1、四川省围手术期预防性应用抗菌药物实施细则（试行）解读临床药学室 X X2018.08.231-内容摘要 背景 实施细则内容解析 病例讨论 总结2-背景 抗菌药物临床应用管理办法-2012 中华人民共和国卫生部令 第84号 2011-2013年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案 卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知-卫办医政发200938号 抗菌药物临床应用指导原则-国卫办医发201543号3-背景 关于进一步加强抗菌药物临床应用管理工作的通知-国卫办医发201542号 发布四川省围手术期预防性应用抗菌药物实施细则（试行）-四川省药事管理质量控制中心川药事质控2017-034-内
2、容摘要 背景 实施细则内容解析 病例讨论 总结5-实施细则内容解析 预防用药目的 预防用药原则预防用药指征要不要用品种选择原则用什么药首剂用药时机何时使用给药途径剂量怎么使用预防使用疗程使用多久6-预防用药目的主要是预防手术部位感染，包括浅表切口感染、深部切口感染和手术所涉及的器官/腔隙感染，但不包括与手术无直接关系的、术后可能发生的其他部位感染。7-预防用药指征要不要用手术切口类别手术切口类别手术创伤程度手术创伤程度手术部位污染机会和手术部位污染机会和程度程度可能的污染细菌种类可能的污染细菌种类手术持续时间手术持续时间感染发生机会、后果感染发生机会、后果严重程度严重程度预防效果循证医学证预防
3、效果循证医学证据据对细菌耐药性的影响对细菌耐药性的影响经济学评估经济学评估依据抗菌药物的预防性应用并不能代替严格的消毒、灭菌技术、精细的无菌操作和手术技巧，也不能代替术中保温和血糖控制等其他预防措施。对于择期手术患者，一般术前住院日3天！8-手术切口类别手术切口类别切口类别切口类别定义定义 类切口类切口(清洁手术清洁手术)手术不涉及炎症区，不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道手术不涉及炎症区，不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官等人体与外界相通的器官 类切口类切口(清洁污染手术清洁污染手术)上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道手术，或经以上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道手
4、术，或经以上器官的手术，如经口咽部手术、胆道手术、子宫全切除上器官的手术，如经口咽部手术、胆道手术、子宫全切除术、经直肠前列腺手术，以及开放性骨折或创伤手术等术、经直肠前列腺手术，以及开放性骨折或创伤手术等类切口类切口(污染手术污染手术)造成手术部位严重污染的手术，包括：手术涉及急性炎症造成手术部位严重污染的手术，包括：手术涉及急性炎症但未化脓区域；胃肠道内容物有明显溢出污染；新鲜开放但未化脓区域；胃肠道内容物有明显溢出污染；新鲜开放性创伤但未经及时扩创；无菌技术有明显缺陷如开胸、心性创伤但未经及时扩创；无菌技术有明显缺陷如开胸、心脏按压者脏按压者类切口类切口(污秽感染手术污秽感染手术)有失活
5、组织的陈旧创伤手术；已有临床感染或脏器穿孔的有失活组织的陈旧创伤手术；已有临床感染或脏器穿孔的手术手术抗菌药物临床应用指导原则（2015版）9-注：1.本指导原则均采用以上分类。而目前我国在病案首页中将手术切口分为、类，其类与 本指导原则中类同，类相当于本指导原则中、类，类相当于本指导原则中类。参考本指导原则时应注意两种分类的区别。2.病案首页0 类系指体表无切口或经人体自然腔道进行的操作以及经皮腔镜操作，其预防用药参考附录3。10-清洁手术（清洁手术（类切口）类切口）：手术部位无污染，通常不需预防用抗菌药物通常不需预防用抗菌药物但在下列情况时可考虑预防用药：手术范围大、手术时间长、污染机会增
6、加；手术涉及重要脏器，一旦发生感染部位将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术等；11-异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起搏器放置、人工关节置换等；有感染高危因素如高龄（70岁）、糖尿病、免疫功能低下（尤其是接受器官移植者、长期使用免疫抑制剂、长期大剂量使用糖皮质激素、获得性免疫缺陷疾病等）、营养不良等患者。12-清洁-污染手术（类切口）手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术部位引致感染，需预防用抗菌药物 污染手术（类切口）已造成手术部位严重污染，需预防用抗菌药物 污秽-感染手术（类切口）在手术前即已开始治疗性应用抗菌药物，术中、术后继续，不属预防应用范畴13-品种选择原则用
7、什么药根据手术切口类别、可能的污染菌种类及其对抗菌药物敏感性、药物能否在手术部位达到有效浓度等综合考虑。选用对可能的污染菌针对性强、有充分的预防有效的循证医学证据、安全、使用方便及价格适当的品种。前提14-品种选择原则用什么药 应尽量选择单一抗菌药物预防用药，避免不必要的联合使用。预防用药应针对手术路径中可能存在的污染菌。如心血管、头颈、胸腹壁、四肢软组织手术和骨科手术等皮肤的手术，通常选择针对金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌的抗菌药物。结肠、直肠和盆腔手术，应选用针对肠道革兰阴性菌和脆弱肠道革兰阴性菌和脆弱拟杆菌等厌氧菌拟杆菌等厌氧菌的抗菌药物。有循证医学证据的第一代头孢菌素主要为头孢唑林，故第
8、一代头孢菌素有循证医学证据的第一代头孢菌素主要为头孢唑林，故第一代头孢菌素应首选头孢唑林；有循证医学证据的第二代头孢菌素主要为头孢呋辛，应首选头孢唑林；有循证医学证据的第二代头孢菌素主要为头孢呋辛，故第二代头孢菌素应首选头孢呋辛。故第二代头孢菌素应首选头孢呋辛。15-品种选择原则用什么药 不不应选用青霉素类作为围手术期预防用药应选用青霉素类作为围手术期预防用药。因为除了耐酶青霉素（如：苯唑西林、氯唑西林等）外，其他青霉素（如：哌拉西林、美洛西林、阿洛西林等广谱青霉素）会因为葡萄球菌产生的青霉素酶而水解，从而产生耐药。也不应选用包括加酶抑制剂的内酰胺类抗菌药物（如：头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他
9、唑巴坦等）在内的广谱抗菌药物广谱抗菌药物作为围手术期预防用药。不能选用碳青霉烯类不能选用碳青霉烯类（如：亚胺培南/西司他丁、美罗培南等）、恶唑烷酮类（如：利奈唑胺）、甘氨酰环素类（如：替加环素）抗菌药物作为围手术期预防用药。16-品种选择原则用什么药 当一种头孢菌素皮试阳性后，可选用另一种头孢菌素进行皮试，若仍为阳性者，可选用克林霉素（针对革兰阳性菌）克林霉素（针对革兰阳性菌）、氨曲南（针对氨曲南（针对革兰阴性菌）、氨基糖苷类（针对革兰阴性菌）、磷霉素（针对革革兰阴性菌）、氨基糖苷类（针对革兰阴性菌）、磷霉素（针对革兰阳性菌和革兰阴性菌）兰阳性菌和革兰阴性菌）。应注意磷霉素注射制剂禁用于5岁以
10、下小儿。注意部分患者皮试阳性可能由消毒剂皮肤消毒所致，应与药物引起的皮试阳性相区别；若怀疑为消毒剂所致的阳性，应在另一前臂用生理盐水做对照试验。17-品种选择原则用什么药 对对于有高危因素的于有高危因素的I类切口手术，仅在有证据证明本科室类切口手术，仅在有证据证明本科室MRSA流行时，才流行时，才能选用万古霉素、去甲万古霉素能选用万古霉素、去甲万古霉素。选用氨基糖苷类药物的注意事氨基糖苷类药物的注意事项项：（1）氨基糖苷类的任何品种均具有肾毒性、耳毒性（耳蜗、前庭）和神经肌肉阻滞作用。一旦出现上述不良反应先兆时，须及时停药。需注意局部用药时亦有可能发生上述不良反应。（2）肾功能减退患者应用氨基
11、糖苷类药物时，需根据其肾功能减退程度调整给药方案（如：减量给药），实现个体化给药。（3）新生儿应尽量避免使用本类药物。婴幼儿、老年、妊娠期、哺乳期患者应慎用该类药物。18-品种选择原则用什么药 我我国大肠埃希菌对氟喹诺酮类耐药率高，氟喹诺酮类作为预防应用需国大肠埃希菌对氟喹诺酮类耐药率高，氟喹诺酮类作为预防应用需严加限制严加限制。常见围手术期预防用抗菌药物的品种选择，见四川省围手术期无需预防性使用抗菌药物的选择。无需预防性使用抗菌药物的手术和介入治疗，见四川省围手术期无需预防性使用抗菌药物的手术和介入治疗。应注意无需预防性使用抗菌药物的手术和介入治疗并不仅限于附表2。19-手术类别手术类别首选
12、推荐抗菌药物首选推荐抗菌药物-内酰胺类过敏或次选内酰胺类过敏或次选 推荐药物推荐药物神经外科神经外科I类切口手术类切口手术第一、二代头孢菌素克林霉素预防G+菌感染；有证据证明有MRSA流行时可选用（去甲）万古霉素。神经外科神经外科II类切口手术（经鼻窦、鼻类切口手术（经鼻窦、鼻腔、口咽部手术）腔、口咽部手术）第一、二代头孢菌素必要时可选用：头孢西丁；头孢美唑；第一、二代头孢菌素+甲硝唑；克林霉素+氨曲南颌面外科（下颌骨折切开复位或内颌面外科（下颌骨折切开复位或内固定，面部整形术有移植物手术，固定，面部整形术有移植物手术，正颌手术）正颌手术）第一、二代头孢菌素克林霉素头颈部手术（恶性肿瘤，不经口
13、咽头颈部手术（恶性肿瘤，不经口咽部黏膜）部黏膜）第一、二代头孢菌素克林霉素头颈部手术（经口腔部黏膜）头颈部手术（经口腔部黏膜）第一、二代头孢菌素必要时可选用：头孢西丁；头孢美唑；第一、二代头孢菌素+甲硝唑；克林霉素+氨曲南眼科手术（如白内障、青光眼或角眼科手术（如白内障、青光眼或角膜移植、泪囊手术、眼穿通伤）膜移植、泪囊手术、眼穿通伤）局部应用妥布霉素或左氧氟沙星滴眼液 耳鼻喉耳鼻喉II类切口手术类切口手术第一、二代头孢菌素必要时可选用：头孢西丁；头孢美唑；第一、二代头孢菌素+甲硝唑；克林霉素+氨曲南耳蜗植入术耳蜗植入术第一、二代头孢菌素克林霉素预防G+菌感染；氨曲南仅预防G-菌感染。四川省围
14、手术期无需预防性使用抗菌药物的选择20-甲状腺有高位因素的甲状腺有高位因素的I类切口类切口手术手术第一代头孢菌素第一代头孢菌素克林霉素克林霉素乳腺有高位因素的乳腺有高位因素的I类切口手类切口手术（包括有植入物如乳房重术（包括有植入物如乳房重建术）建术）心血管手术（腹主动脉重建、心血管手术（腹主动脉重建、下肢手术切口涉及腹股沟、下肢手术切口涉及腹股沟、任何血管手术切口涉及腹股任何血管手术切口涉及腹股沟、任何血管手术植入人工沟、任何血管手术植入人工假体或异物，心脏手术、安假体或异物，心脏手术、安装永久性起搏器）装永久性起搏器）第一代头孢菌素克林霉素预防G+菌感染；有证据证明有MRSA流行时可选用（
15、去甲）万古霉素。胸外科手术（食管、肺）胸外科手术（食管、肺）第一、二代头孢菌素克林霉素预防G+菌感染；氨曲南仅预防G-菌感染。肝脏手术肝脏手术头孢呋辛、头孢西丁（限于有肝硬化者）克林霉素预防G+菌感染；氨曲南仅预防G-菌感染。手术类别手术类别首选推荐抗菌药物首选推荐抗菌药物-内酰胺类过敏或次选内酰胺类过敏或次选 推荐药物推荐药物四川省围手术期无需预防性使用抗菌药物的选择21-手术类别手术类别首选推荐抗菌药物首选推荐抗菌药物-内酰胺类过敏或次选内酰胺类过敏或次选 推荐药物推荐药物1.有高危因素（年龄有高危因素（年龄70岁，胆囊无岁，胆囊无功能，梗阻黄疸或胆总管结石）的功能，梗阻黄疸或胆总管结石）
16、的胆道手术（包括单纯性胆道手术（包括单纯性LC手术）手术）2.涉及胆道（有上述高危因素者）的涉及胆道（有上述高危因素者）的肝脏手术肝脏手术头孢呋辛、头孢西丁、头孢美唑克林霉素预防G+菌感染；氨曲南仅预防G-菌感染。肝移植手术肝移植手术头孢呋辛、头孢曲松、头孢噻肟、头孢唑肟克林霉素预防G+菌感染；氨曲南仅预防G-菌感染。胰腺手术胰腺手术第一二代头孢菌素；头孢噻肟、头孢唑肟克林霉素预防G+菌感染；氨曲南仅预防G-菌感染。有高危因素的腹外疝有高危因素的腹外疝I类切口手术类切口手术第一代头孢菌素克林霉素胃、十二指肠、空肠手术胃、十二指肠、空肠手术第一、二代头孢菌素克林霉素预防G+菌感染；氨曲南仅预防G
17、-菌感染。回肠、结肠、直肠手术回肠、结肠、直肠手术第一、二代头孢菌素；头孢曲松、头孢噻肟、头孢唑肟克林霉素预防G+菌感染；氨曲南仅预防G-菌感染。必要时选用：头孢西丁；头孢美唑；第一、二代头孢菌素+甲硝唑；头孢曲松或头孢噻肟或头孢唑肟+甲硝唑。阑尾手术（术中发现无脓性分泌物，术阑尾手术（术中发现无脓性分泌物，术前一剂即可；有脓性分泌物，不超过前一剂即可；有脓性分泌物，不超过48小时；如有穿孔，应按腹膜炎处理）小时；如有穿孔，应按腹膜炎处理）第二代头孢菌素；头孢曲松、头孢噻肟、头孢唑肟克林霉素预防G+菌感染；氨曲南仅预防G-菌感染。必要时选用：头孢西丁；头孢美唑；第一、二代头孢菌素+甲硝唑；头孢
18、曲松或头孢噻肟或头孢唑肟+甲硝唑。四川省围手术期无需预防性使用抗菌药物的选择22-手术类别手术类别首选推荐抗菌药物首选推荐抗菌药物-内酰胺类过敏或次选内酰胺类过敏或次选 推荐药物推荐药物经直肠前列腺活检术经直肠前列腺活检术第二代头孢菌素环丙沙星泌尿外科有高危因素的泌尿外科有高危因素的I类切口手术类切口手术 第一代头孢菌素克林霉素泌尿外科泌尿外科II类切口手术类切口手术第一、二代头孢菌素克林霉素预防G+菌感染；氨曲南仅预防G-菌感染；氨基糖苷类甲硝唑泌尿外科有假体植入的泌尿外科有假体植入的II类切口手类切口手术术第一、二代头孢菌素克林霉素预防G+菌感染；氨曲南仅预防G-菌感染。必要时选用：第一、
19、二代头孢菌素+氨基糖苷类，或万古霉素。肾移植肾移植头孢呋辛、头孢曲松、头孢噻肟、头孢唑肟克林霉素预防G+菌感染；氨曲南仅预防G-菌感染。关节置换成形术、截骨、骨内固定关节置换成形术、截骨、骨内固定术、腔隙植骨术、脊柱术（应用或术、腔隙植骨术、脊柱术（应用或不用植入物、内固定物）（不用植入物、内固定物）（I类切口）类切口）第一、二代头孢菌素克林霉素：有证据证明MRSA流行时，可选用（去甲）万古霉素。开放性骨折内固定术开放性骨折内固定术第一、二代头孢菌素克林霉素预防G+菌感染；氨曲南仅预防G-菌感染。必要时选用：头孢西丁；头孢美唑；第一、二代头孢菌素+甲硝唑。外固定架植入术外固定架植入术 第一、二
20、代头孢菌素克林霉素预防G+菌感染；有证据证明MRSA流行时，可选用（去甲）万古霉素。氨曲南仅预防G-菌感染。四川省围手术期无需预防性使用抗菌药物的选择23-手术类别首选推荐抗菌药物-内酰胺类过敏或次选 推荐药物截肢术第一、二代头孢菌素克林霉素预防G+菌感染；氨曲南仅预防G-菌感染。必要时选用：头孢西丁；头孢美唑；第一、二代头孢菌素+甲硝唑。烧伤后整形II类切口手术：有植皮、皮瓣转移和人工植入物第一、二代头孢菌素克林霉素预防G+菌感染；有证据证明MRSA流行时，可选用（去甲）万古霉素。氨曲南仅预防G-菌感染。经腹腔子宫切除术第一、二代头孢菌素克林霉素经阴道子宫切除术；经阴道子宫肌瘤剔除术第一、二
21、代头孢菌素甲硝唑；头孢西丁；头孢美唑克林霉素预防G+菌感染；氨曲南仅预防G-菌感染。剖宫产术（无高危因素）第一代头孢菌素克林霉素剖宫产术后（有高危因素：如胎膜早破、产前出血等妊娠并发症或临产剖宫产）第一、二代头孢菌素甲硝唑；头孢西丁；头孢美唑克林霉素、红霉素引产术；稽留流产术第一、二代头孢菌素克林霉素预防G+菌感染；氨曲南仅预防G-菌感染。必要时选用：头孢西丁；头孢美唑；第一、二代头孢菌素+甲硝唑。会阴撕裂修补术（III级及以上撕裂）第一、二代头孢菌素克林霉素预防G+菌感染；氨曲南仅预防G-菌感染。必要时选用：头孢西丁；头孢美唑；第一、二代头孢菌素+甲硝唑。四川省围手术期无需预防性使用抗菌药物
22、的选择24-院内制定文件25-部位部位手术名称手术名称神经系统神经系统颅骨肿物切除术、伽马刀手术；颈动脉内膜剥脱手术、颈动脉结扎术；三叉神经干鞘膜内注射术、三叉神经周围支切断术；面神经吻合术、面神经松解减压术、迷路后前庭神经切断术；耳鼻喉耳鼻喉耳道异物取出术（无创伤性）、耳廓软骨取骨术；骨索神经切断术、咽鼓管扩张术、鼓丛切除术；鼻腔活检术（含鼻内窥镜下）（不需填塞）、鼻腔粘膜分离术（含内窥镜）（不需填塞者）、鼻翼肿瘤切除及成形术。头颈部头颈部颈部包块活检术、面颈部脂肪瘤切除术（未涉及口鼻腔和唾液腺）；颈部神经鞘瘤摘除术、颈动脉体瘤摘除术、肌性斜颈治疗手术；腮腺良性肿物切除术、鳃裂囊肿摘除术；下
23、颌下腺良性肿物切除术、颈动脉内膜剥脱术、颌骨动脉插管灌注术。眼部眼部白内障手术（无需静脉预防性使用抗菌药物）。四川省围手术期无需预防性使用抗菌药物的手术和介入治疗四川省围手术期无需预防性使用抗菌药物的手术和介入治疗原则上无需预防性使用抗菌药物的手术名称原则上无需预防性使用抗菌药物的手术名称26-甲状腺乳腺甲状腺乳腺甲状腺、乳腺手术（无高危因素的甲状腺、乳腺手术（无高危因素的类切口手术）；类切口手术）；高危因素包括：年龄大于高危因素包括：年龄大于70岁、营养不良、肥胖、免疫功能低下（尤其是接受岁、营养不良、肥胖、免疫功能低下（尤其是接受器官移植者、长期使用免疫抑制剂、长期大剂量使用糖皮质激素、获
24、得性免疫器官移植者、长期使用免疫抑制剂、长期大剂量使用糖皮质激素、获得性免疫缺陷疾病等）、肿瘤病人放化疗中及糖尿病血糖控制不佳等。缺陷疾病等）、肿瘤病人放化疗中及糖尿病血糖控制不佳等。胸腔胸腔纵隔镜手术；肋骨切除术、胸膜活检术；交感神经切除术、膈神经麻痹术。胆道系统胆道系统无高危因素的胆道手术包括单纯LC手术。胃肠道胃肠道腹股沟疝修补手术（无高危因素的类切口手术）；备注：如果术前无法判断是否存在肠管等疝内容物缺血性坏死时，可术前给予一剂第一代头孢菌素；若术中发现无疝内容物缺血性坏死，则无需继续预防性使用；若术中发现存在疝内容物缺血性坏死，则预防用药疗程可延长至24小时。部位部位手术名称手术名称
25、四川省围手术期无需预防性使用抗菌药物的手术和介入治疗四川省围手术期无需预防性使用抗菌药物的手术和介入治疗27-手术部位手术部位手术名称手术名称泌尿生殖系统泌尿生殖系统（腹腔镜）肾囊肿去顶减压术；（腹腔镜）精索静脉高位结扎术、鞘膜积液切除术、睾丸固定术；宫颈扩张和清宫术；顺产、会阴侧切术；输卵管切除术、输卵管妊娠切开取胚术、附件切除术；卵巢畸胎瘤剥出术、卵巢囊肿剥出术；子宫肌瘤（肌壁间肌瘤）剥出术（除外截石位手术和经阴道手术）。骨骼骨骼赘生指切除手术、关节镜检查、关节探查清除术。其它其它淋巴管瘤切除手术、经血管途径介入诊断手术、内固定取出术。四川省围手术期无需预防性使用抗菌药物的手术和介入治疗四
26、川省围手术期无需预防性使用抗菌药物的手术和介入治疗28-无需预防性使用抗菌药物介入治疗名称无需预防性使用抗菌药物介入治疗名称无需预防性使用抗菌药物介入治无需预防性使用抗菌药物介入治疗名称疗名称备注备注血管（包括冠状动脉）造影术、成形术、血管（包括冠状动脉）造影术、成形术、支架植入术及导管内溶栓术支架植入术及导管内溶栓术对于7天内再次行血管介入手术者、需要留置导管或导管鞘超过24小时者，则应预防用药，建议选用第一代头孢菌素，疗程不超过24小时。主动脉内支架植入术主动脉内支架植入术高危患者建议使用第一代头孢菌素，术前1次即可下腔静脉滤器植入术下腔静脉滤器植入术 血管畸形、动脉瘤、血管栓塞术血管畸形
27、、动脉瘤、血管栓塞术如果存在皮肤坏死，可选用第一代头孢菌素，疗程不超过24小时。肝动脉化疗栓塞（肝动脉化疗栓塞（TACE）肾、肺或其他（除肝外）肿瘤化疗栓塞肾、肺或其他（除肝外）肿瘤化疗栓塞 四川省围手术期无需预防性使用抗菌药物的手术和介入治疗四川省围手术期无需预防性使用抗菌药物的手术和介入治疗29-无需预防性使用抗菌药物介入治疗无需预防性使用抗菌药物介入治疗名称名称备注备注子宫肌瘤子宫肌瘤-子宫动脉栓塞术子宫动脉栓塞术 肿瘤的物理消融术（包括射频、微波和肿瘤的物理消融术（包括射频、微波和冷冻等）冷冻等）内镜黏膜下剥离术（内镜黏膜下剥离术（ESD）内镜下曲张静脉套扎术（内镜下曲张静脉套扎术（E
28、VL）如果为感染高危切除（大面积切除，术中穿孔等）建议选用第一、二代头孢菌素，疗程不超过24小时。输尿管镜和膀胱镜检查，尿动力学检查；输尿管镜和膀胱镜检查，尿动力学检查；震波碎石术震波碎石术对于高龄、免疫缺陷状态、存在解剖异常等高危因素者，可予预防用药。可选用氨基糖苷类，或SMZ/TMP，或第一、二代头孢菌素。隧道式血管导管或药盒置入术隧道式血管导管或药盒置入术 30-首剂用药时机何时使用 给药时机：静脉滴注应在皮肤、黏膜切开前静脉滴注应在皮肤、黏膜切开前0.5-1小时内或麻醉开始小时内或麻醉开始时给药，保证手术部位暴露时局部组织中抗菌药物已达到足以杀灭时给药，保证手术部位暴露时局部组织中抗菌
29、药物已达到足以杀灭手术过程中沾染细菌的药物浓度。手术过程中沾染细菌的药物浓度。剖宫产于切皮前或断脐时静脉滴注给药。肠道准备的时机及眼科局部预防用药的时机均为不超过术前24小时给药。急诊手术预防性使用抗菌药物须在手术前及时给药，应避免急诊手术预防性使用抗菌药物须在手术前及时给药，应避免术后才开始预防性用药术后才开始预防性用药。31-滴注时间：-内酰胺类抗菌药物应在内酰胺类抗菌药物应在20-30分钟内滴注完毕分钟内滴注完毕。0.6g克林霉素滴注时间应大于克林霉素滴注时间应大于30分钟分钟。磷磷霉素滴注时间应在霉素滴注时间应在1-2小时以小时以上。万古霉素、环丙沙星上。万古霉素、环丙沙星滴注滴注时间
30、均应大于时间均应大于60分钟分钟；由于万古霉素或氟喹诺酮类等需滴注较长时间，因此应在手术前1-2小时开始给药。32-给药途径剂量怎么使用 给药方法：给药途径大部分为静脉滴注。需要术前肠道准备的手术可口服给药；对于眼科手术的术前预防用药应局部应用，无需静脉滴注。不建议术中抗菌药物灌洗，如腹腔灌洗、深部组织或皮下组织灌洗等。33-围手术期预防性使用抗菌药物推荐的用法用量（静脉滴注）第一、二代头孢菌素：头孢唑林头孢唑林1-2g/次。次。q6hq8h，日剂量，日剂量6g；头孢替唑1g/次，q8h；头孢呋辛头孢呋辛 1.5g/次，次，q8h,日剂量日剂量9g；第三代头孢菌素：头孢噻肟12g/次，q8h，
31、日剂量12g；头孢曲松12g/次，方法q24h,日剂量4g；头孢唑肟：12g/次，q12hq8h,日剂量12g；34-头霉素类（类第二代头孢菌素）头孢西丁头孢西丁2g/次（首次使用量），静滴；以后次（首次使用量），静滴；以后24h内，内，1g q8hq6h;日剂量日剂量8g；头孢美唑12g，q12hq8h，日剂量4g；其他 万古霉素万古霉素 1g/次，次，q12h，静脉滴注，静脉滴注60分钟；分钟；4岁以下小儿慎用万古霉素（需密切肾岁以下小儿慎用万古霉素（需密切肾功和听力）功和听力）克林霉素克林霉素0.6g/次，次，q12h，0.6g100-200ml生理盐水或生理盐水或5%葡萄糖稀释成葡萄糖
32、稀释成6mg/ml浓度的浓度的药液，静脉滴注药液，静脉滴注30分钟。单次剂量分钟。单次剂量1.2g，日剂量，日剂量2.4g；35-氨曲南0.5-1g/次，q12hq8h；甲硝唑0.5g/次，q8h，日剂量3g；庆大霉素：成人：5mg/Kg/次 qd;小儿：2.5mg/Kg/次 qd。磷霉素：23g/次。q12hq8h.36-预防使用疗程使用多久 清洁手术的预防用药不超过24小时，心脏手术可视情况延长至48小时。清洁清洁-污染手术和污染手术的预防用药时间亦为污染手术和污染手术的预防用药时间亦为24小时，污小时，污染手术必要时延长至染手术必要时延长至48小时。小时。所有手术的高危因素只是预防用药的
33、依据，而非延长预防用药时间的依据。过度延长用药时间并不能进一步提高预防效果，且预防用药时间超过48小时，耐药菌感染机会增加。37-预防使用疗程使用多久 预防用药维持时间：抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程。（1）一般手术时间较短（2小时）的清洁手术术前给药一次即可。（2）使用时间依赖性抗菌药物（头孢曲松除外）作为围手术期预防用药，若手术时间超过若手术时间超过3小时或超过所用药物半衰期的小时或超过所用药物半衰期的2倍以上，或成人出倍以上，或成人出血量超过血量超过1500ml，术中应追加一次；若手术时间超过，术中应追加一次；若手术时间超过6小时，术中应追小时，术中应追加第二次，但应注意当日使
34、用的抗菌药物总剂量不应超过说明书的最大加第二次，但应注意当日使用的抗菌药物总剂量不应超过说明书的最大剂量。剂量。38-卫生部办公厅关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知卫办医政发201156号 2013年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案 2015年抗菌药物临床应用管理评价指标及要求I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%；住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至1小时；预防使用抗菌药物时间不超过24小时。39-17.6813.4712.9217.6923.518.6621.4805101520251月月2月月3月月4月月5月月6月月7月月2018年年I类切口
35、手术患者预防使用抗菌药物率类切口手术患者预防使用抗菌药物率40-96.5510092.8697.8310092.3194.558890929496981001021月月2月月3月月4月月5月月6月月7月月2018年年I类切口手术患者术前类切口手术患者术前30min-60min给药比例给药比例（%）41-79.3192.3171.4393.4891.4982.0578.1901020304050607080901001月月2月月3月月4月月5月月6月月7月月2018年年I类切口手术预防使用抗菌药物术后类切口手术预防使用抗菌药物术后24小时停小时停药比例（药比例（%）42-内容摘要 背景 实施细则
36、内容解析 病例讨论 总结43-典型病例一典型病例一基本信息基本信息：患者65岁老年女性岁老年女性，身高不详，体重不详。主诉主诉：左膝关节疼痛，活动受限左膝关节疼痛，活动受限5年年。现病史现病史：患者于5年前无明显诱因出现左膝部疼痛，活动受限，不伴恶心呕吐，无畏寒发热，无潮热盗汗，无腹胀腹痛，无胸闷气促，无呼吸困难，无头晕头痛，无昏迷抽搐及意识障碍，无大小便失禁等，院外未做特殊处理，于我院门诊就诊，行X片检查提示左膝退行性骨关节炎，现其要求手术治疗来院，由门诊收入我科治疗。自发病以来一般情况可，精神状态良好，饮食及大小便正常，体重正常。既往史既往史：无特殊。查体查体：T 37，P 80次/分，R
37、 20次/分，BP 120/70mmHg。神清，步入病房，跛行，左膝内翻畸形伴疼痛，活动受限，左膝屈伸活动度10-60度，右膝关节外翻畸形，无明显疼痛，活动正常，双侧浮髌实验阳性，抽屉实验阴性，双侧足背动脉搏动正常，远端皮肤感觉正常。44-辅助检查45-辅助检查 心电图无明显异常；CT诊断报告：双侧膝关节退行性骨关节炎，伴双膝关节囊积液；双膝关节后方软组织囊肿 X片提示：双膝关节退行性骨关节炎46-初步诊断：双膝关节退行性骨关节炎 双膝关节腔积液47-病程记录 经术前讨论，于入院后第5天行左膝人工全膝关节置换术人工全膝关节置换术。手术经过：手术顺利，时长手术顺利，时长3小时，术中失血量小时，术
38、中失血量200ml。术后第一天：患者生命体征平稳，一般情况良好，伤口敷料清洁干燥固定，血浆引流管在位，引流顺畅，引流出淡红色液体200ml，体温正常，复查实验室结果：无明显异常。术后第二天：生命体征平稳，一般情况良好，于今日拔除血浆引流管，体温正常。48-病程记录 术后第三天：生命体征平稳，未诉不适，伤口换药见其愈合良好，无红肿渗液溢脓，无皮下波动感等。术后第四天停用抗生素。术后第十四天患者出院。49-患者用药 术前30分钟：头孢唑啉2g+生理盐水250ml 术后：头孢唑啉2g+生理盐水250ml ivgtt q12h*3d50-点评结果 抗菌药物给药频次不适宜；使用抗菌药物未做到24h内停药
39、，使用疗程偏长。51-建议 头孢唑林1-2g/次。q6hq8h，日剂量6g 头孢呋辛 1.5g/次，q8h,日剂量9g；若医生手术过后判定确实需要延长抗菌药物使用时间，需有病程记录证据支持（伤口情况描述或手术过程意外情况描述）52-典型病例二 基本信息：患者53岁中年男性岁中年男性，身高175cm，体重68kg；主诉：发现直肠多发息肉发现直肠多发息肉1+月月；现病史：1+月前病员于我院体检，肠镜发现直肠多发息肉，无畏寒发热，无恶心呕吐，无呕血黑便，无腹痛腹泻，无转移性右下腹痛，无里急后重，偶感肛门不适，为进一步治疗，今日来我院，门诊以“直肠多发息肉”收入我科。病员自发病以来，精神食欲睡眠可，小
40、便正常。既往史：无特殊；查体：T 36.7，P 73次/分，R 20次/分，BP 132/78mmHg。全腹软，无压痛反跳痛，截石位见肛门外形无畸形，肛周无红肿，无包块，直肠指检：直肠下段光滑，指套无血染。53-辅助检查54-辅助检查 肠镜示：直肠多发息肉 初步诊断：直肠多发息肉55-病程记录 经术前讨论后，与入院后第二天行经内镜息肉切除术。手术过程：手术顺利。术后恢复良好，于术后第3天出院。56-患者用药 术后 左氧氟沙星 0.4g ivgtt qd*3d57-点评结果 手术预防使用抗菌药物给药时间不适宜 手术预防使用抗菌药物品种选择不适宜58-喹喹诺酮类一般不用于手术预防应用诺酮类一般不用于手术预防应用 卫生部办公厅200938号文件指出：氟喹诺酮类药物在我国临床应用普遍，使用量大，细菌耐药率高，医疗机构必须严格掌握氟喹诺酮类药物的临床应用指征，加强管理，应参照药敏试验结果，应用于消化和泌尿系统外的其他系统感染；除泌尿系统外，不得作为其他系统的外科围手术期预防用药。59-内容摘要 背景 实施细则内容解析 病例讨论 总结60-总结 严格掌握预防用药指征！慎重选择抗菌药物品种！瞅准抗菌药物给药时机！用准抗菌药物用法用量！严控抗菌药物给药疗程！61-62-
