1、肝肝 脏脏 外外 科发展、解剖特科发展、解剖特点和治疗点和治疗2肝脏外科手术发展简介 Bwrta(1716):腹部刀伤突出于腹壁外的肝脏组织。Brun(1870):切除一肝脏破裂病人的部分肝组织。Luis(1886):肝腺瘤切除，但术后病人死亡。Langenbusch(1888):肝左叶部分切除。Lucke(1891):成功切除肝左叶的肝癌。Keen(1899):成功切除肝左外叶的肝癌。Wendel(1910):成功次全切除肝右叶肝癌。Cattell(1940):成功切除结直肠肝转移癌。40年代后期，按解剖学原则有计划的进行手术切除。60年代肝移植的开展。3我国肝脏外科的三次高潮 1951年对
2、肝内管道腐蚀标本的研究，肝是一分段的器官，才进入真正肝切除阶段第一次高潮。基于我国肝癌的特点，在70年代，相继AFP、影象学的发展第二次高潮。1984年年后肝移植开展，达到了肝脏外科的最高理想。4我国肝癌手术的早期的经验（曾宪九1964年）肝癌合并肝硬化时肝切除量应小于50%。广泛肝切除术应极慎重。肝功能衰竭是手术死亡的主要原因。远期治疗效果似与肝切除量不成比例。肝硬化的病人应作较保守的肝切除。5肝脏解剖生理肝脏解剖生理6911肝血供 肝动脉:2530%，供氧4060%门静脉:7570%，供氧6040%总血流量占心排出量的1/4，正常每分钟可达1500ml12生理功能泌胆:6001000ml代
3、谢:糖、蛋白质、脂肪、维生素、激素等。凝血:解毒:吞噬或免疫功能:造血、储血功能:肝再生能力很大，但对缺氧非常敏感，常温一次阻断肝血流不超过10-20分钟。13分类：细菌性 阿米巴性肝 脓 肿liver abscess14细菌性肝脓肿 细菌入肝途径:胆道:胆道蛔虫症，胆管结石等并发化脓性胆管炎，细菌沿胆管上行，是引起肝脓肿的主要原因；G大肠杆菌、厌氧菌 肝动脉:任何部位的化脓性病变，特别在发生脓毒血症时，细菌可经肝动脉入肝；G+菌金葡菌 门静脉:少见，如坏疽性阑尾炎引起门静脉属支的血栓性静脉炎。G、厌氧菌 淋 巴:混合感染，G、厌氧菌 肝外伤:特别是贯通伤或肝内血肿感染而成脓肿。15临床表现与
4、诊断感染中毒症状:高热，弛张热肝区疼痛、肝脏肿大体征:肝区叩痛，破溃可出现弥漫性腹膜炎。实验室检查、辅助检查:胸片、BUS、CT等。B超定位穿刺抽脓可确诊，细菌培养、药敏试验。1617细菌性肝脓肿与阿米巴性肝脓肿的鉴别 细菌性肝脓肿细菌性肝脓肿阿米巴性肝脓肿阿米巴性肝脓肿病病 史史继发于胆道感染继发于胆道感染继发于肠阿米巴痢疾继发于肠阿米巴痢疾病病 程程病情急骤严重，全身病情急骤严重，全身脓毒血症明显脓毒血症明显起病较缓慢，病程较长，起病较缓慢，病程较长，症状较轻症状较轻血液化验血液化验WBCWBC计数增加，中性计数增加，中性粒细胞可高达粒细胞可高达90%90%。有时血培养阳性有时血培养阳性白
5、细胞计数可增加，血液白细胞计数可增加，血液细菌培养阴性细菌培养阴性粪便检查粪便检查无特殊发现无特殊发现可找到阿米巴滋养体可找到阿米巴滋养体脓肿穿刺脓肿穿刺多为黄白色脓液，涂多为黄白色脓液，涂片和培养发现细菌片和培养发现细菌多为棕褐色脓液，镜检有多为棕褐色脓液，镜检有阿米巴滋养体。阿米巴滋养体。诊断性治疗诊断性治疗抗生素治疗有效抗生素治疗有效抗阿米巴治疗好转抗阿米巴治疗好转脓肿脓肿较小，多发较小，多发较大，多单发肝右叶较大，多单发肝右叶18治疗穿刺抽脓，注入抗生素，穿刺置管持续冲洗引流。切开引流，阿米巴脓肿10cm全身支持治疗:纠正水电酸碱失衡、输血和白蛋白抗生素:早期、大剂量、联合。抗阿米巴用
6、甲硝唑、氯喹。肝叶切除。中药清热解毒。肝脓肿经腹腔切开引流术切口在最软处在最软处试验穿刺试验穿刺顺针方向顺针方向伸入止血钳伸入止血钳扩大引流扩大引流伸入手指分开间隔伸入手指分开间隔脓腔内安放引流管，脓腔内安放引流管，脓腔外置香烟引流脓腔外置香烟引流较大肝脓肿的处理肝脓肿对口引流(2)肝脓肿灌注冲洗肝脓肿灌注冲洗(3)肝脓肿经肝脓肿经后侧腹膜外后侧腹膜外切开引流术切开引流术钝性分离，钝性分离，显露脓肿显露脓肿21原发性肝癌(Primary Carcinoma of the Liver)肝癌分原发性肝癌和转移性肝癌两种。死亡率居第三位，仅次于肺癌和胃癌。流行病学:亚洲高于美国和西欧国家。我国东南沿
7、海是高发区，其中江苏启东发病率最高。胆管细胞癌多见于泰国、我国的广东和香港等 肝吸虫病较多的地区。4049岁为多，男女之比为35:1。可见于各年龄段，肝癌死亡率越高的地区发病年龄越低。上海医科大学中山医院，小肝癌(5cm)手术切除后5年生存率在世界上处于领先地位。亚临床肝癌的提出促进治疗进展。22自然病程亚临床肝癌新概念 病程2-6月，有“癌王”之称，现认为为16-24个月。甲胎蛋白普查，早期发现的病例可无任何临床症状和体征，称为亚临床肝癌。亚临床期:无症状到诊断成立，肿瘤4cm，10个月 中期:症状出现至黄疸、腹水、肿瘤9cm，4个月 晚期:黄疸、腹水至死亡，2个月23病因及病理 病因 慢性
8、肝病(85%表面抗原阳性，肝硬变)、化学致癌物质(黄曲酶素、蓝绿藻类、蒽)、其它因素(如肝内寄生虫感染)。病理 大体:巨块型、结节型和弥漫型。组织学:肝细胞型，胆管细胞型和混合型三种。肝细胞型最多见，占85以上，多伴肝硬变。浸润和转移:肝内转移:最早，侵犯门静脉及分支并形成瘤栓。肝外转移:血行转移，以肺转移率最高。淋巴转移至肝门淋巴结最为常见。种植转移，少见。引起血性腹水、胸水。24病因 乙型肝炎病毒或丙型肝炎病毒感染和肝硬变 在中国约有7080的肝细胞癌患者是HBV携带者。化学致癌物质(黄曲酶素、蓝绿藻类、蒽)与饮水污染 其它危险因素 酒精性肝硬变、B型血、雄激素、寄生虫等。25病理及分型大
9、体分型：o结节型 最常见，多伴有cirrhosis o巨块型 单发,巨大包块，或由许多密集的结节融合而成，较少伴cirrhosis o弥漫型 少见，全肝布满灰白色点状结节，肉眼难以和 cirrhosis区别。组织学分型：o肝细胞癌 约90，大多伴有 cirrhosis o胆管细胞癌 约5，罕见合并 cirrhosis o混合型肝癌 约占5o纤维板层型肝癌及其它类型26特殊类型的肝细胞癌纤维板层型肝癌（fibrolamellar carcinoma of liver）o是近年来发现的一种特殊类型的肝细胞癌，约占所有肝细胞癌的12。o其组织学特征是在胶原和纤维组织组成的肝板之间夹有多层分化良好的肝
10、细胞。o具有好发于青年人，很少有乙型肝炎病毒感染的背景及 cirrhosis，AFP常为阴性，肿瘤常为单发以及生长较慢、预后较好的特点。282930临床表现原发性肝癌早期无特征性一般在40岁以上如有上腹部不适、胀痛、刺痛、食欲下降，无力和伴有进行性肝肿大者。肝硬变的病人，出现进行性肝肿大，疼痛加重都应考虑肝癌或癌变的可能。31中晚期的临床表现 1、肝区疼痛为最常见症状，因肿瘤迅速生长使肝包膜绷紧所致。多为胀痛、钝痛和刺痛；可为间歇性，或为持续性。突发剧烈腹痛和腹膜刺激征为破裂出血所致。2、消化道症状 可出现食欲减退（厌食）、消化不良、恶心呕吐、腹泻等症状，常因肝功能损害以及肿瘤压迫胃肠道所致。
11、全身可由腹水及肝功能障碍引起消瘦、腹胀、乏力，严重者出现贫血、发热、黄疸、出血营养不良和恶病质等。发热常见，但抗生素无效。32中晚期的临床表现 3、肝脏肿大中晚期最主要体征。肝肿大呈进行性、质坚硬、表面凹凸不平，有大小不等的结节或巨块，边缘钝而整齐，触诊时有压痛。肝表面接近下缘的癌结节最易触及，有时患者自己发现而就诊。4、转移症状:如肺、骨、脑、胸腔转移。33特殊的临床表现癌旁综合征（paraneoplastic syndrome）由于癌肿本身代谢异常或癌组织对机体产生各种异常作用而引起的机体内分泌或代谢等方面紊乱的症候群。1030的肝癌病人可发生低血糖症210的病人可发生红细胞增多症，cir
12、rhosis病人伴有红细胞增多症应警惕肝癌的发生。其它：如溶血、浆细胞增多症、纤维蛋白原血症、高胆固醇血症、高甘油三酯血症、卟啉病、胱硫醚尿症、假性甲状旁腺机能亢进症、性征改变。34辅助检查 定性检查（肝癌标志物检查）AFP:AFP是目前诊断肝癌最特异的标志物。高分化和低分化肝癌细胞少合成或不合成AFP，只有中度分化的肝癌细胞在形态和功能上都近似胚肝细胞，因而合成AFP较多。我国肝癌患者中有30-40属AFP阴性。AFP检测中的假阳性率约为2见于生殖腺胚胎瘤、妊娠、肝病活动期、复发性肝癌和少数胃肠道癌。铁蛋白:男性约80-130ng/ml女性约35-55ng/ml。还有癌胚异铁蛋白，可有助于早
13、期诊断。肿瘤相关抗原:CEA、CA19-9可阳性。肝功能及血清酶学检查可辅助诊断。35影像学检查（定位）超声影像 好的超声仪已可查出直径2厘米的肝癌。对高危人群进行普查具有重要意义。新型螺旋CT扫描 可检出直径1厘米的病灶，是目前检查小肝癌最理想的方法。MRI 对肝脏其它占位性病变的鉴别能力超过CT。对肝血管瘤定性诊断的可靠性达95以上。选择性或超选择性动脉造影（1厘米）近年来由于肝动脉化疗栓塞术应用，又进一步成为治疗肝癌的重要方法。但由于属侵入性技术，故在定位诊断仍首选B超与CT。放射性核素显像 腹腔镜，肝穿刺活检，剖腹探查也可选用。36诊断标准与鉴别诊断 诊断原则 对普查或就诊病人中疑为肝
14、癌者，应遵循定性与定位诊断相结合、先行非侵入性检查后行侵入性检查、不轻易做肝穿刺、必要时剖腹探查的原则，力求短时间内明确诊断。原发性肝癌鉴别诊断:继发性肝癌、活动性肝病及肝硬化、肝脓肿、肝海绵状血管瘤、肝包虫病、邻近肝区的肝外肿瘤。37诊断标准 临床诊断o如无其它肝癌证据，AFP对流法阳性或放射免疫法400ug/L，持续四周以上，并能排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎源性肿瘤及转移性肝癌者可诊断为肝癌。o影像学检查有明确肝内实质性占位病变，能排除肝血管瘤和转移性肝癌，并具有下列条件之一者：AFP200ug/L；典型的原发性肝癌影像学表现；无黄疸而ALP或GGT明显升高；远处有明显的转移病灶或有血
15、性腹水，或在腹水中找到癌细胞；明确的乙型肝炎标记阳性的 cirrhosis38HCC 分期 UICC or NCCN T1：肿瘤单发，最大径 2 CM，不累及血管；T2：肿瘤单发，最大径 2 CM，累及血管；肿瘤多发、局限在一叶内，最大径 2 CM，不累及血管；肿瘤单发，最大径 2 CM，不累及血管。T3：肿瘤单发，最大径 2 CM，累及血管；肿瘤多发局限在肝一叶内，最大径 2 CM，累及血管；肿瘤多发在一叶内，最大径 2 CM，有或无血管受侵。T4：肿瘤多发超过一叶，累及血管或邻近器官（胆囊除外）；脏层腹膜穿孔。N0：无区域淋巴结转移；N1：有区域淋巴结转移 M0：无远处转移；M1：有远处转
16、移39HCC Stage 期 T1 N0 M0 期 T2 N0 M0 A期 T3 N0 M0 B期 T1-3 N1 M0 A期 T4 Any N M0 B期 Any T Any N M140肝癌的早期诊断问题肝癌三早是延长生存、提高预后事半功倍的最主要途径。必须改变千百年来“等”病人的作法。拓宽诊断思路。半个世纪以来，肝癌的诊断经历了“病理诊断”、“临床诊断”、“亚临床诊断”。思想上重视，开展对高危病人进行普查:肝功、BUS、AFP等检查、定期复查。41治疗治疗原则o早期诊断和治疗，特别是发现并治疗小肝癌。o对难以切除的大肝癌，采取多模式的综合治疗，争取二期切除。o对复发肝癌可行综合治疗和再切
17、除。v对合并或不合并 cirrhosis的肝癌均可实施肝移植手术。42HCC治疗 早癌少，晚期难，疗效差；无统一标准化治疗模式；以手术为主的综合治疗；目标：一为根治，二为延长生命，三为减轻痛苦。43手术原则 早期5cm，5年生存率 6070%，术后5年复发率；不能切除的肝癌缩小后手术 5年生存率达62；术后复发再切除 亚临床期复发小肝癌再手术，5年生存率自第一次手术起算，自第二次手术起算3。肺内单病灶转移可切除；黄疸经治疗消退后可手术。44手术治疗 肝癌根治的概念:距肿瘤 2 cm 适应症的选择:全身状况，肝功能状况，肿块与大血管的毗邻关系，有无门脉癌栓、手术方法和手术死亡率o在不合并肝硬变者
18、肝脏切除量不能超过70%，中度肝硬变者不超过50%，而严重肝硬变者不能行肝叶切除术。规则性肝叶切除术已经被局部切除术所替代，二者的效果类似。o在有选择的病例中，手术死亡率已由50年代的20降至1。手术死亡率与肝硬化和术后肝功能衰竭密切相关。45肝功能Child分级标准 1964年Child将肝功分ABC三级，A级为56分，B级79分，C级1015分。计分项目计分项目A(1分分)B(2分分)C(3分分)血清胆红素血清胆红素(mol/L)25254040 血清白蛋白血清白蛋白(g/L)35283528腹水腹水无无轻轻,可控制可控制重重,不易控制不易控制肝昏迷肝昏迷无无轻轻重重营养状态营养状态优优良
19、良差、消耗性差、消耗性凝血酶原时间凝血酶原时间(延长秒延长秒)446646大肝癌和复发性肝癌的治疗不能切除的大肝癌，首先经肝动脉（TACE)以及其它方法治疗后，使肿瘤缩小后进行二期切除。术后5年生存率可高达56（樊嘉等。1997）对复发性肝癌，积极行再切除术亦可使5年生存率提高20。47经肝动脉插管栓塞化疗（TACE)常用药物:碘化油、泛影葡胺、MMC DDP、5-Fu或明胶海绵 最佳的方法:选择性栓塞 肿瘤缩小后，36个月必须手术切除对一部分难以手术切除的原发性肝癌患者，TACE确实能改善其预后。经TACE治疗后，一些病人获得了手术切除的机会，极少数病人的病灶甚至消失。但术前行TACE的价值
20、仍需商榷。48其它外科治疗冷冻疗法(cryoablation)是通过特定区域内快速达到极低温度，造成一个界限明显、范围可测的冷冻坏死区来达到治疗肿瘤的目的。射频消融肝动脉结扎（HAL）后可使肿瘤大部分坏死。肝动脉插管药物灌注（CHAI）可大大提高肿瘤局部化疗药物浓度而对肝癌有一定疗效。49肝动脉插管术(手指导引插管)肝血管药物泵植入术肝血管药物泵植入术50肝癌复发治疗术后复发切除、二期切除延长带瘤生存时间。抗复发综合治疗:术后低剂量化疗加细胞因子的免疫化疗；术后肝动脉或门静脉，或双插管皮下埋入式输药装置(DDS)；术后肿瘤浸润性淋巴细胞(TIL)或细胞毒T淋巴细胞(CTL)过继免疫降低术后复发
21、。51原发性肝癌的外科疗效 五年生存率 1346o汤钊猷，等（1996）吴孟超，等（1996）o胡以则，等（1997）彭淑墉，等（1998）十年生存率o 汤钊猷，等（1996）52肝脏移植术与肝癌 与肝部分切除术治疗肝癌相比，具有理论优越性。肝移植同时解决肝癌和肝硬化。不仅切除了肝癌，也切除了肝癌多中心发生的土壤硬化的肝。同时还能减少因 cirrhosis、肝功能衰竭造成的肝癌切除术后死亡。临床上死于肝功能衰竭者较肿瘤复发更常见。对于中晚期肝癌，只要没有远处转移，仍然可以使部分病人得到长期生存。小肝癌合并 cirrhosis最佳的治疗方法是肝移植。肝癌有肝外转移者是肝移植的绝对禁忌证。53肝脏
22、移植术与肝癌存在问题：o我国绝大多数接受肝移植术的患者均属肝癌晚期，尚缺乏大样本资料统计具体疗效。o有报道乙型肝炎病毒感染移植术后乙型肝炎复发率高达80，控制肝移植术后乙肝病毒再感染是一个非常困难的问题。o由于肝移植术后免疫抑制剂的应用，如果有残留癌，则容易复发。o肝移植在我国面临很多社会学问题：供体来源、分配原则、脑死亡立法、巨额费用等54急诊时原发性肝癌误诊原因分析例1:男，58岁。因持续性右上腹疼痛伴畏塞发热20小时入院。查体:右上腹压痛肌卫及反跳痛明显。检查:白细胞12109/L，中性0.88。B超:胆囊7cm4cm3cm大小，术前诊断急性胆囊炎。术中见腹腔大量血液溢出约1800ml，
23、右肝见6cm5cm3cmcm，肿块靠近肝门无法切除，用明胶海绵填塞缝合止血，肝肿块组织送检。病理诊断:肝细胞癌。例2:男，32岁。右上腹阵发性疼痛24小时。查体:右上腹胆囊区压痛(+)，墨菲氏征(+)。WBC5.9109/L，N68%。诊断急性胆囊炎而作剖腹探查，术中发现右肝肿块55cm，质硬，表面不平，呈结节状，肝门区有数枚肿大淋巴结，故行肝肿块活检，病理:肝细胞癌。55病 例 报 告例3:男，11岁。上腹隐痛伴发热1月余。体检:右上腹隆起，有压痛。白细胞11.9109/L，中性0.50。B超示左肝探及厚度8cm液平，诊断肝脓肿。术中见左肝10cm10cm8cm大小肿块，反复穿刺未见脓液，作
24、肝活检。病理诊断:肝细胞癌。例4:男，41岁。因右上腹剧烈疼痛伴畏塞发热入院。体检:痛苦面容，强迫体位，右上腹轻度肌卫，压痛及反跳痛存在。检查:白细胞14109/L，中性0.88。诊断急性胆囊炎手术，术中见腹腔内大量血液约1 000ml，右肝前叶脏面肿块突出约4cm，表面破溃，作右肝部分切除。病理诊断:肝细胞癌。56误诊原因分析 原发性肝癌伴有发热或并发癌肿破裂出血，临床常误诊为胆囊炎、胆石症、腹膜炎和阑尾炎等。4例中3例误诊为胆囊炎，1例误诊为肝脓肿。误诊原因分析如下:对原发性肝癌的特殊表现缺乏足够认识，本组4例的表现为右上腹疼痛伴畏寒发热，且有腹肌紧张等腹膜刺激症，而考虑急腹症，而未想到原
25、发性肝癌。文献报道原发性肝癌有1/3患者可表现为急腹症。因此，对于右上腹疼痛患者，即使是急诊情况下，也应力争作必要的详细检查。57误诊原因分析 肝癌破裂出血是肝癌的严重并发症。本组2例肝癌破裂出血，已有血腹存在，但未作腹腔穿刺，而急于手术探查。我国原发性肝癌发病年龄以3050岁为多，在发病率高的国家和地区年龄较低，但小儿肝癌少见。本组1例仅11岁，加之伴有发热，白细胞计数增高，而误诊为肝脓肿，术前未作肝穿刺，过分相信B超也是误诊原因。对急腹症中少见的诊断，尤其是癌性疾病考虑不全面，从而导致误诊。因此当今在急腹症诊断中，除考虑常见病外，也应考虑到癌性疾病存在的可能性。58肝囊肿 囊肿大于5cm，
26、有压迫症状 B超定位，穿刺注射无水酒精 如穿刺为胆汁，必须做囊肿内引流59肝血管瘤诊断应与多血管的小肝癌鉴别:肿瘤大于5cm，外生性生长肝动脉结扎肝切除无水酒精注射60继发性肝癌 secondary carcinoma of the liver 仅局限在肝脏，原发灶无复发 手术切除、无水酒精注射61门静脉高压症portal hypertension 1748年Stah首次报告，1936年Rousselot正式命名 正常门静脉压力:1324cmH2O(1.272.35kPa)。门静脉血流受阻，血液瘀滞，门静脉压力升高 24cmH2O 时，称为门静脉高压症。临床表现为脾肿大，脾功能亢进，食管胃底静
27、脉曲张破裂，呕血和便血及腹水。我国90%是肝炎后肝硬化所致窦后阻塞。主要治疗:消化道出血、腹水和脾功能亢进、终末期肝病。预后:五年生存率平均6070%;死亡率高达2570%62门脉解剖概要 门静脉主干由肠系膜上静脉和脾静脉汇合而成。在肝门处门静脉分支，其小分支和肝动脉小分支的血流汇合于肝小叶的肝窦，然后流入肝小叶的中央静脉、肝静脉，进入下腔静脉。门静脉系位于两个毛细血管网之间。肝脏血供7075来自门静脉，2530来自肝动脉，由于肝动脉压力和含氧量高，门静脉和肝动脉对肝的供氧比例各占50。门静脉系统和腔静脉之间有四个交通支。64门静脉与腔静脉之间的交通支 胃底、食道下段交通支:门静脉血流经胃冠状
28、静脉，胃短静脉通过食道静脉丛与奇静脉相吻合；血流入上腔静脉。直肠下端、肛管交通支:门静脉血流经肠系膜下静脉，直肠上、下静脉与肛管静脉丛吻合，流入下腔静脉。腹壁交通支:门静脉经脐旁静脉与腹壁上、下深静脉吻合，血流入上、下腔静脉。腹膜后交通支:肠系膜上、下静脉分支与下腔静脉支吻合。1胃短静脉2胃冠状静脉3奇静脉4直肠上静脉5直肠下静脉、肛管静脉6脐旁静脉7腹上深静脉8腹下深静脉。66肝门静脉及其属支 1 肝2肝门静脉3 胆囊4 胃网膜右静脉5 右结肠静脉6 肠系膜上动、静脉7 回结肠静脉8 胃左静脉9 胃10 脾静脉11 脾12 胃网膜左静脉13 左结肠静脉14 肠系膜下静脉15 乙状结肠静脉16
29、 直肠上静脉67病因和分类病因:国内:肝炎后肝硬变、血吸虫性、胆汁 性占前三位国外:酒精性、肝炎后、胆汁性肝外门脉阻塞:门脉主干先天畸形、海绵窦样变、腹腔内感染等引起门脉内血栓形成和粘连。分类:肝内型、肝外型68发病机理门静脉机械性阻塞门静脉系统血流动力学改变（内脏循环高动力灌注及肝外大量动静脉短路形成）液体递质代谢障碍 1、单胺类递质，多巴胺转为NE受阻 2、消化系统内分泌激素大多数学者认为几者兼而有之69分类:肝内型、肝外型 肝内型:分窦前、窦后和窦型三种。窦前阻塞常见于血吸虫性肝硬化，血吸卵沉积汇管区门脉分支，管腔变窄，周围肉芽肿反应。肝窦和窦后阻塞常见于肝炎后肝硬化，增生纤维和再生肝细
30、胞结节挤压肝窦，使之变窄或闭塞，导致门脉血流受阻压力增高。肝窦变窄后压力高的肝动脉血直接注入压力低的门静脉小支，使门脉压更高。肝外型:肝外门静脉主干血栓形成(肝前)，最常见为脾静脉血栓形成。肝后:布-加氏综合征。7071病理生理脾肿大、脾功能亢进:脾大+外周血细胞减少。脾窦长期充血，脾内纤维组织增生、脾髓细胞增生、单核-吞噬细胞增生和脾脏破坏血细胞功能亢进。交通支扩张:主要为胃底食管下端交通支曲张，使粘膜变薄，容易因腹内压增高而破裂出血。其它如出现脐旁及腹壁上下浅静脉怒张、直肠上下静脉丛扩张引起继发性痔。腹水:四因素低蛋白血症淋巴回流受阻水钠潴留静脉内水分外渗。肝功受损代偿不全。72临床表现
31、脾肿大、脾功能亢进:门脉压升高，脾脏充血肿大。脾功能亢进，如贫血，血细胞及血小板减少等。呕血和黑便:曲张静脉破裂出血是门脉高压最凶险并发症，一次出血可达1000-2000ml。肝功损害凝血机制障碍，出血难以自止。大出血、休克和贫血使肝细胞严重缺氧坏死极易诱发肝性脑病。首次出血死亡率25%，2年内50%再出血。腹水:肝功能严重受损表现。肝外型肝功正常，一般没有腹水。其他:腹胀、食欲下降、肝肿大、黄疸、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张、痔。73诊断及鉴别诊断 诊断:慢性肝病史和三个主要临床表现:脾肿大和脾功能亢进、呕血或黑便、腹水。病史体查实验室检查:血象、肝功能特殊检查:B超、食管吞钡X线检查、纤维胃镜、血
32、管造影诊断性治疗 确诊:是肝内还是肝外型；梗阻的原因是什么？有无脾功能亢进？肝功正常，肝扫描大小正常，质软，一般为肝外型。如果肝功损害，肝扫描缩小或变形，一般为肝内型。我国血吸虫病流行区，多为血吸虫性肝硬化；在城市以肝炎后肝硬化多见；年老病员应考虑慢性门脉性肝硬化。鉴别诊断:胃十二指肠溃疡、糜烂性胃炎、胃癌和呕吐源性食管粘膜破裂等相鉴别。7475治疗 基本治疗仍然是内科治疗。主要是针对曲张静脉出血、脾脏肿大及 脾功能亢进、大量而顽固性腹水。曲张静脉出血是治疗的重点和难点。76非手术治疗药物治疗加压素及其衍生物生长抑素受体阻滞剂制酸剂其他止血药物77上消化道大出血紧急处理 肝硬变40%出现食管胃
33、底静脉曲张，而其中5060%可并发大出血。非手术治疗U/U/分钟维持24小时。50%可控制出血。生长抑素:无血管加压素的心血管并发症。三腔管压迫止血:是首选止血方法。内镜栓塞。手术疗法:胃底静脉结扎术、胃底横断术、脾切除术及胃底贲门周围血管离断术。对肝功能及一般情况较好的病员，可急诊分流术。对肝功能差有轻度黄疸及少量腹水，宜采用简单的止血手术，如脾切除加胃底贲门周围血管离断术。78三腔管压迫止血法 用法:先充胃气囊150200ml 再充食管气囊100150ml。将充气囊置于水下，证实无漏气后，即抽空气囊，涂上石蜡油，从病人鼻孔缓慢地插入胃内；边插边让病人做吞咽动作，直至插入5060cm，抽得胃
34、内容为止。79先向胃气囊充气，钳夹管口，以免空气逸出。kg的物品，作牵引压迫。观察止血效果，如出血，再向食管气囊注气。放置三腔管后，应抽除胃内容，并用生理盐水反复灌洗，观察胃内有无鲜血吸出。如无鲜血，同时血压、脉搏渐趋稳定，说明出血已基本控制。80应用三腔管要注意下列事项：侧卧以免发生吸入性肺炎；三腔管一般放置24小时；如出血停止，可先排空食管气囊，后排空胃气囊，再观察1224小时，如确已止血，吞服液体石蜡30-50ml才拔管；加强护理，吸尽咽喉部分泌物，滑润鼻腔，严密观察记录，床旁备剪刀慎防气囊上滑，堵塞咽喉，引起窒息；放置时间不宜持续超过3天，否则使食管或胃底粘膜发生溃烂、坏死。因此，每隔
35、12小时应将气囊放空1020分钟；如有出血即充气压迫。预防肝昏迷，从三腔管胃管内抽吸胃内积血，排出结肠内积血，防止血氨增高。81内镜治疗早期为经内镜注射硬化剂止血近来发展为经内镜曲张静脉结扎及套扎，或联合应用硬化剂治疗和结扎。优点:创伤小；可重复治疗；适用于各肝功能分级病人 82经颈静脉肝内门体分流术(TIPS)是近年来介入放射技术应用于外科临床的一项新进展适应证:曲张静脉破裂出血肝功能Child分级C级等待肝移植的晚期门静脉高压症病人 外科手术后复发出血者83其它非手术治疗一般治疗；经皮经肝门静脉穿剌曲张静脉栓塞；肝性脑病的防治等。84手术治疗手术适应症:食管胃底静脉曲张破裂出血、脾肿大脾功
36、亢进、肝硬化顽固性腹水外科手术目的:降低门脉压力、防治食管胃底静脉曲张破裂出血、消除脾肿大脾功亢进。分流术，降低门静脉压力。阻断门奇反常血流的断流术，可手术止血。分流与断流术适用于Child A级、B级。85 由于能有效的降低门静脉压力，是预防大出血的较为理想的方法。1.门体分流术:非选择性分流 门-腔静脉端侧分流术(PCS-ES);门-腔静脉侧侧分流术(PCS-SS);肠系膜上-下腔静脉H型“桥式”分流术(MCS-H);中心性脾-肾静脉分流术(SRS)。868788选择性分流远端脾-肾静脉分流术(DSRS)限制性门-腔静脉分流术 选择性胃左静脉分流术限制性门腔静脉侧侧分流术:cm以下，可在吻
37、合口套一直径1cm的塑料环，限制吻合口扩大。902.门奇断流术：包括食管胃底静脉结扎术，贲门周围血管离断术，冠状静脉结扎术，胃底横断术，食管下端及胃底切除术，联合断流术。贲门周围血管离断术:即脾切除，结扎、切断胃冠状静脉(包括高位食管支)、胃后静脉及左膈下静脉。手术控制出血确切，操作简便，不影响门静脉的血流灌注，对病人负担小，预后好。脾切除可减少门静脉系统来自脾静脉的血量2040%，尚可同时纠正脾功能亢进所致的症状。9192胃底横断93手术并发症 肝性脑病:分流后血氨增高。术后再出血:分流再出血57%，断流较高。脾静脉、肠系膜静脉血栓:脾切除血小板增高。各种感染:胰腺炎、胰腺囊肿:少见，但病情严重。术中出血:肝肾功能减退:乳糜腹水:胃瘘:脾切除后胃壁缺血坏死。943.Child C级用原位肝移植可标本兼治 最彻底治疗门静脉高压症的手术方法。适用于其他各种治疗方法失败的病人，尤其是原发肝病已处于终末期的病人。国外5年生存率可达70%。肝移植 预防肝炎是杜绝肝硬变的根本环节！
