1、 临床思维临床思维 1临床思维的定义：临床医生在诊治疾病的过程中，利用所获得的有关疾病的感性资料，结合自己的知识和经验，用一定的思维方法来分析、综合疾病的各个方面，最后达到正确诊治疾病的理性思维过程。2研究临床思维的必要性：现代医学发展的需要、临床实践需要、医生个人成长的需要3临床的基本能力：观察能力（基础）、操作能力（手段）、思维能力（核心）、表达能力（总结）4临床思维分为诊断思维和治疗思维两阶段诊断中临床思维过程深入细致调查研究，全面客观收集材料：采集病史、体格检查、辅助检查。全面分析，综合判断，作出诊断：顺向思维、逆向思维、肯定之否定、否定之否定、差异法反复验证，不断升华诊断过程中的原则
2、：要具体认识疾病的个性、要整体联系和动态观察中认识疾病、坚持实践原则临床诊断中惯用法：优先考虑常见病、多发病，优先考虑一元论，功能性诊断必须排除器质性疾病，试验性治疗不是好方法。治疗中的临床思维过程 通过治疗对临床诊断进行检查、修正和发展；制定治疗方案需要更复杂临床思维；如何对待治疗的副作用；调动病人的主观能动性；治疗必须切中要害，解决中心环节；发现治疗中问题，探索新的有效疗法。1 临床思维基本原则(多选题)整体性原则、动态性原则、具体性原则、实践性原则、社会性原则2 内科临床思维的特点由于内科病种多，要求临床医生诊断思维视野开阔，知识面广，从疾病的征象入手，考虑这一征象的可能性，全面分析这些
3、可能的大小，逐步缩小可能性的范围。由于内科疾病周期长，能使医生有时间进行多方面的检查，反复验证，这就养成了内科医生广泛探索资料的习惯和严密的逻辑推理作风。由于内科疾病反复性大，亦可在医生思维中形成反复，可使内科医生反复思考，亦形成优柔寡断的思想由于各种“疑难杂症”在诊断明确前，病人一般首先就诊于内科，因此内科医生遇到疾病种类广，范围大，典型症状和不典型症状相互交织，这就要求内科医生辩证、全面、动态的思考问题，不但要见多，还要识广。3 临床误诊误治的思维源泉 思维倒转、思维惯性、思维狭窄、形而上学的思维、思维形式的单调、思维偏执1医患沟通：就是在医疗卫生和保健工作中，医患双方围绕伤痛、诊疗、健康
4、及相关因素等主题，以医疗为主导，通过各种有特征的全方位信息的多途径交流，科学地指引诊疗患者的伤病，使医患双方形成共识，并建立信任合作关系，达到维护人类健康，促进医学发展和社会进步的目的。2良好医患关系的作用：医患关系是医疗活动开展的基础医患关系会影响病人的求医与遵医行为良好的医患关系具有治疗效果。良好医患关系是医疗活动顺利开展的重要基础，融洽的医患关系会造就良好的心理气氛与情绪反应，有助于促进患者康复，也是治疗手段之一。3倾听对医患沟通的重要性：建立良好的医患关系能够从整体上全面地对病人进行了解与理解能够帮助获得对于疾病的诊断信息，以及病人对于疾病的心理感受方面的信息，从而有助于为病人提供最有
5、效的治疗能够有助于在诊断与治疗方面与病人达成一致。定义定义临床思维就是医生在诊治病人过程中的思维活动，其目的是达到对于病情的正确认识和处理。重要性重要性在客观条件和知识面相差不大的情况下，临床思维能力的高低是决定医生医疗水平的关键因素。如何培养科学的临床思维如何培养科学的临床思维 拓宽自己的知识面。牢固掌握基础医学知识。收集病史要有技巧。善于思考，善于总结。临床思维的特点临床思维的特点、对象的复杂性。、时间的紧迫性。、资料的不完备性。分类分类临床思维可大体上分为诊断与治疗思维。诊断思维过程诊断思维过程采取病史 临床思维由此即开始。在询问病史时，医生既要发挥他们的主导作用，积极地、能动地进行思考
6、，又要特别注意病史的客观性。诊断思维过程诊断思维过程查体是在临床思维指导下进行的一种技术操作。在查体中，应贯彻全面检查和重点检查相结合的原则。诊断思维过程诊断思维过程常规检查对初步印象的验证、临床诊断的形成有较大的帮助，应作为临床思维的基础资料看待，因此应予足够的重视。采取任何一项实验室检查之前，必须了解其意义和可能出现的技术上操作上的误差 诊断思维过程诊断思维过程医生对于取得的症状、体征、实验结果进行深入分析、综合评比，据此做出诊断。下诊断应力求依靠该疾病存在的直接证据。未取得直接证据，单纯依靠将其他疾病排除的诊断法，一般不大可靠。临床诊断的基本原则临床诊断的基本原则 整体原则 具体原则 动
7、态原则 安全原则 诊断思维规律诊断思维规律 先考虑是什么性质的疾病？（急性、慢性、恶心、良性）；是什么部位的疾病？解剖部位与系统定位；是什么学科领域的疾病；是什么疾病（系统定位）；疾病的程度如何？（疾病所处的阶段与病理类型）。诊断思维的方式诊断思维的方式、临床类比推理：临床类比推理就是我们平常所说的“有点象”。很常用，但如果仅局限在“象”而不进行细致的分析，也会经常“错”。诊断思维的方式诊断思维的方式、假言推理：最常见的是假言直言推理，而这个假言又是一个充分假言推理的结果：假设疾病有症状、现在患者有症状、所以患者所患可能是疾病。诊断思维的方式诊断思维的方式n另一种形式是必要条件假言推理：只有具
8、备症状、，才是疾病 现在患者有症状、所以患者所患就是疾病。诊断思维的方式诊断思维的方式n还有一种是通过否定充分条件假言推理后的后件，从而合乎逻辑的否定其前件：假设疾病有症状、现在患者没有症状、所以患者所患不可能是疾病。这种推理最常用于鉴别诊断 诊断思维的方式诊断思维的方式n、类比推理、选言推理和假言推理的合用。最常应用。类比推理提出就医者可能的疾患，从而构成一个选言推理的前提，用假言推理的否定式来除外一些可能性，用假言推理的肯定式来得到可能诊断或确定诊断。诊断思维的方式诊断思维的方式n就医者P男性，成年人，现有下列症状体征：重病容貌，上腹部疼痛一天，呕吐频繁而剧烈，上腹部肌紧张明显增强，白血球
9、每立方毫米22200。n 根据类比推理，初步考虑患者可能是胃溃汤穿孔、胆囊炎，急性胃炎、急性阑尾炎、肠梗阻、急性胰腺炎，因为症状体征都有一部分和这些病相象。诊断思维的方式诊断思维的方式n 先选一个疾病进行排除诊断。胃溃汤穿孔。我们需要再进行一些检查以取得更多的资料，如腹部透视，发现没有膈下游离气体。n用假言推理的否定式 假如是胃溃疡穿孔，则常有胃溃疡病史，膈下可见气体，不应有反复的剧烈的呕吐。现在患者有反复的剧烈的呕吐，没有膈下游离气体 所以，就医者P患的不是胃溃疡穿孔。诊断思维的方式诊断思维的方式 重复上面的过程，排除胆囊炎，急性胃炎、急性阑尾炎、肠梗阻 按照选言推理，现在排除了疾病胆囊炎，
10、急性胃炎、急性阑尾炎、肠梗阻，诊断就指向了急性胰腺炎。再根据其他的检验结果、病情进程等进行进一步的验证。诊断思维的方式诊断思维的方式、二分法：是一种分类、选择的方法。根据患者的一些特征性的症状、体征、检查结果，将疾病进行归类，再不断的归类，从而得出最后的几种可能的诊断或确定的诊断。如上述的胰腺炎。根据腹痛归类，这一类有多种疾病。再根据剧烈呕吐归类，排除掉不会有剧烈呕吐的疾病。再根据淀粉酶生高归类，就只剩下胰腺炎了。诊断思维的方式诊断思维的方式、数学诊断法：临床上的资料，往往都带有统计的特征。严格特异的症状、体征、检查结果是非常罕见的。即使是病理资料，也难以说是完全特异的，它也有统计的特征。治疗
11、思维治疗思维作出临床诊断，只是完成了临床思维过程的一个阶段。临床思维的根本目的不在于单纯得出诊断，而在于治疗病人。通过治疗对临床诊断进行检验，并修正与发展。治疗思维治疗思维限于各种条件，临床诊断一般是在资料不十分充分的情况下做出的，带有假说的性质；即使某一诊断得到特异性检查的证实，医生也不可能确知该病在病人体内引起的全部变化；因此诊断有待于治疗实践的验证和充实。治疗思维治疗思维应当把治疗看成是对疾病认识过程的继续，医生根据临床诊断所采取的治疗措施带有验证与一定的试探性质，需要按照治疗中的反应对所做的诊断反复审查、评价。治疗思维治疗思维医生采用的治疗措施，就其预期效果而言，不外乎三大类：消除病因
12、（对因疗法）、缓解症状（对症疗法）和改善一般状况（支持疗法）。医生在制订治疗方案时，必须考虑到多方面的情况：病因、病理变化。治疗思维治疗思维治疗应贯彻“少而精”的原则。制订可行的最佳治疗方案。不仅要考虑近期疗效，还要考虑远期的预后影响，包括疾病的复发及播散等。治疗思维治疗思维在实施治疗方案的过程中必须尽可能地调动病人的主观能动性。治疗和康复的过程需要得到病人最大限度的配合，要善于使治疗方案成为医患双方共同努力的目标。治疗思维治疗思维发现治疗中的问题，分析其优缺点，努力改进已有的疗法，探索新的有效疗法，是临床医生的责任，也是治疗中的临床思维。治疗思维现代医学的进步，创造了许多行之有效的治疗方法，临床各科专著多有记载。但是应该看到，和我们对于疾病的认识水平相比，和保障人类健康的实际需要相比，现有的治疗手段和效果都还有很大的差距。
