1、第二十五章第二十五章 抗心绞痛药抗心绞痛药华中科技大学同济医学院药理学系华中科技大学同济医学院药理学系 冠状动脉粥样硬化性心脏病常见的症状，冠状动脉粥样硬化性心脏病常见的症状，为冠状动脉供血不足，造成心肌急剧、暂时缺为冠状动脉供血不足，造成心肌急剧、暂时缺血所致疼痛。血所致疼痛。分型：分型：稳定型心绞痛（劳累或情绪激动）稳定型心绞痛（劳累或情绪激动）不稳定型心绞痛（不定时的频繁发作）不稳定型心绞痛（不定时的频繁发作）变异型心绞痛（冠状动脉痉挛）变异型心绞痛（冠状动脉痉挛）心绞痛心绞痛影响心肌供氧及耗氧的因素影响心肌供氧及耗氧的因素心肌供氧：心肌供氧：冠脉血流量冠脉血流量 冠脉灌注压冠脉灌注压
2、侧支循环侧支循环 心肌耗氧心肌耗氧:心肌收縮力，心率心肌收縮力，心率 心室壁张力心室壁张力(与室内压和容积呈正比与室内压和容积呈正比)通过药物恢复心肌的供氧和需氧之间失衡通过药物恢复心肌的供氧和需氧之间失衡 增加氧供：增加氧供：舒张冠脉、促进侧支循环、解舒张冠脉、促进侧支循环、解 除冠脉痉挛而增加血流量。除冠脉痉挛而增加血流量。降低氧需：降低氧需：减慢心率、减弱心肌收縮力、减慢心率、减弱心肌收縮力、降低室壁肌张力、扩张血管降低前、后负荷降低室壁肌张力、扩张血管降低前、后负荷硝酸酯类硝酸酯类 硝酸甘油硝酸甘油 硝酸异山梨酯（消心痛硝酸异山梨酯（消心痛）单硝酸异山梨酯单硝酸异山梨酯硝酸甘油（多元酯
3、）硝酸甘油（多元酯）Nitroglycerin1.舒张血管，减少心肌耗氧量（舒张血管，减少心肌耗氧量（氧需）氧需）容量血管容量血管 阻力血管阻力血管 扩张静脉，减少回心血量扩张静脉，减少回心血量LVEDP，减小，减小LVEDV、降低心室壁肌张力、降低心室壁肌张力 较大剂量扩张小动脉，降低后负荷。较大剂量扩张小动脉，降低后负荷。减轻心脏的前、后负荷，减少心肌耗氧量，减轻心脏的前、后负荷，减少心肌耗氧量，氧需。氧需。2.舒张冠状血管，增加缺血区血流量舒张冠状血管，增加缺血区血流量选择性舒张较大的心外膜输送血管，解除冠选择性舒张较大的心外膜输送血管，解除冠状动脉痉挛，增加冠脉血流量状动脉痉挛，增加冠
4、脉血流量促进侧支循环开放，迫使血流从输送血管经促进侧支循环开放，迫使血流从输送血管经侧支循环进入缺血区，改善缺血区血流量侧支循环进入缺血区，改善缺血区血流量硝酸甘油硝酸甘油 非缺血区非缺血区缺血区缺血区心肌局部缺血时心肌局部缺血时给硝酸甘油后给硝酸甘油后非缺血区非缺血区缺血区缺血区输送血输送血管管阻力血阻力血管管3.使冠脉血流重新分配，增加心内膜下缺血区使冠脉血流重新分配，增加心内膜下缺血区血流量血流量扩张静脉，减少回心血量扩张静脉，减少回心血量LVEDP，LVEDV，心室壁肌张力降低心室壁肌张力降低降低心室内压对心内膜下层血管压迫，使降低心室内压对心内膜下层血管压迫，使血流从心外膜流入心内膜
5、下层，增加缺血血流从心外膜流入心内膜下层，增加缺血区血流量。区血流量。硝酸甘油硝酸甘油冠脉冠脉+正常区正常区心外膜心外膜心内膜心内膜心内膜下血管丛心内膜下血管丛小动脉小动脉心肌缺血时供血情况心肌缺血时供血情况作用机制作用机制 NG在血管平滑肌及内皮细胞，经谷胱甘肽转移酶催化在血管平滑肌及内皮细胞，经谷胱甘肽转移酶催化 产生产生NO，NO激活激活GC，增加胞内，增加胞内cGMP含量，含量，激活激活依依cGMP的的蛋白激酶，蛋白激酶，CGRP 降低胞内降低胞内Ca2+，肌球蛋白轻链，肌球蛋白轻链 去磷酸化，平滑肌松弛去磷酸化，平滑肌松弛.KATP开放开放 直接心脏保护作用直接心脏保护作用 扩张血管
6、扩张血管 PGs临床应用临床应用 各类心绞痛（稳定型、变异型及不稳定各类心绞痛（稳定型、变异型及不稳定型心绞痛）型心绞痛）急性心肌梗死，宜早、小量及短时静脉急性心肌梗死，宜早、小量及短时静脉注射。注射。CHF，常与肼屈嗪合用，常与肼屈嗪合用不良反应不良反应1.血管舒张反应所继发：搏动性头痛，皮肤潮红，血管舒张反应所继发：搏动性头痛，皮肤潮红，体位性低血压，晕厥，心率加快，颅内压升高。体位性低血压，晕厥，心率加快，颅内压升高。剂量过大加重心绞痛症状。剂量过大加重心绞痛症状。2.高铁血红蛋白症或发绀高铁血红蛋白症或发绀3.耐受性耐受性与与SH消耗有关：消耗有关：间歇疗法、不用药的时间大于间歇疗法、
7、不用药的时间大于8小时小时 补充含补充含SH化合物，如化合物，如N乙酰半胱氨酸等乙酰半胱氨酸等受体阻断药的抗心绞痛作用受体阻断药的抗心绞痛作用1.降低心肌耗氧量：降低心肌耗氧量：阻断阻断-受体，使心率减慢及受体，使心率减慢及心肌收缩力减弱。心肌收缩力减弱。2.改善缺血区的供血、供氧：改善缺血区的供血、供氧：HR减慢、舒张期减慢、舒张期延长，有利于冠脉灌注，血液从外膜流向内膜延长，有利于冠脉灌注，血液从外膜流向内膜缺血区。降低耗氧，非缺血区血管阻力增加，缺血区。降低耗氧，非缺血区血管阻力增加，血流流向缺血区增加供血。血流流向缺血区增加供血。受体阻断药的抗心绞痛作用受体阻断药的抗心绞痛作用3.改善
8、心肌代谢：改善心肌代谢：促进氧自血红蛋白解离，增加促进氧自血红蛋白解离，增加组织供氧。改善缺血区对葡萄糖摄取，保护线组织供氧。改善缺血区对葡萄糖摄取，保护线粒体结构和功能，维持缺血区能量供应。粒体结构和功能，维持缺血区能量供应。4.抑制抑制ADP及肾上腺素诱导的血小板聚集作用。及肾上腺素诱导的血小板聚集作用。-受体阻断药的临床应用受体阻断药的临床应用 稳定型及不稳定型心绞痛，对兼有高血压与稳定型及不稳定型心绞痛，对兼有高血压与心律失常者更为适用。心律失常者更为适用。心肌梗死，但不宜用于冠状动脉痉挛有关的心肌梗死，但不宜用于冠状动脉痉挛有关的变异型心绞痛患者。变异型心绞痛患者。普萘洛尔与硝酸酯类
9、药物合用，协同降低心普萘洛尔与硝酸酯类药物合用，协同降低心肌氧耗量，抵消双方的不良反应。肌氧耗量，抵消双方的不良反应。注意事项注意事项 普萘洛尔有效量个体差异较大，应从小量开普萘洛尔有效量个体差异较大，应从小量开始，逐渐增加剂量至有效量。始，逐渐增加剂量至有效量。久用停药时，应逐渐减量，突然停药加剧心久用停药时，应逐渐减量，突然停药加剧心绞痛发作，引起心肌梗死或突然死亡。绞痛发作，引起心肌梗死或突然死亡。禁用于变异性心绞痛。禁用于变异性心绞痛。常用抗心绞痛药比较常用抗心绞痛药比较 硝酸酯类硝酸酯类 受体阻断药受体阻断药 钙拮抗药钙拮抗药-血压血压 下降下降 下降下降 下降下降心肌收縮力心肌收縮
10、力 增加增加 降低降低 降低降低心率心率 加快加快 减慢减慢 减慢减慢心脏体积心脏体积 縮小縮小 增大增大 （）心室内压力心室内压力 降低降低 增加增加 降低降低心内膜下供血心内膜下供血 增加增加 增加增加 增加增加舒张期灌注时间舒张期灌注时间 縮短縮短 增加增加 增加增加 射血时间射血时间 縮短縮短 延长延长 ()总血管阻力总血管阻力 降低降低 增加增加 降低降低侧支血流侧支血流 增加增加 增加增加 增加增加-钙拮抗药的抗心绞痛作用钙拮抗药的抗心绞痛作用1.降低心肌耗氧量：降低心肌耗氧量：减慢心率，抑制心肌收缩力减慢心率，抑制心肌收缩力2.增加缺血区血流量：增加缺血区血流量：扩张冠脉、增加侧
11、支循扩张冠脉、增加侧支循环，解除冠脉血管痉挛，增加冠脉和缺血区环，解除冠脉血管痉挛，增加冠脉和缺血区血流量，改善供氧。血流量，改善供氧。3.对缺血心肌的保护作用：对缺血心肌的保护作用：降低胞内降低胞内Ca2+超负超负荷荷钙拮抗药临床应用钙拮抗药临床应用 冠脉痉挛及变异型心绞痛冠脉痉挛及变异型心绞痛硝苯地平、氨氯地硝苯地平、氨氯地平平 稳定型及不稳定型（伴有冠脉痉挛时）心绞痛稳定型及不稳定型（伴有冠脉痉挛时）心绞痛 硝苯地平引起反射性心率加快，增加心肌缺血危硝苯地平引起反射性心率加快，增加心肌缺血危险险宜与宜与-受体阻断药合用受体阻断药合用 氨氯地平优点氨氯地平优点增快心率作用不明显增快心率作用不明显
