1、河南中医学院第一附属医院河南中医学院第一附属医院一、概述一、概述（一）慢性心力衰竭的定义 慢性心力衰竭（CCF），亦称充血性心力衰竭（CHF）是由于各种原因的初始心肌损伤（心肌梗死、心肌病、血液动力学负荷过重、炎症等），引起心肌结构和功能的变化，导致心室泵血和（或）充盈功能低下，临床上表现为组织血液灌注不足以及肺循环和（或）体循环瘀血为主要特征的一组综合征。根据临床特征本病可归属于中医的“喘证喘证”、“心悸心悸”、“心痹心痹”、“心水心水”、“水肿水肿”等范畴。一、概述一、概述 （二）慢性心力衰竭的流行病学情况 据WHO统计，慢性心衰在人群中的发病率为1.5%-5.6%，65岁以上人群达到6%
2、-10%，其发病率每十年增加一倍并且预后较差，病死率高，5年存活率与肿瘤相仿，4年死亡率约50%，5年死亡率达67%，严重心衰患者1年死亡率可达50%。一、概述一、概述 （五）慢性心力衰竭的疾病谱变化 随着社会的发展和生活方式的改变，慢性心力衰竭原发病疾病谱也发生了明显变化。中青年慢性心力衰竭住院患者的原发病因由既往的风心病、先心病演变为代谢性疾病、高血压、房颤以及心肌病；老年慢性心力衰竭住院患者的原发病因由既往的风心病、肺心病演变为冠心病、糖尿病以及高血压。二、临床表现二、临床表现 按心衰发生的部位可分为左心衰竭、右心衰竭和全心衰竭 左心衰竭以肺循环瘀血及心排血量降低症状如呼吸困难、咳嗽、咯
3、痰、乏力、嗜睡及少尿等为主要临床表现。右心衰竭以体循环瘀血症状如食欲减退、尿少、夜尿增多、肝区疼痛以及颈静脉充盈、肝脏肿大、水肿等体征为主要临床表现。全心衰竭同时具有左、右心衰竭的临床表现。二、临床表现二、临床表现 从心衰早期干预的需要出发，可将心衰分成A、B、C、D四个阶段。阶段A为“前心衰阶段”，指心衰的高危人群，但目前尚无心脏的结构或功能异常，也无心衰的症状和体征。阶段B属“前临床心衰阶段”，指患者虽无心衰的症状和体征，但已存在心脏结构改变。阶段C为临床心衰阶段。指患者已有结构性心脏病，既往或目前有心衰的症状和体征；或以往曾因此接受过治疗。阶段D为难治性终末期心衰阶段。患者有进行性结构性
4、心脏病，虽经积极的内科治疗，休息时仍有症状，且需要特殊干预。三、中医对慢性心力衰竭的认识三、中医对慢性心力衰竭的认识（一）黄帝内经时代中医对慢性心力衰竭的认识 中医传统文献中无“心力衰竭”名称，但对心衰的临床表现、病因病机及治疗早有论述，如素问痹论：“心痹者，脉不通，烦则心下鼓，暴上气而喘，嗌干善噫，厥气上则恐”。三、中医对慢性心力衰竭的认识三、中医对慢性心力衰竭的认识（二）伤寒论时代中医对慢性心力衰竭的认识 1.金匮要略痰饮咳嗽病脉证并治第十二“喘逆倚息，短气，不得卧，其形如肿，谓之支饮。”2.金匮要略水气病脉证并治第十四“心水者，其人身重而少气，不得卧，烦而躁，其人阴肿。”对于“心水”与“
5、支饮”常用方剂如：真武汤、木防己汤、或茯苓甘草汤、苓桂术甘汤、五苓散及葶苈大枣泻肺汤、小青龙汤等。三、中医对慢性心力衰竭的认识三、中医对慢性心力衰竭的认识 近现代中医对慢性心力衰竭的认识 近现代中医对慢性心力衰竭的病因病机认识突出在心气（阳）亏虚、血瘀水泛，治疗以温阳益气、活血利水为主；90年代以来气阴亏虚、痰浊阻滞在慢性心力衰竭的病机中越来越重要，相应的中成药如芪苈强心胶囊、补益强心片是目前上市的专门应用于慢性心力衰竭的常用药物。四、中医药防治慢性心衰临床研究进展四、中医药防治慢性心衰临床研究进展 一、常用方剂治疗心衰系统评价举例一、常用方剂治疗心衰系统评价举例 吴喜庆等搜集真武汤及其加减方
6、临床对照研究试验，筛选合格文献，文献质量评价按Cochrane系统评价手册4.2.2版关于随机时照试验的质量评价标准进行检索，得到符合纳入标准的临床对照试验3l篇，按照Cochrane评价标准，均属于C级。从现有文献来看，真武汤及其加减方治疗心力衰竭较对照组有优势，但可供纳入的文献质量普遍不高。四、中医药防治慢性心衰临床研究进展四、中医药防治慢性心衰临床研究进展 二、常用中药注射剂治疗心衰系统评价举例二、常用中药注射剂治疗心衰系统评价举例 侯雅竹等检索相关文献评价西药常规加参麦注射液西药常规加参麦注射液与单纯西药常规治疗心力衰竭的临床疗效及安全性。共纳入15个研究1174例患者，结果显示加用参
7、麦注射液后可提高心力衰竭患者的临床综合疗效，增加左室射血分数，改善心室舒张功能。四、中医药防治慢性心衰临床研究进展四、中医药防治慢性心衰临床研究进展 二、常用中药注射剂治疗心衰系统评价举例二、常用中药注射剂治疗心衰系统评价举例 陈婧等评价生脉注射液生脉注射液对慢性心衰的疗效及安全性。筛选生脉注射液治疗慢性心衰的随机对照试验和半随机对照试验14个，纳入942例患者，结果显示在常规治疗基础上联用生脉注射液的治疗总有效率高于单纯西药常规治疗的对照组，但由于纳入研究质量较低，尚需更多高质量研究加以验证。四、中医药防治慢性心衰临床研究进展四、中医药防治慢性心衰临床研究进展 二、常用中药注射剂治疗心衰系统
8、评价举例二、常用中药注射剂治疗心衰系统评价举例 侯雅竹等评价西药常规加参附注射液西药常规加参附注射液与单纯西药比较治疗心力衰竭的临床疗效及安全性。共纳入16个研究，合计1117例患者。Meta分析结果显示，西药常规加参附注射液与单纯西药常规治疗比较能显著改善心衰患者症状，提高临床综合疗效，显著改善心衰患者中医证候，提高生活质量，增加左室射血分数，对左室舒张末内径的减小有较为明显的正性作用。四、中医药防治慢性心衰临床研究进展四、中医药防治慢性心衰临床研究进展 二、常用中药注射剂治疗心衰系统评价举例二、常用中药注射剂治疗心衰系统评价举例 王丽显等评价黄芪注射液治疗慢性心力衰竭的短期疗效和安全性。结
9、果11项研究被纳入meta分析，慢性心力衰竭患者共1044例。分析显示与常规药物治疗相比，加用黄芪注射液可明显提高总效率及左室射血分数。但由于本系统评价所纳入的文献研究用药时间较短，因未能进行较长期疗效与安全性的分析，这还需要大量此类文献的支持。四、中医药防治慢性心衰临床研究进展四、中医药防治慢性心衰临床研究进展 二、常用中药注射剂治疗心衰系统评价举例二、常用中药注射剂治疗心衰系统评价举例 刘春香等评价芪苈强心胶囊治疗慢性心力衰竭的临床疗效和安全性。全面搜集关于芪苈强心胶囊治疗CHF的随机对照临床试验，结果纳入7个研究，Meta分析结果显示，芪苈强心胶囊治疗组能明显降低心力衰竭患者NYHA心功
10、能分级、增加6分钟步行距离、提高左室射血分数、降低血浆B型钠尿肽（BNP)和脑钠肽前体（NT-proBNP)水平及降低明尼苏达生活质量调查表计分，结果仍需证实。四、中医药防治慢性心衰临床研究进展四、中医药防治慢性心衰临床研究进展 三、中医药治疗心衰循证医学研究（三、中医药治疗心衰循证医学研究（RCTRCT随机对照试验）随机对照试验）u国家中医药公益性行业专项“芪参益气滴丸治疗慢性心衰的多中心随机对照研究”，随机、双盲、安慰剂对照的临床试验，目前研究正在进行中。u“芪苈强心胶囊治疗慢性心衰有效性与安全性临床试验”设计类型是随机、双盲、安慰剂平行对照的临床试验，纳入512例患者，主要终点是复合终点
11、事件、NT-proBNP，目前研究正在进行中。u“麝香保心丸治疗慢性缺血性心力衰竭的安全性、有效性的临床研究”是以评价麝香保心丸对慢性缺血性心力衰竭患者减少心血管事件及改善心脏功能的潜在效应的临床研究，设计类型是随机、双盲、安慰剂平行对照的临床试验，纳入240例患者，主要终点是纽约心功能分级、复合终点事件，目前研究正在进行中。五、国家中医药管理局心血管重点专科心五、国家中医药管理局心血管重点专科心衰病协作组的治疗方案衰病协作组的治疗方案 一、诊断一、诊断 证候诊断证候诊断 慢性稳定期慢性稳定期 1心肺气虚、血瘀饮停 胸闷气喘，心悸，活动后诱发或加重，神疲乏力，咳嗽，咯白痰，面色苍白，或有紫绀。
12、舌质淡或边有齿痕，或紫暗、有瘀点、瘀斑，脉沉细、虚数或结代。五、国家中医药管理局心血管重点专科心五、国家中医药管理局心血管重点专科心衰病协作组的治疗方案衰病协作组的治疗方案 一、诊断一、诊断 证候诊断证候诊断 慢性稳定期慢性稳定期 2气阴两虚、心血瘀阻 胸闷气喘，心悸，动则加重，乏力自汗，两颧泛红，口燥咽干，五心烦热，失眠多梦，或有紫绀。舌红少苔，或紫暗、有瘀点、瘀斑，脉沉细、虚数或结代。五、国家中医药管理局心血管重点专科心五、国家中医药管理局心血管重点专科心衰病协作组的治疗方案衰病协作组的治疗方案 一、诊断一、诊断 证候诊断证候诊断 慢性稳定期慢性稳定期 3阳气亏虚、血瘀水停 胸闷气喘、心悸
13、、咳嗽、咯稀白痰，肢冷、畏寒，尿少浮肿，自汗，汗出湿冷，舌质暗淡或绛紫，苔白腻，脉沉细或结代。五、国家中医药管理局心血管重点专科心五、国家中医药管理局心血管重点专科心衰病协作组的治疗方案衰病协作组的治疗方案 一、诊断一、诊断 证候诊断证候诊断 慢性稳定期慢性稳定期 4肾精亏损、阴阳两虚 心悸，动辄气短，时尿少肢肿，或夜卧高枕，腰膝酸软，头晕耳鸣，四肢不温，步履无力，或口干咽燥。舌淡红质胖，苔少，或舌红胖，苔薄白乏津，脉沉细无力或数，或结代。五、国家中医药管理局心血管重点专科心衰病协作组的治疗方案 一、诊断一、诊断 证候诊断证候诊断 急性加重期急性加重期 1阳虚水泛 主症：喘促气急，痰涎上涌，咳
14、嗽，甚者咯粉红色泡沫样痰，口唇青紫，汗出肢冷，烦躁不安，舌质暗红，苔白腻，脉细促。五、国家中医药管理局心血管重点专科心五、国家中医药管理局心血管重点专科心衰病协作组的治疗方案衰病协作组的治疗方案 一、诊断一、诊断 证候诊断证候诊断 急性加重期急性加重期 2阳虚喘脱 主症：面色晦暗，喘悸不休，烦躁不安，或额汗如油，四肢厥冷，尿少肢肿，面色苍白，舌淡苔白，脉微细欲绝或疾数无力。五、国家中医药管理局心血管重点专科心五、国家中医药管理局心血管重点专科心衰病协作组的治疗方案衰病协作组的治疗方案 一、诊断一、诊断 证候诊断证候诊断 急性加重期急性加重期 3痰浊壅肺 主症：咳喘痰多，或发热形寒，倚息不得平卧
15、；心悸气短，胸闷，动则尤甚，尿少肢肿，或颈脉显露。舌淡或略青，苔白腻，脉沉或弦滑。五、国家中医药管理局心血管重点专科心五、国家中医药管理局心血管重点专科心衰病协作组的治疗方案衰病协作组的治疗方案 二、治疗方案二、治疗方案 辨证选择口服中药汤剂或中成药辨证选择口服中药汤剂或中成药 慢性稳定期 1 1心肺气虚、血瘀饮停心肺气虚、血瘀饮停 治法：补益心肺、活血化瘀 推荐方药：保元汤合桃红四物汤、葶苈大枣泻肺汤加减。中成药：补心气口服液、诺迪康胶囊。可选用益气化瘀类中药注射剂，如益气复脉注射液等。五、国家中医药管理局心血管重点专科心五、国家中医药管理局心血管重点专科心衰病协作组的治疗方案衰病协作组的治
16、疗方案 二、治疗方案二、治疗方案 辨证选择口服中药汤剂或中成药辨证选择口服中药汤剂或中成药 慢性稳定期 2 2气阴两虚、心血瘀阻气阴两虚、心血瘀阻 治法：益气养阴、活血化瘀 推荐方药：生脉散合血府逐瘀汤加减。中成药：生脉饮口服液、滋心阴口服液、血府逐瘀口 服液。可应用生脉注射液、参麦注射液等。五、国家中医药管理局心血管重点专科心五、国家中医药管理局心血管重点专科心衰病协作组的治疗方案衰病协作组的治疗方案 二、治疗方案二、治疗方案 辨证选择口服中药汤剂或中成药辨证选择口服中药汤剂或中成药 慢性稳定期 3 3阳气亏虚、血瘀水停阳气亏虚、血瘀水停 治法：益气温阳、化瘀利水 推荐方药：参附汤合丹参饮、
17、苓桂术甘汤加味。中成药：麝香保心丸、心宝丸、芪苈强心胶囊。可选用补阳、化瘀类中药注射剂，如参附注射液、黄芪注 液等。五、国家中医药管理局心血管重点专科心五、国家中医药管理局心血管重点专科心衰病协作组的治疗方案衰病协作组的治疗方案 二、治疗方案二、治疗方案 辨证选择口服中药汤剂或中成药辨证选择口服中药汤剂或中成药 慢性稳定期 4 4肾精亏损，阴阳两虚肾精亏损，阴阳两虚 治法：填精化气，益阴通阳 推荐方药：左、右归丸合生脉散加减。阳虚较甚，选右归丸合生脉散；阴虚较甚，选左归丸合 生脉散。中成药：济生肾气丸、芪苈强心胶囊。可选用中药 注射剂，如参附注射液、生脉注射液、参麦注射液等。五、国家中医药管理
18、局心血管重点专科心五、国家中医药管理局心血管重点专科心衰病协作组的治疗方案衰病协作组的治疗方案 二、治疗方案二、治疗方案 辨证选择口服中药汤剂或中成药辨证选择口服中药汤剂或中成药 急性加重期 1 1阳虚水泛阳虚水泛 治法：温阳利水，泻肺平喘 推荐方药：真武汤合葶苈大枣泻肺汤加减。中成药：中成药：芪苈强心胶囊。参附注射液。五、国家中医药管理局心血管重点专科心五、国家中医药管理局心血管重点专科心衰病协作组的治疗方案衰病协作组的治疗方案 二、治疗方案二、治疗方案 辨证选择口服中药汤剂或中成药辨证选择口服中药汤剂或中成药 急性加重期 2 2阳虚喘脱阳虚喘脱 治法：回阳固脱 推荐方药：参附龙牡汤加味。辨
19、证使用中成药：辨证使用中成药：参附注射液五、国家中医药管理局心血管重点专科心衰病五、国家中医药管理局心血管重点专科心衰病协作组的治疗方案协作组的治疗方案 二、治疗方案二、治疗方案 辨证选择口服中药汤剂或中成药辨证选择口服中药汤剂或中成药 急性加重期 3 3痰浊壅肺痰浊壅肺 治法：宣肺化痰，蠲饮平喘 推荐方药：三子养亲汤合真武汤加减。六、方案应用举例及思考六、方案应用举例及思考 患者吴某，男，60岁，因“活动时胸闷、气喘8年，加重3天”于2011年8月20日初诊。病史简介：病史简介：患者8年前活动时出现胸闷、气喘，在当地医院诊断为“扩心病”，药物治疗后好转（具体用药不详）。后症状间断发作，未正规
20、治疗。2011年7月4日活动时症状加重，遂至商丘市第一人民医院查胸片示：心影增大，心胸比：0.67。心脏超声示：LA：48mm，LV：79mm，IVSD：8mm，LVPWD：8mm，RA：47mm，RV：16mm，EF：36%，室壁运动幅度减低；诊断为“扩张型心肌病”，治疗后未见明显好转。病案1 现症见：现症见：胸闷、气喘、乏力，纳差，舌质淡暗，苔黄厚腻，脉细。查：双肺呼吸音清，心脏叩诊浊音界增大，心尖搏动弥散，心率79次/分，律齐，各瓣膜无明显病理性杂音。双下肢无水肿。西医诊断：西医诊断：扩张型心肌病 心功能不全（NYHA级）；中医诊断：中医诊断：心衰病，辨证为“心气亏虚 痰热瘀血”。治以补
21、益心气、清热化痰，佐以活血化瘀。处方：处方：人参15g，黄芪18g，香加皮3g，黄连15g，陈皮12g，半夏10g，茯苓15g，白术15g，枳实15g，茵陈20g，藿香15g，佩兰15g，丹参15g，当归15g，三七3g冲服，益母草20g，葶苈子18g，大枣5枚，神曲20g。水煎服，日一剂。病案1 二诊二诊（2011-08-27）患者诉服药后胸闷、气喘、纳差明显减轻，继以上方治疗。期间患者按上方在当地取药持续服用。三诊三诊（2011-11-21）患者诉服药后活动时无胸闷、气喘，纳眠可，舌质淡暗，苔黄厚腻，脉细。复查胸片示：心影较前缩小，心胸比为：0.58。心脏彩超示：LA：40mm，LV：67
22、mm，RA：32mm，RV：35mm，IVSD：9mm，LVPWD：8mm，EF：54%。患者症状较前明显改善，左室较前缩小，射血分数较前明显提高，继以上方巩固治疗。病案1 治疗前治疗前 心胸比心胸比0.670.67治疗后治疗后 心胸比心胸比0.580.58病案1u思考：思考：1.此患者应用中医药的治疗是以清热化痰、活血化瘀、益气利水为主，具有较好的效果。对原发疾病在不调整ACEI、强心、利尿等药物剂量的前提下，运用中药治疗可以获得更好的疗效，但需要长时间的治疗或终身治疗。2.对年龄相对较轻且病程较短的慢性心衰心功能、级的患者可以中医药治疗为主，此类患者可以按照国家中医药管理局心血管重点专科心
23、衰协作组的治疗方案进行治疗。病案2 患者王某某，女，82岁。因因“发作性心慌、胸闷10余天，加重伴乏力3天”于2011年12月29日住院治疗。病史简介：病史简介：患者10余天前无明显诱因出现心慌、胸闷，多于下午及夜间发作，与活动无关，每次持续数小时左右，无出汗、胸痛等，经卧床休息可渐缓解，未用药。近3天来心慌、胸闷症状加重，持续不缓解，伴乏力。既往史：既往史：患冠心病、高血压病史10多年；有2型糖尿病病史10余年，有甲状腺功能减低病史，平素自服“优甲乐，75g/日”，近半年未查甲状腺功能。病案2 入院症见：入院症见：心慌、胸闷、乏力，纳差，可 平卧。入院体检：入院体检：T:36.5，P:90次
24、/分，R:20次/分，BP:160/70mmHg 神志清，精神一般，呼吸略促，动作自如，形体中等，口唇轻度紫绀，舌质暗，苔白，脉结代，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心浊音界稍大，心音低钝，心率90次/分，律绝对不齐，三尖瓣听诊区可闻及/6级收缩期杂音，肝颈静脉回流征阴性，双下肢轻度指凹性水肿。病案2 实验室检查：实验室检查：床旁12导联心电图示：房颤，V4-V6 ST-T改变。心脏超声示：右心增大，三尖瓣重度关闭不全；肺动脉压38mmhg；心包积液（少量液性暗区深约5mm）。血常规示：中性细胞比率74.1%，淋巴细胞比率19.8%。生化检查：碱性磷酸酶122 U/L，谷酰转肽酶
25、49 U/L，空腹静脉血糖9.03mmol/L,低密度脂蛋白1.76mmol/L，钠130mmol/L。心肌酶谱：正常。血栓止血示：国际标准化比值1.17 甲功五项：T3 1nmol/l TSH 10.28mIU/l.糖化血红蛋白：8.9%。NT-proBNP:830.67pg/ml病案2入院诊断：入院诊断：中医诊断 1.心衰病（气阴两虚，心血瘀阻）2.消渴病 西医诊断 1.冠心病 心律失常 心房纤颤 心功能级；2.高血压病2级 极高危；3.2型糖尿病；4.甲状腺功能减低；病案2治疗经过：治疗经过：患者入院前无房颤病史，给予药物转复房颤、抗血小板聚集、利尿、调脂、降压，并据血糖检测结果结合内分
26、泌科会诊意见调整降糖治疗方案，营养心肌，改善循环等治疗。上述治疗后患者心慌、胸闷症状有所缓解，仍有乏力、纳差。做心电图仍为房颤心律，心室率渐减慢至70次/分左右。体重较入院时的增加0.5KG。听诊心音低钝，于右下肺可闻及湿罗音，继续予利尿并抗感染治疗。病案2治疗经过：治疗经过：后患者开始出现明显乏力、嗜睡状、进食少、尿少，并出现气喘、不能平卧，查电解质K+3.12mmol/l，Na+117mmol/l，家属述体重较入院时增加3KG，仍为房颤心律，心室率85次/分左右，听诊双肺湿罗音，叩诊患者双下肺叩诊区呈实音，以右侧为著。双下肢指凹性水肿明显，以右下肢为著。患者持续大汗出但四肢末梢湿冷。复查床
27、旁心脏彩超：双侧胸腔内均可见液性暗区，行胸腔穿刺术，抽取胸水约600ml，胸水生化示：胸水为漏出液。给予限制液体总入量，加强利尿剂使用，并予多巴胺微量泵入，抗感染、补充钾、钠等电解质，并静脉补充蛋白，患者乏力、懒言、表情淡漠、进食少及气喘等症状缓解不明显。病案2会诊意见：1.患者高龄，对容量负荷敏感，针对心衰治疗原则：宁糖勿盐，宁慢勿快，限水。静脉给予多巴胺，对肾脏血流量重新分布，以达到利尿效果。2、2型糖尿病有低蛋白血症，患者双下肢水肿、胸水、腹水，可排除糖尿病肾病，必要时可查24小时尿蛋白定量，针对低蛋白血症每日给予人血白蛋白10g纠正低蛋白血症。3、电解质：稀释性低钠血症，体内钠较多，不
28、易补，Na125mmol/l可不补Na。4、心房纤颤，控制心室率80次/分，必要时服用地高辛片或比索洛尔片。病案2治疗经过：治疗经过：以利尿、扩张血管、预防血栓抗感染及心衰对症治疗为主，经治疗月余患者出院时心衰症状得到改善，心慌、胸闷未发作，乏力、嗜睡等症状明显改善，双下肢仅踝部有轻度指凹性水肿，进食量恢复至平时水平，血糖控制较好。体重由入院时59kg减至出院时42kg。出院前胸部CT结果：1.两肺炎症，2.两侧胸腔积液并两肺部分膨胀不全，3.部分冠脉及主动脉管壁钙化，4.心影增大。较转院前所拍CT结果，两侧胸腔积液有所减少，但仍为中等量积液。住院时纵膈窗出院前纵膈窗u思考：思考：1.老年高龄
29、女性心衰患者，合并有糖尿病、甲状腺功能低下等，且病程较长。2.难治性心衰，要注意稀释性低钠血症，利尿效果差，钠水潴留明显，在治疗此类低钠血症时不能盲目补盐，应加强利尿。3.综合治疗中要特别注意限盐、限水，保持干体重。4.要注意监测体重，以便早期发现钠水潴留。5.应注意肺部双重感染问题。病案3 刘某，男，72岁。因因“发作性胸闷、气短30余年，加重伴乏力、双下肢水肿2年”于2012年1月8日入院治疗。病史病史:30年前北京某医院住院治疗，诊断为“先天性心脏病 房间隔缺损”，未行手术治疗。5年前静息状态下出现胸闷、气喘，经检查后示：先天性心脏病合并肺动脉高压（WHO心功能级）。平素服用“波生坦片、
30、地高辛片、螺内酯片”症状时轻时重，多次住院治疗，于2012年1月8日再次住院。病案3 入院症见：入院症见：胸闷、气短、乏力，严重腹胀，双下肢凹陷性浮肿。入院查体：入院查体：T:36.3 P:73次/分 R:18次/BP:130/70mmHg 神志清，体型瘦长，营养差，恶液质，口唇紫绀，舌质暗，苔薄白，脉结代。颈静脉怒张，颈静脉搏动增强，呼吸节律规整，两肺可闻及少量干啰音，心脏相对浊音界向右侧增大，心率73次/分，律不齐，心音强弱不等，脉搏短绌，未闻及病理性杂音，腹膨隆，可见腹壁静脉曲张，脐外翻，肝脏于剑突下5cm，肋缘下3cm，质硬，表面光滑，叩击痛，肝颈静脉回流征阳性。脾大，阴囊严重水肿，直
31、径约21CM，双下肢色素沉着，指凹性水肿。病案3实验室检查：实验室检查：1、床边心脏彩超示：先天性心脏病 房间隔缺损（45-50mm）二尖瓣中-重度返流 三尖瓣中-重度返流 肺动脉高压(收缩压61mmHg）2、床边腹部彩超：淤血肝（重度）脾大 胆囊壁厚且胆囊内沉积物 双侧肾体积增大 少量腹水。3、ECG:心房纤颤 室内传导阻滞 重度电轴右偏 广泛性ST-T改变。4、NT-proBNP 518.41pg/ml；病案3入院诊断：入院诊断：中医诊断：心衰病 （气阴两虚 气血瘀阻）西医诊断：1、先天性心脏病 房间隔缺损 心律失常 心房颤动 先天性心脏病相关性肺动脉高压 WHO心功能级 2、2型糖尿病
32、3、双下肢静脉血栓形成 4、双下肢静脉曲张病案3治疗经过：治疗经过：患者多年来因心衰反复门诊中西医药物治疗，均以强心、利尿、降肺动脉高压、改善右心功能、纠正贫血、稳定血糖及对症治疗为治疗原则，中药治以温阳通脉 益气活血。中药汤剂：附子15g 桂枝10g 生白芍20g 茯苓15g 白术20g 生姜6片 三棱12g 莪术12g 陈皮15g 木香12g 砂仁12g 神曲20g 用法:浓煎 日一付病案3治疗经过：治疗经过：住院第13天患者出现发热，体温37.5-38.5，伴全身乏力，给予退烧药物后转为低热、咳嗽，咳黄色黏痰，胸闷、气喘、全身乏力加重，纳差，双肺可闻及干湿啰音，提示肺部感染。给予抗生素及
33、解痉平喘利痰治疗，并予吸氧，监测动脉血气，醒脑开窍药物应用；均衡补液，配合中药清热解毒、止咳平喘，方用麻杏石甘汤加减。病案3 治疗经过：治疗经过：入院第17天患者自觉症状有所好转，但有时出现幻觉，纳差。查体:言语清晰，双瞳孔3.00mm,对光反射灵敏，双肺可闻及干湿罗音。急查头颅及肺部CT：脑萎缩 两肺炎症伴部分实变 心包积液 两侧胸膜局部增厚 心脏增大 冠脉钙化 肺动脉高压。将抗生素改为头孢哌酮舒巴坦钠针 2.0 BID加水静点，应用多巴胺针3ml/h微量泵入。晚20时患者突然出现心脏呼吸骤停，经积极抢救无效死亡。u思考：思考：1.先天性心脏病，房颤，早期行外科手术和介入封堵治疗为首选，但患者早期治疗机会丧失。2.心衰终末期患者，多方治疗病情时轻时重，中医药治疗可以缓解一部分症状。3.患者为右心衰竭、肺动脉高压，治疗上除靶器官治疗外，如何控制水肿，减轻瘀血性肝硬化应给予重视。4.肺部感染在该患者的长期病程中一直是存在的，且为该患者死亡主要原因。慢性心衰患者如何预防肺部感染发生或加重是一个重要课题，一旦发生肺部感染，应引起高度重视，否则会引起严重后果。谢谢 谢！谢！
