51号号，原，原卫生部关卫生部关于印发医疗质量控制中心管理办法（试行）的通知于印发医疗质量控制中心管理办法（试行）的通知。上海市医疗质量控制管理事务中心3 3、为加强本市医疗质量控制中心（以下简称质控中心）为加强本市医疗质量控制中心（以下简称质控中心）标准化、标准化、规范化规范化、科学化、科学化管理，促进质控中心建设和发管理，促进质控中心建设和发展，展，推动推动医疗机构相关专业医疗质量医疗机构相关专业医疗质量持续改进持续改进，根据，根据医疗机构管理
4、条例医疗机构管理条例、上海市医疗机构管理办法上海市医疗机构管理办法、原卫生部医疗质量控制中心管理办法（试行）（卫原卫生部医疗质量控制中心管理办法（试行）（卫医政发医政发200920095151号），号），制定制定本办法。本办法。上海市医疗质量控制管理事务中心上海市医疗质量控制管理事务中心（一）质控工作的（一）质控工作的体系组织体系组织（二）质控中心的主要职责（二）质控中心的主要职责（三）质控中心的遴选条件（三）质控中心的遴选条件（四）质控中心的日常运行（四）质控中心的日常运行（五）质控中心的督查工作（五）质控中心的督查工作（六）质控中心的监督管理（六）质控中心的监督管理上海市医疗质量控制管理事
5、务中心上海市卫生计生委全面负责质控中心的规划、设置、上海市卫生计生委全面负责质控中心的规划、设置、管理与考核，指导全市医疗质量管理与控制工作。管理与考核，指导全市医疗质量管理与控制工作。上海市医疗质量控制管理事务中心在市卫生计生委指上海市医疗质量控制管理事务中心在市卫生计生委指导下，具体承担对质控中心的各项管理工作。导下，具体承担对质控中心的各项管理工作。（一）质控工作的（一）质控工作的体系组织体系组织上海市医疗质量控制管理事务中心本市的医疗质控体系实行市、区分级管本市的医疗质控体系实行市、区分级管理理全市按专业建立市级医疗质量控制中心全市按专业建立市级医疗质量控制中心各区县卫生计生行政部门组
6、建本辖区内质控小组，各区县卫生计生行政部门组建本辖区内质控小组，区县质控小组在市级质控中心的指导下开展本辖区区县质控小组在市级质控中心的指导下开展本辖区内的质控工作内的质控工作。（一）质控工作的（一）质控工作的体系组织体系组织（一）质控工作的（一）质控工作的体系组织体系组织（一）质控工作的（一）质控工作的体系组织体系组织上海市医疗质量控制管理事务中心市卫生计生市卫生计生行政部门和行政部门和挂靠单位给挂靠单位给予经费保障予经费保障市卫生计生、市卫生计生、财政、审计、财政、审计、监察等部门监察等部门监督检查监督检查市级医疗市级医疗质控中心质控中心各区县卫生计各区县卫生计生行政部门给生行政部门给予经
7、费保障予经费保障区县卫生计生、区县卫生计生、财政、审计、财政、审计、监察等部门监监察等部门监督检查督检查各区县质各区县质控小组控小组（一）质控工作的（一）质控工作的体系组织体系组织上海市医疗质量控制管理事务中心分工明确分工明确全面覆盖全面覆盖各医疗机各医疗机构设置质构设置质控专职联控专职联络员负责络员负责本机构质本机构质控工作控工作区县卫计委区县卫计委质控工作联质控工作联络员建立二络员建立二级网络级网络（一）质控工作的（一）质控工作的体系组织体系组织各医疗机构质控联络员职责1.联络员应对本医疗机构各专业质控状况清晰明了，负责对各专业质控的日常管理和服务。2.联络员应较为熟悉了解各专业质控标准和
8、要求，针对薄弱环节协调所在医疗机构加强医疗质量控制管理。3.联络员专门负责所在医疗机构与卫生行政部门、上海市医疗质量控制管理事务中心和各市区二级质控中心（小组）之间的工作联络和沟通。4.联络员负责各质控中心（小组）年度督查的事务性工作。5.联络员及时对所在医疗机构接受质控督查的结果进行汇总，并向上级报告；对存在的问题，组织自查、抽查、复查；同时向各质控中心（小组）汇报整改情况。6.联络员负责对历年质控督查情况、质控简讯等资料收集、整理、存档、保管，以形成追溯管理。7.联络员对所在医疗机构各部门或科室提出合理化质控建议，不断促进医疗质量的提高。（一）质控工作的（一）质控工作的体系组织体系组织上海
9、市医疗质量控制管理事务中心（一）制定相关专业的质控标准，经市卫生计生委批准后公布实施；（一）制定相关专业的质控标准，经市卫生计生委批准后公布实施；（二）组织本市相关专业人员的质控培训；（二）组织本市相关专业人员的质控培训；（三）制定专业质控计划和实施方案，开展质控督查，反馈督查结果；（三）制定专业质控计划和实施方案，开展质控督查，反馈督查结果；（四）对质控存在问题的医疗机构进行指导，督促医疗机构落实质控督查整改建（四）对质控存在问题的医疗机构进行指导，督促医疗机构落实质控督查整改建议，追踪复查整改落实情况；对质控过程中发现的疑似违法违规情形应及时上报议，追踪复查整改落实情况；对质控过程中发现的
10、疑似违法违规情形应及时上报质控管理事务中心。质控管理事务中心。（五）建立本市相关专业市区两级质控工作网络，指导区县质控小组开展工作；（五）建立本市相关专业市区两级质控工作网络，指导区县质控小组开展工作；（六）推进本市相关专业信息化建设，建立相关专业的质控信息资料数据库；（六）推进本市相关专业信息化建设，建立相关专业的质控信息资料数据库；（七）对相关专业的设置规划、基本建设标准、人员资质、相关技术、设备的应（七）对相关专业的设置规划、基本建设标准、人员资质、相关技术、设备的应用等工作进行调研和论证，为市卫生计生委决策提供依据；用等工作进行调研和论证，为市卫生计生委决策提供依据；（八）完成市卫生计
11、生委和质控管理事务中心交办的其他工作任务。（八）完成市卫生计生委和质控管理事务中心交办的其他工作任务。（二）质控中心的主要职责（二）质控中心的主要职责上海市医疗质量控制管理事务中心 符合下列条件的医疗机构可以向市卫生计生委申请承担市级符合下列条件的医疗机构可以向市卫生计生委申请承担市级质控中心的工作：质控中心的工作：三级甲等医院三级甲等医院或具备相应技术和管理能力的医疗机构或具备相应技术和管理能力的医疗机构；所申请专业综合实力较强，在全国或本市具有明显优势和影响力；所申请专业综合实力较强，在全国或本市具有明显优势和影响力；所申请专业有较完善的质量管理体系、诊疗技术规范、质量控制标准所申请专业有
12、较完善的质量管理体系、诊疗技术规范、质量控制标准和良好的质量管理成效，和良好的质量管理成效，2 2年内未发生重大医疗质量安全事件年内未发生重大医疗质量安全事件；具备开展工作所需的办公场所、设备、经费和必要的专具备开展工作所需的办公场所、设备、经费和必要的专(兼兼)职人员等职人员等方面的支撑保障。方面的支撑保障。（三）质控中心的遴选条件（三）质控中心的遴选条件上海市医疗质量控制管理事务中心市级质控中心主任应具备以下条件：市级质控中心主任应具备以下条件：是本专业的学科带头人，在全国或本市有较高学术地位和威望，担任或是本专业的学科带头人，在全国或本市有较高学术地位和威望，担任或者曾经担任全国或本市医
13、学会等学、协会相应专业的主任或副主任委员；者曾经担任全国或本市医学会等学、协会相应专业的主任或副主任委员；有良好的职业道德和较强的事业心、责任感；有较强的组织协调和管理有良好的职业道德和较强的事业心、责任感；有较强的组织协调和管理能力，在同行中享有较高威望。申报时年龄不超过能力，在同行中享有较高威望。申报时年龄不超过6060岁，身体健康，有开岁，身体健康，有开展质控中心工作的时间保证，能够胜任本专业质控工作展质控中心工作的时间保证，能够胜任本专业质控工作；熟练掌握医疗质量管理的法律法规、技术规范和相关管理技能，熟练掌握医疗质量管理的法律法规、技术规范和相关管理技能，2 2年内未年内未受到卫生计
14、生行政部门行政处罚受到卫生计生行政部门行政处罚；市卫生计生委规定的其他条件。市卫生计生委规定的其他条件。（三）质控中心的遴选条件（三）质控中心的遴选条件市卫生计生委负责组建评审专家组市卫生计生委负责组建评审专家组，对申请对申请单位进行评审和遴选单位进行评审和遴选。必要时可组织专家进行现场评审。必要时可组织专家进行现场评审。评审专家组由本专业专家和管理专家组成，评审专家组由本专业专家和管理专家组成，评审专家按系统均衡、单位回避的原则评审专家按系统均衡、单位回避的原则。（三）质控中心的遴选（三）质控中心的遴选上海市医疗质量控制管理事务中心质控中心实行主任负责制和专家管理质控中心实行主任负责制和专家
15、管理。专家委员对质控中心的工作提出建议，专家委员对质控中心的工作提出建议，共同做出本专业质控决策共同做出本专业质控决策。质控中心制定本专业的质控标准质控中心制定本专业的质控标准，试行、试行、修订后交市卫生计生委审核发布，适用修订后交市卫生计生委审核发布，适用于本市各级各类医疗机构于本市各级各类医疗机构。（四）质控中心的（四）质控中心的日常运行日常运行上海市医疗质量控制管理事务中心督查工作督查工作质控中心组建质控督查专质控中心组建质控督查专家库家库。质控中心在规定时间内进质控中心在规定时间内进行质控督查，行质控督查，上报市卫生上报市卫生计生委和市医疗质控管理计生委和市医疗质控管理事务中心事务中心
16、。市医疗质控管理事务中心市医疗质控管理事务中心对督查结果进行审核汇总对督查结果进行审核汇总上报，并发布。上报，并发布。区县质控小组督查结果上区县质控小组督查结果上报区县卫生计生行政部门、报区县卫生计生行政部门、市级质控中心。市级质控中心。督查督查时时，质控中心保留客，质控中心保留客观证据，当场指导、要求观证据，当场指导、要求医疗机构改正。医疗机构改正。对于督查不合格或存在严对于督查不合格或存在严重质控问题的医疗机构，重质控问题的医疗机构，质控中心将整改通知交市质控中心将整改通知交市医疗质控管理事务中心医疗质控管理事务中心。由事务中心审核后下发医由事务中心审核后下发医疗机构并抄送其上级主管疗机构
17、并抄送其上级主管部门，限期整改。部门，限期整改。质控中心负责进行追踪复质控中心负责进行追踪复查。查。督查督查（五）质控中心的督查工作（五）质控中心的督查工作上海市医疗质量控制管理事务中心市卫生计生委领导、监市卫生计生委领导、监督与支持质控中心工作督与支持质控中心工作质控中心质控中心上报年度工作上报年度工作总结、经费使用情况和总结、经费使用情况和下一年度工作计划下一年度工作计划对各质控中心年度工作对各质控中心年度工作进行考核进行考核质控中心质控中心主任、主任、专家委专家委员员变动变动市卫计委及市医疗质控市卫计委及市医疗质控管理事务中心负责对质管理事务中心负责对质控中心挂靠单位、质控控中心挂靠单位
18、、质控中心主任实行动态管理中心主任实行动态管理（六）质控中心的监督管理（六）质控中心的监督管理上海市医疗质量控制管理事务中心 上海市卫生计生委医政处全面负责各市级质控中心工作考核。上海市卫生计生委医政处全面负责各市级质控中心工作考核。上海市医疗质量控制管理事务中心负责具体组织实施。上海市医疗质量控制管理事务中心负责具体组织实施。实行年度考核制，对各质控中心一年工作进行综合考核。实行年度考核制，对各质控中心一年工作进行综合考核。实行二级指标考核法，二级指标为实行二级指标考核法，二级指标为1717项，一级指标为项，一级指标为6 6项，总分为项，总分为100100分，分级分类评分后汇总。分，分级分类
19、评分后汇总。考核结果在行业内部公布。考核结果在行业内部公布。（六）质控中心的监督管理（六）质控中心的监督管理上海市医疗质量控制管理事务中心评委评分评委评分（共（共6060分）分）一级指标一级指标二级指标二级指标得分得分专委会工作专委会工作例会制度例会制度计划总结计划总结标准制定标准制定质控研究质控研究创新工作创新工作培训工作培训工作培训材料培训材料各种培训各种培训督查工作督查工作督查方案制定督查方案制定督查执行过程督查执行过程督查结果分析督查结果分析督查整改情况督查整改情况医政处评分医政处评分（共（共2020分）分）其他交办工作其他交办工作完成上级任务完成上级任务专项经费管理专项经费管理事务中
20、心事务中心评分评分（共（共2020分）分）区县网络区县网络网络建设网络建设工作指导工作指导日常工作日常工作参加会议参加会议档案管理档案管理总分总分（100100分）分）上海市医疗质控中心上海市医疗质控中心20 20 年度工作考核评估表年度工作考核评估表质控中心：质控中心：_（六）质控中心的监督管理（六）质控中心的监督管理上海市医疗质量控制管理事务中心对考核优秀的质控中心，按年度进行一次性奖励。对考核优秀的质控中心，按年度进行一次性奖励。质控中心挂靠单位和主任每届任期质控中心挂靠单位和主任每届任期4 4年，连任不超过年，连任不超过2 2届。届。4 4年任期届满后，市卫生计生委根据任期内年度考核结
21、果决定是年任期届满后，市卫生计生委根据任期内年度考核结果决定是否重新遴选质控中心挂靠单位及主任否重新遴选质控中心挂靠单位及主任。2 2届任期届满后，重新遴选质控中心挂靠单位及主任届任期届满后，重新遴选质控中心挂靠单位及主任。连续连续2 2年考核不合格的质控中心按年考核不合格的质控中心按管理办法管理办法重新遴选挂靠单重新遴选挂靠单位及质控中心主任。位及质控中心主任。（六）质控中心的监督管理（六）质控中心的监督管理（六）质控中心的监督管理（六）质控中心的监督管理上海市医疗质量控制管理事务中心如质控中心发生以下情况之一的，年度考核定为不合格；问题严重如质控中心发生以下情况之一的，年度考核定为不合格；
22、问题严重者，可另行组织招标质控中心挂靠单位。者，可另行组织招标质控中心挂靠单位。（一）成立一年内未制定质控标准。（一）成立一年内未制定质控标准。（二）未按照质控工作计划完成工作任务。（二）未按照质控工作计划完成工作任务。（三）质控中心无正当理由不参加年度考核。（三）质控中心无正当理由不参加年度考核。（四）质控中心主任在工作中发生违规违纪，受到行政处罚。（四）质控中心主任在工作中发生违规违纪，受到行政处罚。（五）质控中心挂靠单位所在专业发生重大医疗质量安全事件。（五）质控中心挂靠单位所在专业发生重大医疗质量安全事件。（六）质控中心的挂靠单位不能按规定支持质控中心工作或匹配的（六）质控中心的挂靠单位不能按规定支持质控中心工作或匹配的专项经费不能及时到位。专项经费不能及时到位。上海市医疗质量控制管理事务中心（六）质控中心的监督管理（六）质控中心的监督管理医疗监管医疗监管质量安全质量安全
