1、冠心病高血压高血压亚临床疾病亚临床疾病颈动脉颈动脉狭窄狭窄冠脉钙化冠脉钙化临床疾病临床疾病炎症炎症内皮功内皮功能紊乱能紊乱左心室左心室肥厚肥厚年龄年龄饮食饮食性别性别吸烟吸烟更年期更年期少动少动血脂血脂肥胖肥胖糖尿病糖尿病中风中风 外周血管病外周血管病 心绞痛心绞痛心心梗梗猝死猝死心衰心衰遗遗传传环环境境Benjamin et al.JACC2002;40(4):579-651n年龄：年龄：40 yeas old。n性别：男女，约为性别：男女，约为2:1。n血脂异常：血脂异常：Chol、LDL、TG、HDL。n血压：本病血压：本病6070%合并高血压。合并高血压。高高Bp者较正常者较正常Bp者
2、患本病高者患本病高4倍。倍。n吸烟：发病及病死率比不吸烟高吸烟：发病及病死率比不吸烟高26倍。倍。n糖尿病：比正常人高糖尿病：比正常人高2倍。倍。n体重：肥胖者易患本病，体重迅速增加者尤其易患。体重：肥胖者易患本病，体重迅速增加者尤其易患。n职业：脑力劳动者居多。职业：脑力劳动者居多。n饮食：高热量、高胆固醇、高脂食物。饮食：高热量、高胆固醇、高脂食物。n遗传：家族中有较年轻时患本病者，其近亲得病机遗传：家族中有较年轻时患本病者，其近亲得病机会可高会可高5倍。倍。n 隐匿型隐匿型或无症状性冠心病；或无症状性冠心病；n 心绞痛型；心绞痛型；分稳定性心绞痛和不稳定性心绞痛。分稳定性心绞痛和不稳定性
3、心绞痛。n 心肌梗塞型；心肌梗塞型；有有ST段抬高心肌梗塞和非段抬高心肌梗塞和非ST段抬高心肌梗塞。段抬高心肌梗塞。n 缺血性心肌病；缺血性心肌病；表现为心脏增大、心力衰竭和（或）心律表现为心脏增大、心力衰竭和（或）心律失常；失常；n 猝死型。猝死型。正常正常脂肪条纹脂肪条纹纤维斑块纤维斑块粥样硬化斑块粥样硬化斑块斑块破溃斑块破溃/裂隙和血栓形成裂隙和血栓形成心肌梗死心肌梗死 缺血性中风缺血性中风/TIA 危重的危重的 下肢缺血下肢缺血临床无症状临床无症状心血管死亡心血管死亡年龄增长年龄增长稳定性心绞痛稳定性心绞痛 间歇性跛行间歇性跛行不稳定性不稳定性 心绞痛心绞痛ACSACS,急性冠脉综合征
4、急性冠脉综合征;TIA,一过性脑缺血一过性脑缺血发作发作稳定的动脉粥样硬化斑块纤维帽(平滑肌细胞和基质)脂核外膜内皮细胞内膜平滑肌细胞(修复型)中层平滑肌细胞(收缩型)稳定的动脉粥样硬化性斑块富含平滑肌细胞的 厚纤维帽 无症状期无症状期：已形成粥样斑块，但血管狭窄不明显，无临床表现。缺血期缺血期：动脉粥样斑块导致血管狭窄、器官缺血。临床症状依受累器官不同而不同。坏死期坏死期：血管闭塞引起组织坏死。纤维化期纤维化期：长期缺血引起靶器官纤维化萎缩而出现相应的临床症状。主动脉粥样硬化可形成主动脉瘤，压迫周围脏器引起相应症状，破裂出血可导致死亡。(angina pectoris)。部位：部位：胸痛位于
5、胸骨后部，可放射至心前区与左上肢。胸痛位于胸骨后部，可放射至心前区与左上肢。临床表现临床表现压榨性、紧缩性、可伴有窒息感或频死的恐惧感。压榨性、紧缩性、可伴有窒息感或频死的恐惧感。为阵发性，持续约数分钟，很少超过为阵发性，持续约数分钟，很少超过15分钟。间隔分钟。间隔时间长短不一，发作间隙可无任何症状。时间长短不一，发作间隙可无任何症状。劳累、情绪激动、饱食、受寒、阴雨天气、急性循劳累、情绪激动、饱食、受寒、阴雨天气、急性循环衰竭为常见诱因。环衰竭为常见诱因。缺血缺氧条件下，心肌内积聚过多的代谢缺血缺氧条件下，心肌内积聚过多的代谢产物、酸性物质或肽类物质，刺激心脏内产物、酸性物质或肽类物质，刺
6、激心脏内交感交感N的传入神经末梢经的传入神经末梢经15胸交感胸交感N节节和相应的脊髓段，最终传至大脑皮质，产和相应的脊髓段，最终传至大脑皮质，产生疼痛感觉。生疼痛感觉。1、心脏、心脏X线；线；2、ECG：一过性：一过性ST段压低，或可有段压低，或可有T波倒置。（为最波倒置。（为最常用的检查方法）。常用的检查方法）。强调发作时与非发作时的强调发作时与非发作时的ST-T变化。变化。ECG负荷试验：运动试验（亚极量）负荷试验：运动试验（亚极量）Holter。3、冠状动脉造影；管腔面积、冠状动脉造影；管腔面积7075%以上有意义以上有意义4、其他：血管内超声、其他：血管内超声临床表现临床表现ECG硝酸
7、甘油疗效硝酸甘油疗效冠造冠造n稳定型稳定型n初发型初发型n恶化型恶化型n卧位型卧位型n变异型变异型n急性冠状功能不全急性冠状功能不全中间综合征中间综合征n梗塞后心绞痛梗塞后心绞痛 不稳定型心绞痛：除稳定型心绞痛以外的所有类不稳定型心绞痛：除稳定型心绞痛以外的所有类型的心绞痛。型的心绞痛。一般体力活动（如步行和登楼）不受限，一般体力活动（如步行和登楼）不受限，仅在强、快或长时间劳力时发生心绞痛。仅在强、快或长时间劳力时发生心绞痛。一般体力活动轻度受限。快速、饭后、寒一般体力活动轻度受限。快速、饭后、寒冷或刮风中、精神应激或醒后数小时内步行或冷或刮风中、精神应激或醒后数小时内步行或登楼；步行两个街
8、区以上、登楼一层以上和爬登楼；步行两个街区以上、登楼一层以上和爬山，均引起心绞痛。山，均引起心绞痛。一般体力活动明显受限。步行一般体力活动明显受限。步行12个街区，个街区，登楼一层引起心绞痛。登楼一层引起心绞痛。一切体力活动都引起不适，静息时可发生一切体力活动都引起不适，静息时可发生心绞痛。心绞痛。n心脏神经官能症；心脏神经官能症；nAMI；n其他疾病引起的心绞痛。其他疾病引起的心绞痛。n肋间肋间N痛。痛。休息休息药物治疗：硝酸酯类制剂，作用快。药物治疗：硝酸酯类制剂，作用快。0.30.6mg，舌下含化。，舌下含化。510mg，舌下含化。舌下含化。（一）硝酸酯制剂（一）硝酸酯制剂 消心痛：消心
9、痛：520mg Tid 长效消心痛：长效消心痛：20mg Q12h（二）（二）受体阻滞剂受体阻滞剂 阻断拟交感胺类对心率和心收缩力受体的刺激作阻断拟交感胺类对心率和心收缩力受体的刺激作用，用，HR、Bp、心收缩力、心收缩力、氧耗、氧耗从而缓解从而缓解心绞痛发作。心绞痛发作。心得安：心得安：10 mg Tid 加量至加量至100200mg/d 美多心安：美多心安：50100mg Tid异搏定：异搏定：80 mg Tid心痛定：心痛定：1020mg Tid恬尔心：恬尔心：3090mg Tid治疗变异型心绞痛疗效最好治疗变异型心绞痛疗效最好。吗多明、胺碘酮吗多明、胺碘酮 （myocardial in
10、farction）l定义定义：急性心肌梗死（AMI）是因心肌血供长时间的中断或急剧减少而发生缺血性坏死。l病因病因：引起心肌梗死的最常见病因是在冠状动脉粥样硬化的基础上发生血栓形成，使冠状动脉完全或几乎完全闭塞，其他少见的原因有冠状动脉痉挛，冠状动脉栓塞，主动脉夹层，动脉炎等1.冠状动脉血栓形成；2.痉挛3.斑块内出血；4.心脏负荷过重；5.出血、休克。梗死类型梗死类型 （1）心内膜下心肌梗死；）心内膜下心肌梗死；1cm，严重时融合呈环状，严重时融合呈环状（2）区域性或透壁性梗死；）区域性或透壁性梗死；2.5cm 全层或全层或2/3 梗死的病理演变：梗死的病理演变：6 h以前无变化 6 h后苍
11、白,89 h后土黄。第4天起梗死灶周围出现炎性充血带。第7天后出现肉芽组织。28周后梗死灶逐渐机化及瘢痕形成。心肌梗死的生化改变：心肌梗死的生化改变：1.急性期急性期 血和尿中肌红蛋白（血和尿中肌红蛋白（Mb）升高）升高，612h 内出现峰值。内出现峰值。2.SGOT、CPK、LDH升高。升高。2436小时达峰值，小时达峰值，36天降至正常。天降至正常。3.CPK具有具有MI临床诊断意义。临床诊断意义。l血流中断血流中断30min心肌即发生坏死；心肌即发生坏死；l6-12小时后，出现肉眼可见的坏死，心肌呈苍小时后，出现肉眼可见的坏死，心肌呈苍白和轻度肿胀；白和轻度肿胀；l坏死坏死18-36小时
12、后，心肌呈褐色或紫红色；小时后，心肌呈褐色或紫红色；l梗死后梗死后8-10天，梗死区心肌变薄，呈黄色；天，梗死区心肌变薄，呈黄色；l梗死后梗死后3个月，梗死区呈白色的瘢痕。个月，梗死区呈白色的瘢痕。l梗死区心肌的运动不协调，收缩减弱。梗死区心肌的运动不协调，收缩减弱。l心肌重建：梗死扩展，心室增大。心肌重建：梗死扩展，心室增大。疼痛：部位及性质与心绞痛相同，但程度较重，持续时疼痛：部位及性质与心绞痛相同，但程度较重，持续时间较长。间较长。全身症状：发热、全身症状：发热、HR、38左右。左右。胃肠道症状：恶心、呕吐。胃肠道症状：恶心、呕吐。心律失常：室性心律失常最多。心律失常：室性心律失常最多。
13、Bp和休克。和休克。心力衰竭。心力衰竭。心浊音界心浊音界可轻度至中度增大，心率增快或可轻度至中度增大，心率增快或减慢，心尖区第一心音减弱，可出现第三或第减慢，心尖区第一心音减弱，可出现第三或第四心音奔马律。发生心律失常、休克或心力衰四心音奔马律。发生心律失常、休克或心力衰竭者出现有关的体征和血压变化。竭者出现有关的体征和血压变化。n特征性改变特征性改变n动态性改变动态性改变n定性和定范围定性和定范围节段性运动障碍、室壁瘤。节段性运动障碍、室壁瘤。n2448h WBC、SR持续持续13w。n心肌酶含量增高，形成活力曲线心肌酶含量增高，形成活力曲线CK最先最先6h开始开始，24h达最高峰，达最高峰
14、，34d恢复。恢复。GOT 68h，2445h达高峰，达高峰，36d恢复。恢复。LDH 812h，23d达高峰，持续达高峰，持续12W。有。有5种同工种同工酶，其中酶，其中LDH1来源于心肌。来源于心肌。nCK-MB，2024h达高峰，其敏感性和特异性分别为达高峰，其敏感性和特异性分别为100%和和99%。n肌钙蛋白。有肌钙蛋白。有T（cTnT）和）和I（cTnI）两种，均在）两种，均在3天后增高，天后增高，前种持续前种持续1014天，后者持续天，后者持续710天。天。典型的临床表现典型的临床表现动态变化的动态变化的ECG 诊断诊断AMI动态变化的心肌酶动态变化的心肌酶心绞痛心绞痛急性心包炎急
15、性心包炎并发症：并发症：乳头肌功能失调或断裂，发生率乳头肌功能失调或断裂，发生率50。二尖瓣闭锁不全二尖瓣闭锁不全心衰心衰心脏破裂：心脏破裂：1W内出现内出现室壁瘤：发生率为室壁瘤：发生率为520%栓塞：栓塞：心梗后综合征：心梗后综合征：10机体对坏死物质的过敏反机体对坏死物质的过敏反应应保护和维持心脏功能，挽救濒死保护和维持心脏功能，挽救濒死的心肌，防止梗塞扩大，缩小心肌缺血范的心肌，防止梗塞扩大，缩小心肌缺血范围，及时处理严重心律失常，心力衰竭和围，及时处理严重心律失常，心力衰竭和各种并发症，防止猝死。各种并发症，防止猝死。一、预防冠心病；二、及时而积极地治疗先兆症状；三、急性期的治疗。1
16、、入院前的处理；采用MONA方案进行急救。休息休息给给O2监测监测生命体征、心电图、心肌酶及血流动力学变化生命体征、心电图、心肌酶及血流动力学变化护理护理静脉溶栓、经皮穿刺腔内冠状动脉成形术。静脉溶栓、经皮穿刺腔内冠状动脉成形术。用尿激酶（用尿激酶（UK）、链激酶（）、链激酶（SK）、重组组织型纤溶）、重组组织型纤溶酶原激活剂（酶原激活剂（TPA）再通指标：（临床）再通指标：（临床）n2h内胸痛消失；内胸痛消失；n2h内抬高的内抬高的ST恢复或每半小时比较恢复或每半小时比较ST段回降段回降50。n2h内出现再灌注心律失常如室性心律失常或传导内出现再灌注心律失常如室性心律失常或传导阻滞。阻滞。n
17、血清心肌酶血清心肌酶CPK-MB峰值提前于峰值提前于14h内出现。内出现。PTCA指征；AMI发生于老年，年龄75岁，或有溶栓禁忌症，有心衰或心源性休克者应首先考虑介入治疗。n室性心动过速，首选室性心动过速，首选LicocainnVf时非同步直流电变律时非同步直流电变律n期前收缩期前收缩nAVB等等 扩溶（低右扩溶（低右iv10-20ml/min）、升压、血）、升压、血管活性药、强心、激素、纠酸等。管活性药、强心、激素、纠酸等。促进心肌代谢药物、促进心肌代谢药物、GIK（极化液疗法）、（极化液疗法）、受体阻滞剂、钙阻滞剂、受体阻滞剂、钙阻滞剂、ACEI制剂、制剂、抗抗凝疗法（阿斯匹林、低分子肝素）。凝疗法（阿斯匹林、低分子肝素）。
