1、抗凝机制抗凝机制正常止血机能正常止血机能凝血机制凝血机制凝血系统凝血系统抗凝及纤溶系统抗凝及纤溶系统 PF3（磷脂）内源性途径内源性途径 胶原等带负电荷表面胶原等带负电荷表面 外源性途径外源性途径 组织损伤释放组织损伤释放组织因子（组织因子（）参加因子参加因子：纤维蛋白原纤维蛋白原(I)(I)可溶性纤维蛋白可溶性纤维蛋白 稳固性纤维蛋白稳固性纤维蛋白 凝血功能平衡的意义：凝血功能平衡的意义：将血以液态的形式相对的封闭将血以液态的形式相对的封闭于心血管内，完成血液的七大生理功能。临床出现的于心血管内，完成血液的七大生理功能。临床出现的凝血功能紊乱分为凝血功能低下凝血功能紊乱分为凝血功能低下（出血
2、性疾病）（出血性疾病）和凝和凝血功能亢进血功能亢进（血栓性疾病）。（血栓性疾病）。我们通过正常的生理止血过程，了解一下凝血功我们通过正常的生理止血过程，了解一下凝血功能的平衡是如何实现的能的平衡是如何实现的:生理性止血是通过生理性止血是通过血管收缩、血管收缩、血小板血栓形成、纤维蛋白凝块形成血小板血栓形成、纤维蛋白凝块形成这三个既依次发这三个既依次发生又相互重叠的生理反应完成；它应该是及时和局限生又相互重叠的生理反应完成；它应该是及时和局限的（只发生在受损血管内皮的局部）；止血栓子在完的（只发生在受损血管内皮的局部）；止血栓子在完成止血的使命后，处于微血管水平的被纤溶系统溶解成止血的使命后，处
3、于微血管水平的被纤溶系统溶解吸收，大血管的止血栓子通常机化后血管闭塞或再通，吸收，大血管的止血栓子通常机化后血管闭塞或再通，也有少部分栓子脱落，形成远处栓塞。也有少部分栓子脱落，形成远处栓塞。血栓形成是凝血系统被过度激活，凝血功能亢进导致血栓形成是凝血系统被过度激活，凝血功能亢进导致的病理结果。目前公认的血栓形成的条件仍是一个世的病理结果。目前公认的血栓形成的条件仍是一个世纪前纪前Virchow提出的三要素，即提出的三要素，即血管壁异常；血液成分血管壁异常；血液成分改变；血流异常。改变；血流异常。因此，对血栓的研究也是以因此，对血栓的研究也是以“血管壁血管壁血液成分血液成分血液流变学血液流变学
4、”为基轴展开的。这三个因素也决定了血为基轴展开的。这三个因素也决定了血栓形成的部位、血栓的成分、血栓的大小和血栓的转栓形成的部位、血栓的成分、血栓的大小和血栓的转归。由于动、静脉壁结构不同，血液流变学不同，它归。由于动、静脉壁结构不同，血液流变学不同，它们形成的血栓的成分也不同。动脉血栓的启动因素多们形成的血栓的成分也不同。动脉血栓的启动因素多是血管壁受损，由纤维蛋白和血小板组成即所谓是血管壁受损，由纤维蛋白和血小板组成即所谓白血白血栓。栓。静脉血栓成因多与血液成分和血液流变学改变有静脉血栓成因多与血液成分和血液流变学改变有关，血栓以纤维蛋白、红细胞为主即所谓关，血栓以纤维蛋白、红细胞为主即所
5、谓红血栓。红血栓。抗凝：抗凝：抗凝剂：抗凝剂：109mmol/L109mmol/L枸橼酸钠枸橼酸钠1:91:9 试管：真空抗凝管、塑料试管试管：真空抗凝管、塑料试管注意事项：采血顺利、混匀充分；立即送注意事项：采血顺利、混匀充分；立即送检，检，2h2h完成。完成。出凝血障碍疾病的诊断；出凝血障碍疾病的诊断；术前检查术前检查抗凝治疗监测抗凝治疗监测出血时间测定出血时间测定将皮肤毛细血管刺破后，血液自然流出到自然停将皮肤毛细血管刺破后，血液自然流出到自然停止所需的时间称为出血时间止所需的时间称为出血时间(BT)(BT)。主要反映血管。主要反映血管壁和血小板相互作用。高度怀疑血管因素异常时壁和血小板
6、相互作用。高度怀疑血管因素异常时才做！才做！参考值参考值6.96.92.1min 9min2.1min 9min为延长为延长意义：意义：BTBT延长：延长：血小板明显减少：血小板明显减少：50 0.3mg 0.3mg/L/L，视为病理状态，表明体内存在着频，视为病理状态，表明体内存在着频繁的纤维蛋白降解过程。繁的纤维蛋白降解过程。一般一般D-D-二聚体二聚体0.5mg0.5mg/L/L时，就可以确定有血栓形成。时，就可以确定有血栓形成。增高：见于继发纤溶症，作为鉴别原发性与继发性纤溶症增高：见于继发纤溶症，作为鉴别原发性与继发性纤溶症的重要指标。其水平升高多见于深静脉血栓（的重要指标。其水平升
7、高多见于深静脉血栓（DVTDVT）、肺栓）、肺栓塞（塞（PEPE）、弥散性血管内凝血（）、弥散性血管内凝血（DICDIC），陈旧性血栓时不增），陈旧性血栓时不增高。高。另外，妊娠时另外，妊娠时D-D-二聚体也有升高，但很高的二聚体也有升高，但很高的D-D-二聚体水平二聚体水平则预示有并发症，如先兆子痫。则预示有并发症，如先兆子痫。纤溶系统检测：纤溶系统检测：血浆鱼精蛋白副凝固试验血浆鱼精蛋白副凝固试验 3P正常值：正常值：阴性阴性临床意义：阳性见于临床意义：阳性见于DIC早期、大手术、严重创伤等，阴性早期、大手术、严重创伤等，阴性见于正常人、见于正常人、DIC晚期、原发纤溶症等。晚期、原发纤溶
8、症等。抗凝物质检测：抗凝物质检测：抗凝血活酶抗凝血活酶 AT-正常值：正常值：AT-：A 0.85-1.85（发色底物法）；（发色底物法）；AT-：C 0.9030.132（凝胶空斑法）（凝胶空斑法）临床意义：减少见于肝脏疾病、多器官衰竭、临床意义：减少见于肝脏疾病、多器官衰竭、DIC、外科手、外科手术、血栓性疾病。增高见于血友病、白血病、急性出血、口术、血栓性疾病。增高见于血友病、白血病、急性出血、口服抗凝药物。服抗凝药物。血浆蛋白血浆蛋白C、血浆蛋白、血浆蛋白S（PC、PS）正常值：正常值：PC 0.87-1.13（发色底物法）；（发色底物法）；PS（FPS）0.72-1.30（免疫火箭电
9、泳法）（免疫火箭电泳法）临床意义：临床意义：PC、PS是维生素是维生素K依赖酶原，减少见于先天缺依赖酶原，减少见于先天缺乏，血栓性疾病、乏，血栓性疾病、DIC、肝脏疾病、口服双香豆类药物。增、肝脏疾病、口服双香豆类药物。增多见于冠心病、糖尿病、肾病综合症、炎症等。多见于冠心病、糖尿病、肾病综合症、炎症等。凝血功能低下凝血功能低下血管因素血管因素血小板因素血小板因素凝血因子缺乏凝血因子缺乏纤溶纤溶亢进亢进存在异常存在异常抗凝物质抗凝物质血色素、血液粘度血色素、血液粘度体温、血体温、血PH等等1.自身调节完善、缓冲功能强大；自身调节完善、缓冲功能强大；2.缺乏快捷、直观、敏感的检测手段；缺乏快捷、
10、直观、敏感的检测手段；3.临床变化不易察觉，一旦观察到变化已临床变化不易察觉，一旦观察到变化已比较严重。比较严重。评分结果说明如下：评分结果说明如下：20分：极低危，出血率为分：极低危，出血率为3.1%2130分：低危，出血率为分：低危，出血率为5.5%3140分：中危，出血率为分：中危，出血率为8.6%4150分：高危，出血率为分：高危，出血率为11.9%50分：极高危，出血率为分：极高危，出血率为19.5%1.了解病史了解病史 既往凝血状况，有否出血性疾病和服用抗凝药物既往凝血状况，有否出血性疾病和服用抗凝药物史（停药时间）。史（停药时间）。2.初步筛选初步筛选 检查项目：检查项目：常规检
11、查常规检查 出、凝血时间；凝血四项出、凝血时间；凝血四项PT(Pa、INR)、APTT、TT、Fib和血小板计数。和血小板计数。3.分析：分析：出凝血时间延长说明凝血功能低下。首先，看血小板出凝血时间延长说明凝血功能低下。首先，看血小板计数和计数和Fib，由于它们是凝血的主力，临床出血性疾病大多，由于它们是凝血的主力，临床出血性疾病大多数是由于这两者数量不足或质量引起。如这两者正常，数是由于这两者数量不足或质量引起。如这两者正常，PT、APTT、TT时间延长则分别代表外源途径、内源途径、共时间延长则分别代表外源途径、内源途径、共同途径有问题。同途径有问题。准确的诊断应做更多的检查，由专科医生作
12、出。准确的诊断应做更多的检查，由专科医生作出。围麻醉期，麻醉医生只能根据病史和患者的病理生围麻醉期，麻醉医生只能根据病史和患者的病理生理以及有限的检查对凝血因子和血小板缺乏、血中存在理以及有限的检查对凝血因子和血小板缺乏、血中存在抗凝物质、纤溶亢进作出判断和处理，对病人内环境进抗凝物质、纤溶亢进作出判断和处理，对病人内环境进行调整。行调整。1观察术野观察术野 看出血的范围、速度、术野是否有血凝看出血的范围、速度、术野是否有血凝块，作出初步判断。块，作出初步判断。2手术室内凝血和血小板功能分析仪（手术室内凝血和血小板功能分析仪（TEG和和Sonoclot）的使用的使用 对凝血和纤溶的全过程进行了
13、解。对凝血和纤溶的全过程进行了解。3查凝血四项查凝血四项PT(Pa、INR)、APTT、TT、Fib和和血小板计数。血小板计数。4术中应用抗凝剂及中和情况（术中应用抗凝剂及中和情况（ACT）。）。5水电解质（钙）、酸碱平衡情况、体温、血色素。水电解质（钙）、酸碱平衡情况、体温、血色素。6D-二聚体、二聚体、FDP。一般定义为一般定义为 1.24 1.24小时内置换患者的全部血容量小时内置换患者的全部血容量 2.3 2.3小时输入液量相当于小时输入液量相当于50%50%的血容量或的血容量或1 1小小 时内输入多于时内输入多于4 4单位的压积红细胞单位的压积红细胞 3.3.输入超过输入超过2020
14、单位红细胞悬浮液单位红细胞悬浮液 4.4.出血速度超过出血速度超过150ml/min150ml/min 5.5.需要输入血小板或血浆需要输入血小板或血浆 大出血的患者常会存在血液稀释、低血容大出血的患者常会存在血液稀释、低血容量、低体温、甚至代谢性酸中毒等干扰凝量、低体温、甚至代谢性酸中毒等干扰凝血功能的因素，这些因素的综合作用可能血功能的因素，这些因素的综合作用可能严重影响机体的正常凝血机能，并最终导严重影响机体的正常凝血机能，并最终导致弥散性血管内凝血等严重并发症的发生致弥散性血管内凝血等严重并发症的发生（死亡三联症：酸中毒、低体温和进行性死亡三联症：酸中毒、低体温和进行性凝血障碍）凝血障
15、碍）。有报道，。有报道，MTMT患者的死亡率约患者的死亡率约为为40%40%，且与输入悬浮红细胞的量有关，而，且与输入悬浮红细胞的量有关，而发生严重凝血功能障碍的死亡率则超过发生严重凝血功能障碍的死亡率则超过75%75%。影响大失血患者凝血功能的因素影响大失血患者凝血功能的因素血液稀释：血液稀释：在较短的时间内出血量达在较短的时间内出血量达到全身学容量约到全身学容量约50%50%以上时，由于新输以上时，由于新输入的液体不完全有血小板及凝血因子入的液体不完全有血小板及凝血因子等参与凝血的成分，随着输液量增加等参与凝血的成分，随着输液量增加会逐渐发生稀释性的凝血功能下降，会逐渐发生稀释性的凝血功能
16、下降，患者此时处于低凝状态。过去主要输患者此时处于低凝状态。过去主要输入全血或含血浆的红细胞，一般易发入全血或含血浆的红细胞，一般易发生血小板缺乏为主的凝血功能障碍，生血小板缺乏为主的凝血功能障碍，很少发生凝血因子的缺乏，建议以补很少发生凝血因子的缺乏，建议以补充血小板为主。近几年来以成份输血充血小板为主。近几年来以成份输血原则为主，使用的大多数为含血浆的原则为主，使用的大多数为含血浆的红细胞悬浮液，凝血因子缺乏常是凝红细胞悬浮液，凝血因子缺乏常是凝血功能稀释性下降的主要原因。血功能稀释性下降的主要原因。用不含凝血成分的液体置换全部血容用不含凝血成分的液体置换全部血容量后，体内仍会保留原来三分
17、之一的凝血量后，体内仍会保留原来三分之一的凝血因子水平，查纤维蛋白原的浓度保持在因子水平，查纤维蛋白原的浓度保持在0.75g/L0.75g/L以上且凝血因子保持在正常水平的以上且凝血因子保持在正常水平的20%30%20%30%时，血液仍可正常凝固。大出血的时，血液仍可正常凝固。大出血的患者继发低体温、酸中毒甚至患者继发低体温、酸中毒甚至DICDIC等严重病等严重病理生理改变，稀释性凝血成分可能只是导理生理改变，稀释性凝血成分可能只是导致凝血功能异常的一个次要因素。致凝血功能异常的一个次要因素。低体温：低体温：大出血患者大量快速输注未加温大出血患者大量快速输注未加温的血制品或液体以及较大的手术切
18、口等，的血制品或液体以及较大的手术切口等，易发生低体温。易发生低体温。(1)(1)体温每低体温每低1 1，凝血因子功能降低，凝血因子功能降低10%10%。(2)(2)血小板被扣留脾脏血管，并且功能降低。血小板被扣留脾脏血管，并且功能降低。(3)(3)低体温患者对血制品及低体温患者对血制品及rFVIIrFVII的需求量的需求量明显增加。明显增加。(4)(4)核心温度低于核心温度低于3434是大出血的创伤患者是大出血的创伤患者凝血异常的预测因素之一。凝血异常的预测因素之一。低体温导致凝血功能异常的机制低体温导致凝血功能异常的机制是多因素的，包括凝血级联反应是多因素的，包括凝血级联反应的抑制、血小板
19、功能、血管内皮的抑制、血小板功能、血管内皮及纤溶异常等。及纤溶异常等。酸中毒：酸中毒：血液血液PHPH植低于植低于7.47.4时对凝血酶及血小板时对凝血酶及血小板的激活有不良影响。低血容量导致的组织灌注不的激活有不良影响。低血容量导致的组织灌注不足以及大量输注，氧离曲线明显左移对于机体代足以及大量输注，氧离曲线明显左移对于机体代偿机制明显受损的患者会导致氧供不足。细胞无偿机制明显受损的患者会导致氧供不足。细胞无氧代谢生成的酸性代谢产物增加，通气不足以及氧代谢生成的酸性代谢产物增加，通气不足以及过量的输注等渗盐水也可能加重酸中毒，酸中毒过量的输注等渗盐水也可能加重酸中毒，酸中毒可造成血管内皮细胞
20、受损脱落，并激活可造成血管内皮细胞受损脱落，并激活FVIIFVII，结，结果激活促凝物质，启动果激活促凝物质，启动DICDIC，而且酸中毒可进一，而且酸中毒可进一步减少受损肝脏的血供，使得凝血因子产生减少。步减少受损肝脏的血供，使得凝血因子产生减少。PH7.10创伤后大输血患者发生凝创伤后大输血患者发生凝血功能障碍的首位预测因素，其干血功能障碍的首位预测因素，其干扰凝血功能的详细机制尚不明确，扰凝血功能的详细机制尚不明确，可能与抑制血小板的功能及级联反可能与抑制血小板的功能及级联反应过程中酶的活性有关应过程中酶的活性有关。DICDIC：大出血的患者发生大出血的患者发生DIC为多种综合为多种综合
21、因素造成的，包括严重创伤导致的严重组织因素造成的，包括严重创伤导致的严重组织损伤，输入血制品过程中发生的血管内溶血损伤，输入血制品过程中发生的血管内溶血等。严重的输血反应，以及严重的组织灌注等。严重的输血反应，以及严重的组织灌注不良导致的持续缺血、缺氧、酸中毒引起的不良导致的持续缺血、缺氧、酸中毒引起的血管内皮及主要器官的严重损害。发生血管内皮及主要器官的严重损害。发生DIC时凝血因子因大量消耗而急剧减少，纤溶系时凝血因子因大量消耗而急剧减少，纤溶系统也被异常激活，纤溶酶大量生成，血液中统也被异常激活，纤溶酶大量生成，血液中形成大量的具有强烈抗凝作用的纤维蛋白裂形成大量的具有强烈抗凝作用的纤维
22、蛋白裂解产物，严重损害患者的凝血功能。解产物，严重损害患者的凝血功能。凝血障碍病常用的药物和血液制品凝血障碍病常用的药物和血液制品（一）（一）用于血管因素性血液疾病的药物用于血管因素性血液疾病的药物 1.1.减低血管脆性和通透性的药物减低血管脆性和通透性的药物 芦丁芦丁 安络血安络血 止血敏止血敏 VCVC 2.2.缩血管药：垂体后叶素缩血管药：垂体后叶素 3.3.免疫抑制药：肾上腺皮质激素，用免疫抑制药：肾上腺皮质激素，用于治疗过敏性紫癜症所致的出血，可降低血于治疗过敏性紫癜症所致的出血，可降低血管壁的脆性与通透性管壁的脆性与通透性（二）用于血小板因素性血液疾病的药物和血液制剂（二）用于血小
23、板因素性血液疾病的药物和血液制剂 1.免疫抑制药：肾上腺皮质激素，用于特发性血免疫抑制药：肾上腺皮质激素，用于特发性血小板减少性紫癜小板减少性紫癜 2.浓缩血小板浓缩血小板 单采血小板，每单位含单采血小板，每单位含2.51011（25万）个血万）个血小板。血小板输注后小板。血小板输注后2448小时止作用最强，小时止作用最强，4872小时上血作减弱，小时上血作减弱，72小时后止血作用消失，故应术小时后止血作用消失，故应术前前1天输入天输入1袋，术中输入袋，术中输入12袋，术后袋，术后12天各天各1袋，袋，应快速输入，管道愈短愈好，不加用滤过网，以防应快速输入，管道愈短愈好，不加用滤过网，以防血小
24、板附着而影响疗效血小板附着而影响疗效.维生素维生素K：在肝内依赖维生素在肝内依赖维生素K合成凝血因子有合成凝血因子有 :、因子，故阻塞性黄疸和肝病因子，故阻塞性黄疸和肝病手术时使用手术时使用Vit K。维生素维生素K可对抗华法林引起的可对抗华法林引起的PT延长。延长。2.血浆和凝血因子制剂血浆和凝血因子制剂 新鲜冰冻血浆（新鲜冰冻血浆（Fresh Frozen Plasma FFP）FFP含全血中的所有凝血因子。含全血中的所有凝血因子。在在200ml的血浆中含有的血浆中含有:第第、（八、九因子）因子（八、九因子）因子200单位，单位，纤维蛋白原纤维蛋白原400mg 大量输血时，最好输浓缩红细胞
25、和大量输血时，最好输浓缩红细胞和FFP，比，比输库存全血好输库存全血好1.PT1.5倍或倍或APTT2倍时，可出现凝血障倍时，可出现凝血障碍；碍；2.输入超过人体一个血容量的血液时，病人输入超过人体一个血容量的血液时，病人可产生继发性凝血因子缺乏；可产生继发性凝血因子缺乏；3.紧急拮抗华法林治疗。紧急拮抗华法林治疗。病人使用病人使用10-15ml/Kg的新鲜冰冻血浆，的新鲜冰冻血浆，就可以维持就可以维持30%的凝血因子，使病人凝血的凝血因子，使病人凝血状况维持正常（大多数凝血因子是稳定的，状况维持正常（大多数凝血因子是稳定的，、因子例外）。因子例外）。临床上对有出血倾向的患者输注临床上对有出血
26、倾向的患者输注FFP和血小板。和血小板。APTT延延长，患者伴有出血倾向，可以考虑输注冷沉淀。长，患者伴有出血倾向，可以考虑输注冷沉淀。每袋冷沉淀含每袋冷沉淀含:因子因子 100u Fib 250mg、FN(纤维结合素纤维结合素),VW因子因子 免疫球蛋白免疫球蛋白 剂量：剂量：血友病按每袋含沉淀含血友病按每袋含沉淀含100U计算计算 轻度出血给轻度出血给1015u/kg 重度出血给重度出血给4050u/kg适应症：主要用于血友病和纤维蛋白原减少病人。适应症：主要用于血友病和纤维蛋白原减少病人。PCC含：含：、和少许肝素和少许肝素 适应症：适应症：PT延长者延长者 严重肝病严重肝病 维生素维生
27、素K缺乏症缺乏症 阻塞性黄疸等阻塞性黄疸等 首剂首剂PCC量：量：1020 u/kg，每，每46hr输一次输一次(代谢半衰期为代谢半衰期为46hr)纤维蛋白原纤维蛋白原1g/L的病人使用的病人使用 剂量剂量:按每输按每输2g可提高血浆纤维蛋白原可提高血浆纤维蛋白原0.5g/L的原则来推算用量的原则来推算用量轻度出血时，轻度出血时，1.52g/L可达到止血目的可达到止血目的重度出血时，要求重度出血时，要求2.53g/L为佳为佳 6-6-氨基己酸氨基己酸 剂量：剂量：45g45g静脉注射，静脉注射，2424小时最大量为小时最大量为30g 30g 止血芳酸止血芳酸 0.10.2g 0.10.2g 静
28、脉注射静脉注射q6hrq6hr，总，总量量0.6g/0.6g/日日 抑肽酶（抑肽酶（trypsintrypsin）术中管理：术中管理：失血量达血容量失血量达血容量30%时开始输红细胞及时开始输红细胞及血浆，红细胞与血浆比例血浆，红细胞与血浆比例231；当失血量达血容量当失血量达血容量100%时输血小板及冷时输血小板及冷沉淀。沉淀。血小板血小板1.52u/10kg 冷沉淀冷沉淀510u常用的血液制品常用的血液制品 （1）全血：全血由于保存不便又无显著优）全血：全血由于保存不便又无显著优越性，在很大程度上被成分输血取代，成分越性，在很大程度上被成分输血取代，成分输血比输全血更有效，更实用。输血比输
29、全血更有效，更实用。（2）红细胞（）红细胞（RBC）：对血容量正常的成）：对血容量正常的成年人，输一单位浓缩红细胞（容积年人，输一单位浓缩红细胞（容积250ml），），在达到平衡后，可提高在达到平衡后，可提高HCT 0.020.03，健康，健康人或慢性贫血病人，在血管内容量正常的前人或慢性贫血病人，在血管内容量正常的前提下，可耐受到提下，可耐受到0.200.25的的HCT，冠心病，冠心病0.280.30。（3）血小板：一单位随机供者，可将血）血小板：一单位随机供者，可将血小板计数提高小板计数提高500010000/uL，如临床有出血，如临床有出血征象时，应输血小板，成人剂量征象时，应输血小板，
30、成人剂量1U/10Kg。（4）新鲜冰冻血浆：有效成分蛋白浓度应）新鲜冰冻血浆：有效成分蛋白浓度应不小于不小于5%，一般为，一般为6%8%，含有血浆中全，含有血浆中全部凝血因子，主要指标部凝血因子，主要指标不大于不大于0.7U/ml，纤，纤维蛋白原为维蛋白原为0.2%0.4%，输入，输入1015ml/Kg，FFP通常可使血浆凝血因子增加通常可使血浆凝血因子增加30%，每输，每输入入1ml血浆使纤维蛋白原增加血浆使纤维蛋白原增加1mg。注意注意：1.需要输入需要输入ABO血型相容的血型相容的FFP，RH(-)病人可接受病人可接受RH(+)FFP。2.单纯扩容不是单纯扩容不是FFP输注的指标。输注的
31、指标。冷沉淀：冷沉淀：全血采集量为全血采集量为400ml，则可分离约，则可分离约200ml的新鲜冰冻血浆，从中可制成单一来源的新鲜冰冻血浆，从中可制成单一来源的冷沉淀的冷沉淀255ML，每单位冷沉淀含有至少，每单位冷沉淀含有至少80IU因子，约因子，约200300mg纤维蛋白原，还纤维蛋白原，还含有含有、血管性血友病因子、血管性血友病因子(VWF)。作用：作用：针对低纤维蛋白原血症，血管性血友病针对低纤维蛋白原血症，血管性血友病因子缺乏，血友病因子缺乏，血友病A；用法用法:冷沉淀用量为冷沉淀用量为1U/710Kg，对于大量失血，对于大量失血的病人，可使纤维蛋白原增加约的病人，可使纤维蛋白原增加
32、约0.5g/。注意：输冷沉淀不需要按注意：输冷沉淀不需要按ABO相容性，但由于相容性，但由于每单位冷沉淀物中存在每单位冷沉淀物中存在1020ml血浆，最好用血浆，最好用ABO相容的。相容的。处置：处置：维持机体凝血与抗凝平衡的基本要素维持机体凝血与抗凝平衡的基本要素包括以下相互密切联系的四个方面包括以下相互密切联系的四个方面血浆成分血浆成分(凝血及抗凝，纤溶相关因子凝血及抗凝，纤溶相关因子)，量和质的正常量和质的正常血细胞量和质的正常血细胞量和质的正常血管结构和血管内皮细胞功能的正常血管结构和血管内皮细胞功能的正常血液流变学的正常血液流变学的正常消除其他影响凝血功能的因素消除其他影响凝血功能的
33、因素若存在酸中毒若存在酸中毒,低体温甚至低体温甚至DIC等严等严重干扰凝血功能的因素，将使大失血患者重干扰凝血功能的因素，将使大失血患者凝血功能变化的机制复杂化，很难单纯依凝血功能变化的机制复杂化，很难单纯依靠补充凝血成分来改善凝血功能。因创伤靠补充凝血成分来改善凝血功能。因创伤而进行急诊手术的患者，而进行急诊手术的患者，休克持续时间及休克持续时间及酸中毒的程度酸中毒的程度比大出血量是更重要的导致比大出血量是更重要的导致凝血功能障碍的因素。因此，应该通过有凝血功能障碍的因素。因此，应该通过有效保温、纠正酸中毒、积极的液体复苏、效保温、纠正酸中毒、积极的液体复苏、保持循环稳定及重要的有效灌注以及
34、补充保持循环稳定及重要的有效灌注以及补充血液成分。血液成分。纠正贫血，通过测定患者纠正贫血，通过测定患者Hb、Hct以及估计失血量，补充浓缩红细以及估计失血量，补充浓缩红细胞。因严重贫血有减少血管内附壁血胞。因严重贫血有减少血管内附壁血小板数量的作用。小板数量的作用。凝血成分适当补充凝血成分适当补充大出血病人，常规以晶体液或胶体液大出血病人，常规以晶体液或胶体液复苏，继之以浓缩红细胞，而输注足量新复苏，继之以浓缩红细胞，而输注足量新鲜冰冻血浆可能较迟，且鲜冰冻血浆可能较迟，且FFP需要一定的需要一定的时间解冻。或过分依赖实验室凝血功能检时间解冻。或过分依赖实验室凝血功能检查结果，但该结果异常一
35、般较病情延迟，查结果，但该结果异常一般较病情延迟，这些因素往往导致凝血物质的严重稀释，这些因素往往导致凝血物质的严重稀释，有作者强调预先申请有作者强调预先申请FFP的重要性。的重要性。输入输入FFPFFP的指征的指征（1）PT或或APTT延长超过正常值的延长超过正常值的1.5倍，倍，或纤维蛋白浓度不足或纤维蛋白浓度不足1g/L。（2）为补充失血，输入至少）为补充失血，输入至少4U红细胞悬红细胞悬浮液后仍存在快速持续性出血，出血速度浮液后仍存在快速持续性出血，出血速度超过超过100 ml/min。（3）出血量达到一倍血容量，但）出血量达到一倍血容量，但PT及及APTT的结果无法及时得到时，应以的
36、结果无法及时得到时，应以1015ml/kg的剂量快速输入的剂量快速输入FFP，以达到补，以达到补充凝血因子的效果，相当于体重充凝血因子的效果，相当于体重70kg的成的成年人至少年人至少30ml/min的速度输入的速度输入1000ml的的FFP。冷沉淀冷沉淀可补充纤维蛋白原及稀有凝可补充纤维蛋白原及稀有凝血因子。血因子。通过以上处理，若凝血功能改善不通过以上处理，若凝血功能改善不明显，可结合失血量及血小板计数，明显，可结合失血量及血小板计数，考虑补充血小板。考虑补充血小板。钙离子钙离子在凝血过程中起重要作用，在凝血过程中起重要作用，术中应加强监测血钙浓度，及时补充术中应加强监测血钙浓度，及时补充调整。调整。DIC治疗：治疗：消除病因，恢复足够的消除病因，恢复足够的组织灌注，纠正酸中毒，以组织灌注，纠正酸中毒，以FFP和冷和冷沉淀物补充丢失的凝血因子，补充血沉淀物补充丢失的凝血因子，补充血小板，慎用肝素。小板，慎用肝素。抗凝：抗凝血酶抗凝：抗凝血酶，抗纤溶。，抗纤溶。重组活化因子重组活化因子（Rfa）：当传当传统治疗无效危及生命的大出血时应考统治疗无效危及生命的大出血时应考虑使用。虑使用。
