1、中山大学肿瘤防治中心中山大学肿瘤防治中心 SUN YAT-SEN UNIVERSITY CANCER CENTER前列腺癌解读前列腺癌解读1中山大学肿瘤防治中心中山大学肿瘤防治中心 SUN YAT-SEN UNIVERSITY CANCER CENTER手术范围：前列腺、双侧精囊及输精管壶腹段、膀胱颈部方式：开放（耻骨后或经会阴）、腹腔镜和机器人辅助下腹腔镜20世纪初Young首先经会阴根治术，而Millin 则首倡耻骨后入路。1982年，Walsh等首先描述背侧静脉丛和血管神经束结构，显著减少失血量并改善了尿失禁和阳痿发生率前言前言2中山大学肿瘤防治中心中山大学肿瘤防治中心 SUN YAT-
2、SEN UNIVERSITY CANCER CENTER前瞻随机研究显示，根治术是局限性Pca疾病特异性生存时间受益的唯一治疗方式耻骨后径路更多地被采用，因该术式能同时进行盆腔淋巴结清扫和评估3中山大学肿瘤防治中心中山大学肿瘤防治中心 SUN YAT-SEN UNIVERSITY CANCER CENTERT T1a1a-T-T1b1b期期 PcaPcaT1a期Pca未经治疗5年疾病进展的风险率仅为5%，但10-13年后约50将发生进展因此，对于预期寿命超过15年的较年轻患者，疾病进展的可能还是事实存在，特别是对于高分级肿瘤4中山大学肿瘤防治中心中山大学肿瘤防治中心 SUN YAT-SEN U
3、NIVERSITY CANCER CENTER大多数T1b期患者将在5年后发生疾病进展，常需采用较积极的治疗。因此，区分开T1a期和T1b期肿瘤至关重要，对残留前列腺组织术后3月行系统性穿刺活检将有益于此T1b期患者预期寿命超过10年有根治术指征。在较彻底的TURP术后几乎很少的前列腺组织残留，施行根治术非常困难，外照射放疗可作为替代治疗5中山大学肿瘤防治中心中山大学肿瘤防治中心 SUN YAT-SEN UNIVERSITY CANCER CENTERT1cT1c期期 PcaPca因PSA而被检出肿瘤大多具有临床意义，因近30%的T1c为局部晚期。由于PSA而被检出的无临床意义肿瘤大约占11%
4、16%目前主要问题之一是怎样识别出穿刺活检能检出而不需行根治术的肿瘤针吸活检和游离PSA比值有助于预测无临床意义肿瘤。采用Partin表将有助于决定最终的病理分期6中山大学肿瘤防治中心中山大学肿瘤防治中心 SUN YAT-SEN UNIVERSITY CANCER CENTER一些研究者建议结合穿刺活检信息。当仅有1针或少数针数阳性以及阳性穿刺比例仅限于1针，则检出发现为无临床意义Pca可能性较大，前提病灶应为低Gleason分值对于肿瘤更可能为无临床意义者，坚持随访似乎更合理。然而，通常对于T1c其患者建议行根治术，在大多数该期患者瘤灶都具有临床意义7中山大学肿瘤防治中心中山大学肿瘤防治中心
5、 SUN YAT-SEN UNIVERSITY CANCER CENTERT2T2期期 PcaPca根治术是T2和寿命长于10年患者的标准治疗。对于年老患者或有临床共存重要疾病，放疗为最佳选择未经治疗T2患者的中位进展时间报道为6-10年。预期寿命超过10年的T2a患者需要提供根治术方案，如未经治疗5年疾病进展率为35-55%T2b肿瘤仍局限于前列腺内但在5年内超过70%的患者将进展累及超过单叶的1/2或侵犯两叶8中山大学肿瘤防治中心中山大学肿瘤防治中心 SUN YAT-SEN UNIVERSITY CANCER CENTER器官局限性器官局限性PcaPca根治术后控瘤效果根治术后控瘤效果研究
6、者研究者病例数病例数平均随访平均随访时间时间(月月)5年无年无PSA复复发存活率发存活率(%)10年无年无PSA复复发存活率发存活率(%)Han(2001)2404*758474Catalona(1994)925287865Hull(2002)10005375Trapasso(1994)601346947Zincke(1994)3170607052*15年年无无PSA复发存活率复发存活率,66%。9中山大学肿瘤防治中心中山大学肿瘤防治中心 SUN YAT-SEN UNIVERSITY CANCER CENTERT3T3期期 PcaPca根治术常切除不全,术后并发症和局部复发发生率高。外科治疗T
7、3期效果差，主要在于手术切缘阳性率、淋巴结转移和/或远处转移风险率较高联合内分泌治疗和放疗已逐渐变得普及，目前还未显示该方法优于外科治疗10中山大学肿瘤防治中心中山大学肿瘤防治中心 SUN YAT-SEN UNIVERSITY CANCER CENTER外科治疗局部晚期Pca仍存在争议，但已显示具有一定地位。cT3肿瘤的临床过度分期相对常见，并已占13-27%比例33.5-66%切缘阳性率，并有7.9-49%淋巴结有转移。因此，56-78%最初采用手术治疗的患者最终还需辅助/挽救性放疗或内分泌治疗其5年、10年和15年总生存率以及癌症相关生存率已超过单独运用放疗，与放疗联合辅助内分泌治疗相比结
8、果无显著差异对前列腺切除术野的辅助放疗改善了生化及临床无复发生存率，但对总生存率和疾病特异性生存率无改善11中山大学肿瘤防治中心中山大学肿瘤防治中心 SUN YAT-SEN UNIVERSITY CANCER CENTER目前尚无对T3期Pca各种治疗的随机临床研究。cT3 Pca根治术后5年总的无PSA复发生存率大约为50%。Gleason分值显著影响疾病进展。另一方面，精囊受侵，淋巴结阳性，手术切缘阳性和高PSA值是无PSA复发生存率的独立预测因素临床过高分期(pT2)以及肿瘤切实病理为pT3a,的患者能从此种治疗选择中受益。目前存在的问题在于术前选出无淋巴结转移和精囊受侵的适合手术病例1
9、2中山大学肿瘤防治中心中山大学肿瘤防治中心 SUN YAT-SEN UNIVERSITY CANCER CENTER总结总结 对于血清对于血清PSA 20ng/mLPSA 20ng/mL，分期，分期cT3acT3a，GleasonGleason评分评分88的局部晚期的局部晚期PcaPca可施行根治术可施行根治术行根治术必须同时进行盆腔淋巴结清扫行根治术必须同时进行盆腔淋巴结清扫告知患者术后需行多模式综合治疗的可能性较大告知患者术后需行多模式综合治疗的可能性较大13中山大学肿瘤防治中心中山大学肿瘤防治中心 SUN YAT-SEN UNIVERSITY CANCER CENTER淋巴结状况淋巴结状
10、况LN(+)患者大多将发生全身转移。虽然如此，根治术同时联合内分泌治疗有80%左右的10年癌症相关生存率根治术对于淋巴结阳性数较少以及只有镜下转移的患者仍有着较低的疾病进展发生率临床LN(+)患者通常提示淋巴结明显受累，常常只单独采用内分泌治疗14中山大学肿瘤防治中心中山大学肿瘤防治中心 SUN YAT-SEN UNIVERSITY CANCER CENTER对于根治术后LN(+)患者，建议采用辅助内分泌治疗最准确的评估淋巴结受累范围分期方法是采用手术行盆腔淋巴结清扫(LND)。对可能局部晚期的病例行LND，但在下述方面仍存在争议：指征、范围及疗效、并发症15中山大学肿瘤防治中心中山大学肿瘤防
11、治中心 SUN YAT-SEN UNIVERSITY CANCER CENTERLNDLND指征和范围指征和范围LND提供了其它方法不能相比的有关预后重要信息（淋巴结受侵数目、肿瘤体积和包膜受侵），但指征及范围尚未统一PSA值10 ng/mL和Gleason分值 7患者发生淋巴结转移风险较低，因此行LND未必能受益。然而，该评估都是基于数目有限的淋巴结（闭孔窝和髂外静脉），可能低估患者阳性淋巴结的发生率16中山大学肿瘤防治中心中山大学肿瘤防治中心 SUN YAT-SEN UNIVERSITY CANCER CENTER淋巴造影显示前列腺淋巴引流不仅至闭孔和髂外淋巴结，还可至髂内和骶前淋巴结施行
12、扩大LND(eLND)可清除这些解剖区域的所有淋巴结，与限制性LND（平均810个）相比eLND清出淋巴结数（平均20个）明显更多PSA值7患者，淋巴结阳性率报道为25%。不同的报道提出19-35%的阳性淋巴结专门发生在传统的限制性LND区域以外17中山大学肿瘤防治中心中山大学肿瘤防治中心 SUN YAT-SEN UNIVERSITY CANCER CENTER除分期作用，eLND可能起治愈作用，或至少对有限定的淋巴结转移亚群患者是有益的对于标准的eLND应平均清除至少20枚淋巴结然而目前有淋巴结转移还是被视为全身性转移的征象。无论何时出现淋巴结转移，预后将更差并建议行全身性治疗eLNDeLN
13、D的治疗作用的治疗作用18中山大学肿瘤防治中心中山大学肿瘤防治中心 SUN YAT-SEN UNIVERSITY CANCER CENTER新辅助、辅助内分泌治疗和根治术新辅助、辅助内分泌治疗和根治术新辅助治疗与单独运用根治术治疗相比，并未带来显著的总生存率、无病生存率优势新辅助治疗改善局部的病理变量比如器官局限性比率，病理降期，外科切缘阳性以及累及淋巴结阳性率辅助内分泌治疗：总的效应评估显示差异有显著统计学差异，结果有利于辅助内分泌治疗19中山大学肿瘤防治中心中山大学肿瘤防治中心 SUN YAT-SEN UNIVERSITY CANCER CENTER较明确的禁忌症：包膜外侵犯的高风险，如任
14、何cT3期及cT2c期、Gleason分 7或保留神经侧一针以上的活检Gleason分7。如对术后肿瘤残留仍难确定，手术医师应同时切除血管神经束作为选择之一，术中应用快速冰冻切片将有助于指导作出抉择早期使用阴茎海绵体内注射治疗有助于改善最终的勃起功能保留率，腓神经移植的有效性尚需进一步的多中心研究检验关于保留神经关于保留神经20中山大学肿瘤防治中心中山大学肿瘤防治中心 SUN YAT-SEN UNIVERSITY CANCER CENTER根治术的并发症根治术的并发症并发症并发症发生率发生率(%)围手术期死亡围手术期死亡0.0-2.1大出血大出血1.0-11.5直肠损伤直肠损伤0.0-5.4深
15、静脉血栓形成深静脉血栓形成0.0-8.3肺栓塞肺栓塞0.8-7.7淋巴囊肿淋巴囊肿1.0-3.0尿漏尿漏/尿瘘尿瘘0.3-15.4轻度压迫性尿失禁轻度压迫性尿失禁4.0-50.0重度压迫性尿失禁重度压迫性尿失禁0.0-15.4勃起功能障碍勃起功能障碍29.0-100.0膀胱颈梗阻膀胱颈梗阻0.5-14.6输尿管梗阻输尿管梗阻0.0-0.7尿道狭窄尿道狭窄2.0-9.021中山大学肿瘤防治中心中山大学肿瘤防治中心 SUN YAT-SEN UNIVERSITY CANCER CENTER总总结结指征：T1b-T2,Nx-N0,M0，预期寿命10年（证据水平：1b级）可选择：有较长的预期寿命T1a患
16、者（证据水平：3级）；T3a期患者，Gleason分8且血清PSA 20 ng/mL促性腺激素释放激素短期新辅助治疗不推荐用于T1-T2期拟行根治术患者（证据水平：1a级）22中山大学肿瘤防治中心中山大学肿瘤防治中心 SUN YAT-SEN UNIVERSITY CANCER CENTER保留神经手术可尝试用于术前有勃起功能且低风险包膜外侵润患者(T1c,Gleason分7和PSA10 ng/mL)（证据水平：3级）采取单侧神经保留可作为T2a患者的一种可选择术式（证据水平：4级）23中山大学肿瘤防治中心中山大学肿瘤防治中心 SUN YAT-SEN UNIVERSITY CANCER CENTER谢谢谢谢24
