1、 济南市中心医院济南市中心医院肖凌凤肖凌凤 十八、护理质量与安全管理十九、饮食及营养治疗二十、临终关怀与疼痛管理1 1、护理管理组织体系完善。、护理管理组织体系完善。2 2、护理管理部门实行目标管理责任制，职责明确。、护理管理部门实行目标管理责任制，职责明确。3 3、设置、设置护理质量管理委员会护理质量管理委员会，进行护理质量管理。，进行护理质量管理。一、护理质量与安全（一、护理质量与安全（100100分）分）(一一)健全护理管理组织体系健全护理管理组织体系 1 1、护理管理组织体系完善。、护理管理组织体系完善。查阅文件及资料，了解护理管理组织体系情况。查阅文件及资料，了解护理管理组织体系情况
2、。副院长以上分管护理工作。副院长以上分管护理工作。实行院长领导下的护理部主任负责制。实行院长领导下的护理部主任负责制。护理管理体制：护理管理体制：护理部护理部科护士长科护士长病区护士长负责制（三级医院），病区护士长负责制（三级医院），护理部护理部病区护士长负责制（二级医院）。病区护士长负责制（二级医院）。2 2、护理管理部门实行、护理管理部门实行目标管理责任制，职责明确。目标管理责任制，职责明确。护理部实行目标管理责任制。护理部实行目标管理责任制。护理部有年度工作计划、季安排、月重点及年度护理部有年度工作计划、季安排、月重点及年度工作总结。工作总结。结合管理体制，落实：结合管理体制，落实：三级
3、医院：护理部三级医院：护理部科护士长科护士长病区护士长负责病区护士长负责制制 二级医院：护理部二级医院：护理部病区护士长负责制病区护士长负责制 考核制度，明确责任分工。考核制度，明确责任分工。护理部有工作评价制度与程序等文件，有督查记录。护理部有工作评价制度与程序等文件，有督查记录。查督查记录，随机查阅护士长记录。查督查记录，随机查阅护士长记录。3 3、设置护理质量管理委员会，、设置护理质量管理委员会，进行护理质量管理。进行护理质量管理。医院设立以（医院设立以（医疗）分管医疗）分管副院长领导下的护理部主副院长领导下的护理部主任为组长的任为组长的护理质量管理委员会护理质量管理委员会，护理单元有以
4、科护士长、护士长为组长的三级或护理单元有以科护士长、护士长为组长的三级或二级护理质量控制小组。二级护理质量控制小组。质量控制小组有具体质量控制小组有具体监管制度监管制度，有专（兼）职人员，有专（兼）职人员开展质控工作。开展质控工作。随机抽查随机抽查2 2个病区相关资料。个病区相关资料。院院长长123组织结构图组织结构图（二）、护理人力资源管理（二）、护理人力资源管理 1 1、根据医院等级与功能，合理配置护理人员。根据医院等级与功能，合理配置护理人员。2 2、病区护理人员配置符合标准。、病区护理人员配置符合标准。3 3、有紧急状态下护理人力资源调配方案、有紧急状态下护理人力资源调配方案4 4、有
5、各级各类护士在职培训计划。、有各级各类护士在职培训计划。1 1、根据医院等级与功能，、根据医院等级与功能，合理配置护理人员。合理配置护理人员。落实落实护士管理办法护士管理办法等规定，严格护士执业准入管理。等规定，严格护士执业准入管理。全部护士持有全部护士持有“护士执业证书护士执业证书”并注册并注册，不得聘用无证护，不得聘用无证护士士人员人员上岗；护理梯队与结构合理，能满足质量保证。上岗；护理梯队与结构合理，能满足质量保证。制定制定特殊护理岗位（如：急诊科、特殊护理岗位（如：急诊科、ICUICU等）人员准入制度。等）人员准入制度。对各级各类护士资质、岗位技术能力有明确要求。有护士对各级各类护士资
6、质、岗位技术能力有明确要求。有护士资质审核制度与程序；建立个人技术考评档案，资质审核制度与程序；建立个人技术考评档案，收集护士收集护士学历、执业证书、学历、执业证书、培训证明、继续教育学分证明等证明文培训证明、继续教育学分证明等证明文件的复印件，存档备查。件的复印件，存档备查。抽查相关证明文件和证书。抽查相关证明文件和证书。加强重点专科如加强重点专科如ICUICU、CCUCCU岗位护士的专科培训。岗位护士的专科培训。随机抽查。随机抽查。2 2、病区护理人员配置符合标准、病区护理人员配置符合标准 病房护士与床位比至少病房护士与床位比至少0.6:10.6:1，重点科室重点科室0.6-0.80.6-
7、0.8：1 1，重症监护室护士与床位比重症监护室护士与床位比2.5-3:12.5-3:1，医院护士总数医院护士总数至少至少达到卫生技术人员的达到卫生技术人员的5050。查阅院人事资料，核实护士数量与床位比。不达标不查阅院人事资料，核实护士数量与床位比。不达标不得分得分随机抽查病区护理人员配置。随机抽查病区护理人员配置。（3 3、7 7两月）两月）3 3、有紧急状态下护理人力资源、有紧急状态下护理人力资源调配方案调配方案 查资料。查资料。医院及科室医院及科室4 4、有各级各类护士在职、有各级各类护士在职培训计划。培训计划。有护士培训计划与实施记录。有护士培训计划与实施记录。院内年培训率达院内年培
8、训率达100%100%，院外培训率，院外培训率15%15%。查有关资料查有关资料 。（三）、健全护理工作制度、（三）、健全护理工作制度、岗位职责和规程岗位职责和规程（1 1）有健全的护理工作制度、岗位职责、护理）有健全的护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程等文件或手册，并保证实施。常规、操作规程等文件或手册，并保证实施。（2 2）护士知晓并落实护理工作制度、岗位职责、）护士知晓并落实护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程。护理常规、操作规程。（3 3）各护理岗位护士明确岗位职责和工作标）各护理岗位护士明确岗位职责和工作标准。准。技技 术术 管管 理理 标标 准准技技 术术 操操 作作
9、 标标 准准技技 术术 标标 准准 体体 系系人人 员员 管管 理理 标标 准准工工 作作 标标 准准物物 资资 设设 备备 管管 理理 标标 准准管管 理理 标标 准准 体体 系系护护 理理 标标 准准 体体 系系医院护理标准体系医院护理标准体系相关护理制度及制定相关护理制度及制定制定依据：相关法律、法规及医院规章制定依据：相关法律、法规及医院规章 相关的标准规范：相关的标准规范：a a、基础标准（工作制度、技术规范等）；、基础标准（工作制度、技术规范等）；b b、方法标准（服务模式、工作流程等）；、方法标准（服务模式、工作流程等）；c c、专业标准（护理常规及专科护理等）。、专业标准（护理
10、常规及专科护理等）。1 1、有健全的护理工作制度、岗位职责、护、有健全的护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程等文件或手册，并保证理常规、操作规程等文件或手册，并保证实施。实施。随机抽查有关资料随机抽查有关资料，查阅护理工作制度、岗位职查阅护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程等文件或手责、护理常规、操作规程等文件或手册册。质量手册质量手册质量体系程序质量体系程序其它质量文件其它质量文件医疗、护理记录医疗、护理记录质量体系文件结构质量体系文件结构2 2、护士知晓并落实护理工作制度、护士知晓并落实护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程。岗位职责、护理常规、操作规程。现场考核。基础护理
11、合格率现场考核。基础护理合格率9090；危重患者护理合格率危重患者护理合格率3 3、各护理岗位护士明确岗位职责、各护理岗位护士明确岗位职责和工作标准。和工作标准。现场抽查。现场抽查。（四）、制定并落实护理质量考核（四）、制定并落实护理质量考核标准、考核办法和持续改进方案。标准、考核办法和持续改进方案。1 1、落实基础护理质量评价标准。、落实基础护理质量评价标准。2 2、实施专科护理质量标准。、实施专科护理质量标准。3 3、建立质量可追溯的机制，定期与不定期对护理质量标准、建立质量可追溯的机制，定期与不定期对护理质量标准进行效果评价，并体现在持续改进的过程中。进行效果评价，并体现在持续改进的过程
12、中。4 4、按照、按照病历书写基本规范（试行）病历书写基本规范（试行）进行护理文件书写，进行护理文件书写，5 5、有重点护理环节的管理、应急预案与处理程序。、有重点护理环节的管理、应急预案与处理程序。6 6、有护理安全管理制度及措施；制定并实施护理缺陷报告、有护理安全管理制度及措施；制定并实施护理缺陷报告和管理制度；完善专项护理质量管理制度；能够应对护和管理制度；完善专项护理质量管理制度；能够应对护理差错评审的结果，改进相应的运行机制与工作流程、理差错评审的结果，改进相应的运行机制与工作流程、工作制度工作制度 1 1、落实基础护理质量评价标准。、落实基础护理质量评价标准。查阅资料。查阅资料。基
13、础护理合格率基础护理合格率90%90%，查看记录。，查看记录。2 2、实施专科护理质量标准。、实施专科护理质量标准。护士掌握专科疾病护理常规，根据病情护护士掌握专科疾病护理常规，根据病情护理措施到位，能处理专科紧急情况。理措施到位，能处理专科紧急情况。抽查手术科室和非手术科室抽查手术科室和非手术科室,现场考核专科护理落实现场考核专科护理落实情况。情况。3 3、建立质量可追溯的机制，、建立质量可追溯的机制，定期与不定期对护理质量标准进行效果评价，定期与不定期对护理质量标准进行效果评价，并体现在持续改进的过程中。并体现在持续改进的过程中。有质量标准评价机制。每月对护理质量有检查、有质量标准评价机制
14、。每月对护理质量有检查、有分析、有评价、有改进措施与记录。有分析、有评价、有改进措施与记录。查资料及工作记录。查资料及工作记录。护理质量督导改进反馈表护理质量督导改进反馈表 科室科室 一、质控督导中发现的问题一、质控督导中发现的问题 督导时间督导时间 督导人员督导人员 病房护士长病房护士长 二、原因分析及整改措施（二、原因分析及整改措施（包括参加讨论人员及分析）科护士长科护士长 病房护士长病房护士长 三、整改落实情况三、整改落实情况 回访时间回访时间 督导人员督导人员 病房护士长病房护士长 护理部主任：护理部主任：4 4、按照、按照病历书写基本规范（试行）病历书写基本规范（试行）进行护理文件书
15、写，有定期的质量评价。进行护理文件书写，有定期的质量评价。按照按照病历书写基本规范（试行）病历书写基本规范（试行）和山东和山东省省护理文书书写基本要求及格式（试行）护理文书书写基本要求及格式（试行）要求，书写护理病历。要求，书写护理病历。护理部至少每季度组织一次质量评审。护理部至少每季度组织一次质量评审。查资料。查资料。5 5、有重点护理环节的管理、有重点护理环节的管理、应急预案与处理程序。应急预案与处理程序。有护理质量管理工作流程（重点是入院、出院、转科、有护理质量管理工作流程（重点是入院、出院、转科、转院、接送手术病人等工作程序）。查资料及实地查看。转院、接送手术病人等工作程序）。查资料及
16、实地查看。有抢救及特殊事件报告处理制度，查资料及实地查看。有抢救及特殊事件报告处理制度，查资料及实地查看。有输血反应、用药错误、输液反应及药物不良反应应急有输血反应、用药错误、输液反应及药物不良反应应急预案与处理程序。预案与处理程序。查预案查预案,模拟紧急状况模拟紧急状况,查核护理应急查核护理应急预案的实施情况。预案的实施情况。急救物品完好率急救物品完好率100%100%，有专人管理及交接班记录，药品、，有专人管理及交接班记录，药品、器材应做到定人管理、定位、定量、定期检查和维修；器材应做到定人管理、定位、定量、定期检查和维修；标签醒目标签醒目,备有应急照明设备，备有应急照明设备，随机抽查各种
17、急救物品及随机抽查各种急救物品及交接记录。交接记录。6 6、有护理安全管理制度及措施；制定并实施护理缺陷报、有护理安全管理制度及措施；制定并实施护理缺陷报告和管理制度；完善专项护理质量管理制度；能够应对护告和管理制度；完善专项护理质量管理制度；能够应对护理差错评审的结果，改进相应的运行机制与工作流程、工理差错评审的结果，改进相应的运行机制与工作流程、工作制度作制度护理部有护理缺陷评定小组，有护理缺陷及护理差错事故护理部有护理缺陷评定小组，有护理缺陷及护理差错事故定性标准，定性标准，查护理差错、缺陷登记本。查护理差错、缺陷登记本。发生差错事故时，处理上报及时；对差错有分析、处理意发生差错事故时，
18、处理上报及时；对差错有分析、处理意见及防范措施。见及防范措施。查相关资料查相关资料各科室建立护理缺陷登记本，每周有登记，每月有讨论分各科室建立护理缺陷登记本，每周有登记，每月有讨论分析。析。抽查病区护理缺陷登记本，每周登记，每月讨论。抽查病区护理缺陷登记本，每周登记，每月讨论。护理部每年组织安全大检查护理部每年组织安全大检查44次，并有记录。次，并有记录。查护理部安查护理部安全检查记录，全检查记录，毒、麻、精、放类药品定量存放，专人负责，专柜专锁；毒、麻、精、放类药品定量存放，专人负责，专柜专锁；用后及时记录并补充用后及时记录并补充,每天清点每天清点.抽查科室毒、麻、精、放抽查科室毒、麻、精、
19、放类药品保管情况。类药品保管情况。压疮发生率为压疮发生率为“0”0”，不可避免发生的压疮应在压疮发生前，不可避免发生的压疮应在压疮发生前上报护理部备案，并有处理措施。上报护理部备案，并有处理措施。现场检查。现场检查。（五）、为患者提供基础护理服务（五）、为患者提供基础护理服务和护理专业技术服务和护理专业技术服务 1 1、临床护理工作体现人性化服务，落实患者知情同意、临床护理工作体现人性化服务，落实患者知情同意与隐私保护。与隐私保护。2 2、基础护理与等级护理的措施到位。、基础护理与等级护理的措施到位。3 3、护士对住院患者的用药、治疗提供规范服务。、护士对住院患者的用药、治疗提供规范服务。4
20、4、对实施围手术期护理的患者，有规范的术前访视和、对实施围手术期护理的患者，有规范的术前访视和术后支持服务制度与程序。术后支持服务制度与程序。5 5、提供适宜的康复和健康指导。、提供适宜的康复和健康指导。6 6、各种医技检查护理措施到位。、各种医技检查护理措施到位。7 7、密切观察患者病情变化，根据要求正确记录。、密切观察患者病情变化，根据要求正确记录。1 1、临床护理工作体现人性化服务，、临床护理工作体现人性化服务，落实患者知情同意与隐私保护。落实患者知情同意与隐私保护。制定人性化服务措施。制定人性化服务措施。查资料。查资料。护理操作有创伤或涉及隐私时，应征得病人同意，护理操作有创伤或涉及隐
21、私时，应征得病人同意，并提供私密性良好的护理操作环境。并提供私密性良好的护理操作环境。现场查看相关现场查看相关设施，询问病人。设施，询问病人。2 2、基础护理与等级护理的措施到位。、基础护理与等级护理的措施到位。现场查看，随机询问病人，查阅运行病历。现场查看，随机询问病人，查阅运行病历。3 3、护士对住院患者的用药、护士对住院患者的用药、治疗提供规范服务。治疗提供规范服务。严格执行查对制度，认真实施医嘱。严格执行查对制度，认真实施医嘱。4 4、对实施围手术期护理的患者，有、对实施围手术期护理的患者，有规范的术前访视和术后支持服务规范的术前访视和术后支持服务制度与程序。制度与程序。查阅资料。查阅
22、资料。5 5、提供适宜的康复和健康指导。、提供适宜的康复和健康指导。向病人提供康复和健康指导：护理人员通过各种形式向病人提供康复和健康指导：护理人员通过各种形式为病人提供健康教育（重点是服药指导、营养指导、为病人提供健康教育（重点是服药指导、营养指导、康复训练等）利用口头宣教、健康处方、小册子、宣康复训练等）利用口头宣教、健康处方、小册子、宣传栏等；有对需要继续康复治疗的出院病人提供必要传栏等；有对需要继续康复治疗的出院病人提供必要康复指导信息服务的制度与规范；护理人员知晓本专康复指导信息服务的制度与规范；护理人员知晓本专科健康教育知识，掌握行为训练方法。科健康教育知识，掌握行为训练方法。查相
23、关资料，查相关资料，询问病人，抽查护士。询问病人，抽查护士。6 6、各种医技检查护理措施到位。、各种医技检查护理措施到位。落实各项检查前的准备工作落实各项检查前的准备工作 特殊检查及导致不适的检查，应事前详细说明与告特殊检查及导致不适的检查，应事前详细说明与告知，由专人陪同检查。知，由专人陪同检查。随机询问病人。随机询问病人。7 7、密切观察患者病情变化，、密切观察患者病情变化，根据要求正确记录。根据要求正确记录。抽查危重病人护理记录。抽查危重病人护理记录。（六）、保证对危重症患者的（六）、保证对危重症患者的护理质量护理质量 1 1、对危重患者有护理常规，措施具体，记录规范完整。、对危重患者有
24、护理常规，措施具体，记录规范完整。2 2、护理管理部门对急诊科、重症监护病房、手术室、血、护理管理部门对急诊科、重症监护病房、手术室、血液净化等部门进行重点管理，定期检查、改进。液净化等部门进行重点管理，定期检查、改进。3 3、能够保证监护仪的有效使用。、能够保证监护仪的有效使用。4 4、保证对危重患者实施安全的护理操作。、保证对危重患者实施安全的护理操作。5 5、保证呼吸机使用、管路消毒与灭菌的可靠性。、保证呼吸机使用、管路消毒与灭菌的可靠性。6 6、建立与完善护理查房、护理会诊、护理病例讨论制度。、建立与完善护理查房、护理会诊、护理病例讨论制度。1 1、对危重患者有护理常规，、对危重患者有
25、护理常规，措施具体，记录规范完整。措施具体，记录规范完整。有危重病人护理常规。有危重病人护理常规。查看资料。查看资料。实施抢救，有相应的护理记录，记录规范完整。实施抢救，有相应的护理记录，记录规范完整。抽查病历。抽查病历。2 2、护理管理部门对急诊科、重症监护、护理管理部门对急诊科、重症监护病房、手术室、血液净化等部门病房、手术室、血液净化等部门 进行重点管理，定期检查、改进。进行重点管理，定期检查、改进。制定重点科室管理制度及质量考核标准，制定重点科室管理制度及质量考核标准，查看相关资料查看相关资料。每月进行质量监控，持续改进护理服务质量，并有监控每月进行质量监控，持续改进护理服务质量，并有
26、监控记录。记录。查看相关资料。查看相关资料。护士长知晓质量考核标准，按标准实施护理。护士长知晓质量考核标准，按标准实施护理。抽考重点部门护士长。抽考重点部门护士长。3 3、能够保证监护仪的有效使用。、能够保证监护仪的有效使用。有监护仪保养制度和操作规程。有监护仪保养制度和操作规程。查看资料。查看资料。护士熟练掌握监护仪使用方法，能处理简单故护士熟练掌握监护仪使用方法，能处理简单故障。障。抽查护士。抽查护士。4 4、保证对危重患者实施、保证对危重患者实施安全的护理操作。安全的护理操作。有对危重患者护理的操作流程与措施。有对危重患者护理的操作流程与措施。查看相查看相关管理制度。关管理制度。危重患者
27、护理合格率危重患者护理合格率5 5、保证呼吸机使用、保证呼吸机使用、管路消毒与灭菌的可靠性。管路消毒与灭菌的可靠性。对呼吸机严格按对呼吸机严格按消毒技术规范消毒技术规范要求进行要求进行消毒与灭菌。消毒与灭菌。查看记录。查看记录。建立保养制度，定期对呼吸机进行保养，保建立保养制度，定期对呼吸机进行保养，保证其能够正常工作。证其能够正常工作。随机抽查呼吸机保养记录，随机抽查呼吸机保养记录，检查其能否正常工作。检查其能否正常工作。6 6、建立与完善护理查房、建立与完善护理查房、护理会诊、护理病例讨论制度。护理会诊、护理病例讨论制度。查看相关制度。查看相关制度。护理部每季度组织一次护理病例讨论会。护理
28、部每季度组织一次护理病例讨论会。查查护理病例讨论记录，每季度护理病例讨论记录，每季度1 1次。次。（七）、制定并实施护理差错报告和管（七）、制定并实施护理差错报告和管理制度理制度 1 1、建立与实施护理差错报告和管理制度。、建立与实施护理差错报告和管理制度。2 2、完善专项护理质量管理制度。、完善专项护理质量管理制度。3 3、能够应用对护理差错评价的结果，改进相应、能够应用对护理差错评价的结果，改进相应的运行机制与工作流程、工作制度。的运行机制与工作流程、工作制度。1 1、建立与实施护理差错、建立与实施护理差错报告和管理制度。报告和管理制度。对护理服务过程中的不良事件有收集渠道与程对护理服务过
29、程中的不良事件有收集渠道与程序。序。满意度调查、病陪人座谈会、服务随访及社会调满意度调查、病陪人座谈会、服务随访及社会调查等查等2 2、完善专项护理质量管理制度。、完善专项护理质量管理制度。完善各类导管脱落、患者跌倒、压疮等专项质完善各类导管脱落、患者跌倒、压疮等专项质量管理制度。量管理制度。病人皮肤压力伤预防及处理指导小组病人皮肤压力伤预防及处理指导小组3 3、能够应用对护理差错评价的结果，、能够应用对护理差错评价的结果，改进相应的运行机制与工作流程、工作制度。改进相应的运行机制与工作流程、工作制度。有研究和解决护理差错与问题的工作流程、改有研究和解决护理差错与问题的工作流程、改进措施与记录
30、。进措施与记录。差错事故鉴定管理小组（工作制度及职责）差错事故鉴定管理小组（工作制度及职责）（八）、手术室管理（八）、手术室管理 （）手术室工作流程合理，符合预防和控制医院（）手术室工作流程合理，符合预防和控制医院感染的要求。感染的要求。（）制定并实施相关的工作制度、程序、操作常（）制定并实施相关的工作制度、程序、操作常规。规。（）与临床保持良好的沟通机制，满足住院患者（）与临床保持良好的沟通机制，满足住院患者的需要。的需要。整体护理程序整体护理程序1 1、手术室工作流程合理，、手术室工作流程合理，符合预防和控制医院感染的要求。符合预防和控制医院感染的要求。手术室设限制区、半限制区、非限制区手
31、术室设限制区、半限制区、非限制区,布局合布局合理。理。实地查看。实地查看。手术间、敷料间、器械间、药品间管理有序，手术间、敷料间、器械间、药品间管理有序，严格执行感染监测制度，各种无菌物品达标率严格执行感染监测制度，各种无菌物品达标率为为100%100%。查看检测员对灭菌物品检测记录。查看检测员对灭菌物品检测记录。大、中型手术前有访视大、中型手术前有访视,术后有回访术后有回访,复苏室或复苏室或手术室工作人员与病房有交接程序和记录。手术室工作人员与病房有交接程序和记录。现现场查看。场查看。2 2、制定并实施相关的工作制度、程、制定并实施相关的工作制度、程序、操作常规。序、操作常规。制定手术室查对
32、制度、消毒隔离制度、手术室制定手术室查对制度、消毒隔离制度、手术室管理制度、手术标本管理制度等。管理制度、手术标本管理制度等。查看资料。查看资料。制定各岗位工作人员职责、工作流程。制定各岗位工作人员职责、工作流程。抽查手术抽查手术室护士。室护士。有手术配合操作常规。有手术配合操作常规。对意外事件（如停电、停水、停气等情况）对意外事件（如停电、停水、停气等情况）制定应急预案，科室每年制定应急预案，科室每年1 1次组织演练，有记录。次组织演练，有记录。查演练记录，抽查护士对应急预案的知晓程度。查演练记录，抽查护士对应急预案的知晓程度。3 3、与临床保持良好的沟通机制，、与临床保持良好的沟通机制，满
33、足住院患者的需要。满足住院患者的需要。每月征求临床意见，并有相应的记录，每月征求临床意见，并有相应的记录，查看相关资料。查看相关资料。（九）、供应室的管理（九）、供应室的管理 1 1、供应室工作流程合理，符合预防和控制医院感、供应室工作流程合理，符合预防和控制医院感染的要求。染的要求。2 2、制定并实施相关的工作制度、程序、操作常规。制定并实施相关的工作制度、程序、操作常规。3 3、与临床保持良好的沟通机制，满足住院患者的、与临床保持良好的沟通机制，满足住院患者的需要。需要。1 1、供应室工作流程合理，、供应室工作流程合理，符合预防和控制医院感染的要求。符合预防和控制医院感染的要求。污染区、清
34、洁区、无菌物品存放区划分清楚，污染区、清洁区、无菌物品存放区划分清楚，标志醒目，物品及人员流向合理。标志醒目，物品及人员流向合理。操作高压蒸汽灭菌锅人员持证上岗。操作高压蒸汽灭菌锅人员持证上岗。按规定进行消毒灭菌效果和环境卫生学监测，按规定进行消毒灭菌效果和环境卫生学监测，灭菌物品合格率灭菌物品合格率100%100%。下收、下送符合无菌配送与污染回收原则。下收、下送符合无菌配送与污染回收原则。保证保证2424小时物品供应。小时物品供应。实地查看及查看证件及记录。实地查看及查看证件及记录。2 2、制定并实施相关的、制定并实施相关的工作制度、程序、操作常规。工作制度、程序、操作常规。制定供应室工作
35、制度、各岗位人员职责及操作制定供应室工作制度、各岗位人员职责及操作规范规范,制定灭菌物品的质量控制流程。制定灭菌物品的质量控制流程。查看相关查看相关资料。资料。制定一次性医疗用品管理制度。制定一次性医疗用品管理制度。查看相关资料。查看相关资料。对停电、停水、泛水、消毒锅遇到冷气团等意对停电、停水、泛水、消毒锅遇到冷气团等意外事故有应急预案外事故有应急预案,有定期演练预案记录。有定期演练预案记录。抽查抽查护士对工作护士对工作制度、操作规程及意外事故应急预案的知晓程度。制度、操作规程及意外事故应急预案的知晓程度。3 3、与临床保持良好的沟通机制，、与临床保持良好的沟通机制，满足住院患者的需要。满足
36、住院患者的需要。有与临床科室及相关部门定期举行协调会议或有与临床科室及相关部门定期举行协调会议或定期征求临床意见的制度，并有记录。定期征求临床意见的制度，并有记录。查看相关资料，询问病区护士。查看相关资料，询问病区护士。（十）、护理科研管理。（十）、护理科研管理。1 1、二级医院有、二级医院有市级市级以上科研成果；以上科研成果；2 2、三级医院有、三级医院有省级省级以上科研成果。以上科研成果。专利专利 二、饮食及营养治疗二、饮食及营养治疗（1010分）分）（一）提供适宜患者及临床医疗需要的食（一）提供适宜患者及临床医疗需要的食物。处于营养风险状态的患者应接受营养物。处于营养风险状态的患者应接受
37、营养疗法，患者对营养疗法的反应记入病历。疗法，患者对营养疗法的反应记入病历。1 1、医院应设置营养科，配备足够的专职人员从、医院应设置营养科，配备足够的专职人员从事营养科工作。事营养科工作。2 2、营养膳食工作能满足临床及病种需求。、营养膳食工作能满足临床及病种需求。3 3、临床医护人员应根据患者病情需要，开展营、临床医护人员应根据患者病情需要，开展营养膳食，并记录病历，养膳食，并记录病历，抽查现住院病历，询问病人。抽查现住院病历，询问病人。（二）所有患者的食物医嘱或其他营养医嘱（二）所有患者的食物医嘱或其他营养医嘱应以患者营养需要为依据，包括禁食医嘱、应以患者营养需要为依据，包括禁食医嘱、常
38、规饮食、特殊饮食和肠外、肠内管饲营养常规饮食、特殊饮食和肠外、肠内管饲营养等。等。医院应设置营养科，配备足够的专职人员从事医院应设置营养科，配备足够的专职人员从事营养科工作。营养科工作。营养膳食工作能满足临床及病种需求。营养膳食工作能满足临床及病种需求。临床医护人员应根据患者病情需要，开展营养临床医护人员应根据患者病情需要，开展营养膳食，并记录病历，膳食，并记录病历，抽查现住院病历，询问病人。抽查现住院病历，询问病人。要求内容同上要求内容同上(三三)饮食服务应与患者的文化、宗教、偏饮食服务应与患者的文化、宗教、偏好及其他传统习俗相一致。患者及家属可好及其他传统习俗相一致。患者及家属可参与食物的
39、选择和饮食计划。参与食物的选择和饮食计划。医院应设置营养科，配备足够的专职人员从医院应设置营养科，配备足够的专职人员从事营养科工作。事营养科工作。营养膳食工作能满足临床及病种需求。营养膳食工作能满足临床及病种需求。临床医护人员应根据患者病情需要，开展营临床医护人员应根据患者病情需要，开展营养膳食，并记录病历，养膳食，并记录病历，抽查现住院病历，询问病人抽查现住院病历，询问病人。要求内容同上要求内容同上(四四)医、护、技应多方配合，为患者提供医、护、技应多方配合，为患者提供营养疗法。营养疗法。医院应设置营养科，配备足够的专职人员从医院应设置营养科，配备足够的专职人员从事营养科工作。事营养科工作。
40、营养膳食工作能满足临床及病种需求。营养膳食工作能满足临床及病种需求。临床医护人员应根据患者病情需要，开展营临床医护人员应根据患者病情需要，开展营养膳食，并记录病历，养膳食，并记录病历，抽查现住院病历，询问病抽查现住院病历，询问病人人。要求内容同上要求内容同上（五）食物的准备、处理、储存和派送，（五）食物的准备、处理、储存和派送，要保证安全，符合法律法规和卫生操作规程。要保证安全，符合法律法规和卫生操作规程。医院为患者提供食物配送。医院为患者提供食物配送。三、临终关怀与疼痛管理三、临终关怀与疼痛管理 （1010分）分）（一）制定（一）制定临终关怀临终关怀医疗护理制度和医疗护理制度和规范规范 1
41、1、制定并落实临终关怀、制定并落实临终关怀医疗护理制度医疗护理制度，开展开展相应工作，体现以人为本、人性化服务。相应工作，体现以人为本、人性化服务。2 2、查看制度及落实情况；走访部分病人。、查看制度及落实情况；走访部分病人。3 3、工作制度：护理常规、工作制度：护理常规 工作流程工作流程 健康教育健康教育4 4、医生、医生 护士护士 社会工作者社会工作者 体疗师体疗师 语言治疗语言治疗 牧师牧师 法律顾问法律顾问 等组成等组成（二）、制定评估和处理患者（二）、制定评估和处理患者疼痛疼痛管管理流程。理流程。1 1、第五大生命体征、第五大生命体征 2 2、对所有患者都要进行、对所有患者都要进行疼
42、痛评估疼痛评估视觉模视觉模拟疼痛评分，拟疼痛评分，记入病历。记入病历。3 3、对医务人员、患者及家属进行有关疼、对医务人员、患者及家属进行有关疼痛、其他症状和控制疼痛与症状的教育。痛、其他症状和控制疼痛与症状的教育。查看制度及落实情况；走访部分病人。查看制度及落实情况；走访部分病人。4 4、对所有患者都要进行疼痛评估，记入、对所有患者都要进行疼痛评估，记入病历。病历。四、医院护理评价管理实务四、医院护理评价管理实务持续质量改进与提高持续质量改进与提高 加强全面质量控制加强全面质量控制 实现医院评价管理目标实现医院评价管理目标全面的关键全面的关键:全部门、全员、全过程。全部门、全员、全过程。四个
43、第一：四个第一：质量第一、用户第一、质量第一、用户第一、预防第一、量化第一。预防第一、量化第一。四大支柱：四大支柱：质量管理教育、质量管理教育、PDCAPDCA循环循环 标准化、质量管理小组。标准化、质量管理小组。控制要点：控制要点：始于教育、终于教育；始于教育、终于教育；始于标准、终于标准；始于标准、终于标准；始于控制、终于控制。始于控制、终于控制。评价是有效护理质量改进的前提评价是有效护理质量改进的前提 1 1、查明问题查明问题了解受控对象面临的可能性空间。了解受控对象面临的可能性空间。2 2、目标选择目标选择确立预期控制目标。确立预期控制目标。3 3、科学决策科学决策用何手段选择控制目标
44、。用何手段选择控制目标。4 4、优化流程优化流程使可能性转化为现实性。使可能性转化为现实性。护理工作质量控制的对象护理工作质量控制的对象1 1、护理工作的质量、护理工作的质量2 2、护理人员的质量。护理人员的质量。控制内容包括：控制内容包括：1 1、对护理工作的、对护理工作的基础质量基础质量（属前馈控制，也可称背景或要素质量）（属前馈控制，也可称背景或要素质量）、过程质量过程质量（属现场控制，也称环节质量）（属现场控制，也称环节质量）、结果质量结果质量（属反馈控制，也称终（属反馈控制，也称终末质量）末质量）进行控制。进行控制。2 2、对护理人员的对护理人员的素质质量素质质量（属前馈控制）、（属
45、前馈控制）、行为质量行为质量（属现场或环节控制）（属现场或环节控制）、结果质量结果质量（属反馈控制）（属反馈控制）进行控制。进行控制。护理质量评价的对象及内容护理质量评价的对象及内容护理质量评护理质量评价价的程序的程序1.1.产生标准产生标准 制定标准，确定有关的评价信息，制定标准，确定有关的评价信息，确定信息收集方法和途径。确定信息收集方法和途径。2.2.衡量成效衡量成效 (鉴别与收集信息鉴别与收集信息 信息与标准比较、信息与标准比较、判断分析判断分析)收集评价信息，汇编与分析信息，对收集评价信息，汇编与分析信息，对照标准评价信息。照标准评价信息。3.3.纠正偏差纠正偏差 (适当反馈适当反馈
46、)进行判断，提供适当的进行判断，提供适当的输出及检查评价循环。输出及检查评价循环。护理工作质量评定过程护理工作质量评定过程1 1、评价的组织机构、评价的组织机构垂直控制垂直控制与与横向控制横向控制相结合的方法。相结合的方法。护理部坚持日夜查岗制度，节假日查房制度，各类质量检查护理部坚持日夜查岗制度，节假日查房制度，各类质量检查制度把好医属关、查对关、交接关、特殊检查诊疗关制度把好医属关、查对关、交接关、特殊检查诊疗关2 2、评价的方法、评价的方法预防性控制预防性控制与与反馈控制反馈控制相结合的方法。相结合的方法。业务培训、道德教育业务培训、道德教育褥疮发生率、护理严重差错发生次数等指标统计褥疮
47、发生率、护理严重差错发生次数等指标统计 一线一线管理者应注意的问题管理者应注意的问题 称职的领导者，应研究三条管理秘诀：称职的领导者，应研究三条管理秘诀：到现场沟通，找出问题，明确彼此到现场沟通，找出问题，明确彼此目标目标。在现场发现成绩，及时在现场发现成绩，及时表扬表扬及鼓励。及鼓励。在现场发现失误，采用在现场发现失误，采用批评与勉励批评与勉励，化消极为积极。化消极为积极。基础动力方向开会开会 +不落实不落实 =0=0（缺少跟进）（缺少跟进）布置工作布置工作 +不检查不检查 =0=0（缺少紧盯）（缺少紧盯）抓住不落实的事抓住不落实的事 +追究不落实的人追究不落实的人=落实落实三带：带头、带动
48、、带领三带：带头、带动、带领三深：深入病人、深入护士、深入人心三深：深入病人、深入护士、深入人心三敢：敢于吃苦、敢于吃亏、敢于惹人。三敢：敢于吃苦、敢于吃亏、敢于惹人。做为领导做为领导无功就是过，平庸就是错。无功就是过，平庸就是错。质量管理的关键质量管理的关键执行力执行力质量改进与提高常用方法质量改进与提高常用方法 1 1、四个阶段（四个阶段（PDCA循环）循环）2 2、八个步骤、八个步骤 3 3、顾客满意度评价、顾客满意度评价 4 4、七种统计方法：主次因素排列图、七种统计方法：主次因素排列图、因果分析图因果分析图、直方图、分层法、直方图、分层法、控制图控制图、相关图、相关图、统计分析表法。
49、统计分析表法。落实到位的方法落实到位的方法下达任务书面下达任务书面化化把目标写下来，好处在于：把目标写下来，好处在于：便于追踪和考核。便于追踪和考核。必要时进行修正。必要时进行修正。将可以分解的目标任务落实到专人专项。最好将可以分解的目标任务落实到专人专项。最好让下属把确定属于他的工作目标整理后，打印两让下属把确定属于他的工作目标整理后，打印两份，份，一份一份交当事人，一份交科室。交当事人，一份交科室。查找问题的方法举例查找问题的方法举例护士长上午工作时间安排护士长上午工作时间安排何谓问题何谓问题问题的定义当现状与标准或期望发生了差距，当现状与标准或期望发生了差距，即遇到了问题即遇到了问题人民
50、的期望人民的期望医院服务医院服务品质之水平品质之水平落落差差n问题：如何缩短落差？问题：如何缩短落差？解决问题解决问题顾客满意顾客满意问题问题品品 管管 圈圈流程改善流程改善ISO 9000标竿学习标竿学习解决问题的方法解决问题的方法 质量控制的常用工具质量控制的常用工具 控制图控制图：因果图：手术感染增加手术感染增加现状把握作业流程简介护士询问何事护士询问何事处理问题处理问题红红 灯灯 响响问题处理结束问题处理结束检查表案例项目9/39/49/59/6点滴问题正正正正正正正正正正正正正正误按正正 正正未回答一一0伤口疼痛000一换药0000其他一0一一现状把握案例说明收集期间：2006.08
