1、v意料之外v情理之中v基础工作的重要v突发事件的应急内容内容病理生理病理生理3心脏猝死危险因素的识别心脏猝死危险因素的识别5治疗原则治疗原则3 6临床表现临床表现3 4病因病因3 2概述概述3 1v定义定义v猝死（猝死（sudden death）：）：6 6小时内发生的非创伤性、不能预期的突然死亡（小时内发生的非创伤性、不能预期的突然死亡（WHOWHO定义）。因多数发生在症状出现定义）。因多数发生在症状出现1 1小时小时之内，而更多主张定义为发病后之内，而更多主张定义为发病后1 1小时死亡者为猝死。猝死指生物学功能不可逆的停止，是自然发生、出乎意料的死亡。小时死亡者为猝死。猝死指生物学功能不可
2、逆的停止，是自然发生、出乎意料的死亡。v心源性猝死（心源性猝死（sudden cardiac death）：）：由于心脏原因所致的突然死亡，是猝死的最常见的病因。由于心脏原因所致的突然死亡，是猝死的最常见的病因。v心脏骤停心脏骤停（cardiac arrestcardiac arrest）：心脏泵血功能的突然停止，如及时采取正确的抢救措施有可能逆转，但多导致死亡）：心脏泵血功能的突然停止，如及时采取正确的抢救措施有可能逆转，但多导致死亡。Diagram心脏猝死心脏猝死电解质电解质酸碱平衡失调酸碱平衡失调药物中毒药物中毒过敏过敏雷击雷击电击电击溺水溺水其他其他意外意外心源性心源性心源性猝死心源性
3、猝死 心脏性猝死心脏性猝死 占心血管疾病死亡的占心血管疾病死亡的 64%ACS 占 SCD 的 50%1-Cobb LA.Circulation.1992;85:I98-102 2-Swagemakers V.J Am Cardiol.1997;30:1500-1505.3-Ginsburg W.Am J Emer Med.1998;16:315-319.心脏原因、骤然不可预测、心脏原因、骤然不可预测、1 1小时内的自然死亡小时内的自然死亡 室速室颤心脏性猝死的严重性室速室颤心脏性猝死的严重性 冠心病(占占SCD80%)SCD80%)心脏性猝死(占占CVD64%)CVD64%)缺血性(急性占急
4、性占60%)60%)室性心律失常(占占SCD80%)SCD80%)防(为主为主)治(重要重要)进展80%CAD15%心肌病心肌病 5%其他其他*60%ACSEarly hyperacute phase of A C S and S C D-心脏原因、骤然不可预测、心脏原因、骤然不可预测、1小时内的自然死亡小时内的自然死亡(占占SCD的的)急性冠脉急性冠脉 综合症综合症 A M IUnstable AnginaS C D动脉粥样动脉粥样硬化硬化斑块斑块50 70%劳力性心绞痛劳力性心绞痛斑块斑块稳定稳定斑块斑块破裂破裂促炎因素无任何症状无任何症状50%=20-50%促炎因素抗炎因素 动脉粥样硬化
5、斑块为什么不稳定和破裂动脉粥样硬化斑块为什么不稳定和破裂?1-易损病人易损病人:高危人群高危人群;2-心脏和血液的炎症状态心脏和血液的炎症状态;3-血管内皮和斑块的炎症状态血管内皮和斑块的炎症状态;心脏性猝死发生机制的TDR、心电图和临床 SQT-TDR-Ito-JWS-VT/VF phase 2 reentryLQT TDRIkr/Iks QTdVT/VFEAD/DAD reentry西安交通大学医学院西安交通大学医学院第一附属第一附属 医院心内科科医院心内科科 的研究表明：的研究表明：1 王东琦、苏显明、崔长琮：J波和J波综合征。中国心脏起搏与心电生理杂志，2008；22（1）：4-52-
6、Dongqi Wang（王东琦）,Chinmay Patel,Changcong Cui（崔长琮）,Gan-Xin Yan（严干新）。Preclinical Assessment of Drug-induced Proarrhythmias:Role of the Arterially Perfused Rabbit Left Ventricular Wedge Preparation。Pharmacolog&Theraputics.2008；in press.(IF 8.6)3-崔长琮 重视心电图在心脏性猝死防治中的价值。临床心电学杂志,2007;(1):1 4-Wang DQ,Cui CZ
7、,Yan GX.J Wave Syndrome.SCD-symposium.org 2006,OCT5-Juan Shu,Tiangang Zhu,Lin Yang,Chang-cong Cui,Ganxin Yan,.Janoury of electrocardiology 2005;16:1436-96-严干新 王东琦 崔长琮。中华心律失常学杂志 2004;8:360-365 7-Gan-Xin Yan,et al:Circulation.2004;110:1036-1041.(IF 13.8)1-Ajay Joshi,Changcong Cui,Gan-Xin Yan Preclinic
8、al Strategies to Assess QT Liability and Torsadogenic Potential ofNew Drugs:The Role of Experimental Models.Journal of Electro-cardiology.2004，37:7-14 2 Zhongxiang Yu,Changzong Cui,Gan Xin Yan,EnhancedTransmural Dispersion of Repolariza-tion is Essential to the Genesis of the Triggering Beat Capable
9、 of Indu cing Torsade de Pointes。Heart Rhythm 2004;1(1):S124 Heart Rhythm 2004;1(1):S124 3-廉姜芳,崔长琮,薛小临,等.3个先天性长QT综合征家族的 基因分型.中华医学遗传学杂志，2004,21(3):272-273 4-Jiangfang Lian,Changcong Cui,Xiaolin Xue The clinical characteristics and phenotype-genotype correlation in 6 Chinese LQTS families.J of HuaZhon
10、g University of Tecnology Science Medica Science,2004,24(3):208-21 1-LVH、OMI、CHF、DMP、LQTS心脏性猝死发生的离子流 机制和心电图特点:-VT/Vf心脏性猝死的预警指标 第一例 DMP/OMI-LQTS,VT/Vf 61岁,M,C8,#663860,with C/O:short of breath,dyspnea for 2ys,VT/Vf and syncope for one week admitted in to CCU,#C8.on the Feb 17th.LQT,QTd,Tp-e,TWA,心电图和病
11、例讨论1 崔长琮。重视心电图在心脏性猝死防治中的价值。临床心电学杂志，2007；16（1）：1 王东琦 崔长琮 J 波和J波综合征。中国心脏起搏与心电生理杂志，2008；22（1）：4-5 共同点共同点:1-1-致命性致命性TdpTdp室速室速,250-300bpm;2-,250-300bpm;2-病理性的病理性的:CHF/AMI;3-:CHF/AMI;3-室性早搏室性早搏,频发频发;不同点不同点:1-LQT/J 1-LQT/J 波波-LQ正常正常-短短;2-QTd/Tp-e;2-QTd/Tp-e 增加；增加；3-3-室性早搏室性早搏 R-R长短长短/R on TCHF-LQTS,QT 480
12、/380ms,QTd100ms;TWA,VPC after T/Long R-R;AMI,QT350/380ms,;Jw;TWA,Tp-e120ms;VPC on T;J 波波VPCVPCVPCVPC R-R室性心律失常和心脏性猝死发生的两种微折返机制室性心律失常和心脏性猝死发生的两种微折返机制（1）冠状动脉异常:v 冠状动脉粥样硬化性心脏病是导致心源性v猝死最常见的病因。急性心肌梗死及其发生的缺血再灌注，陈旧性心肌梗死疤痕基础上的暂时缺血加重均可造成暂时的电不稳定而猝死发生。v 在年轻人的心源性猝死中，川崎病及先天性冠状动脉起源异常是常见的病因。v （2）心肌异常:v 心肌病（扩张型、肥厚型
13、）是致室性心律失常和猝死的另一重要疾病。其自发或诱发的持续性室速、平均信号心电图阳性且伴右心受累被认为是猝死的高危患者。右心室心肌病可导致右室心动过速和猝死。v 病毒引起的心肌炎为儿童和年轻人猝死的原因。（3）先天性心脏病v 法氏四联征患者，修补术后猝死的发生v率为6。二间瓣脱垂伴复杂的室性快速心律失常，在有猝死家族史、晕厥史、QT间期延长者为猝死的高危患者。主动脉瓣狭窄及关闭不全，肺动脉瓣狭窄也可发生猝死。v （4）心律失常）心律失常 v 长Q-T间期延长综合征包括先天性和获得性二大类。先天性Q-T间期延长综合征，校正的Q-T间期超500ms和家族有猝死者有猝死的危险。v 预激综合征合并短不
14、应期的前向传导出现快速心室率的房颤，有一定猝死的危险性。v Brugada综合征:是指在无器质性心脏病的情况下发生的“特发性”心室颤动(IVF),心电图呈右束支传导阻滞、V1V3导联ST段抬高和猝死的一组病征。v5心房粘液瘤心房粘液瘤:v 起源于心内膜下原始间质细胞的良性肿瘤,生长到一定程度,在血流的影响下,可阻塞在二尖瓣的位置,严重者引起猝死,应早期发现,尽快手术。v6病毒性心肌炎病毒性心肌炎:v 很多病毒都可引起心肌炎,导致心肌间质增生,水肿及充血。临床表现轻重变异很大,可完全没有症状,也可以猝死。v7风湿性心脏病风湿性心脏病:引起心脏结构和功能异常,导致恶性循环,较易引起猝死。v8心脏震
15、击猝死综合征心脏震击猝死综合征:指健康胸前的心脏区域,因某种原因突然受到撞击而猝死。先天性先天性QTQT间期延长综合征间期延长综合征 患者,女，21岁，有“癫痫发作”症状病史，没有用过药物治疗，电解质正常。先天性QT间期延长综合征（Long QT syndrome）解释：心电图上可见QT间期长达0.60秒，胸前导联T波宽大有切迹（也可能是U波）。长QT综合征患者易反复出现尖端扭转型室速，晕厥，猝死，通常考虑安装埋藏式复律除颤器（ICD），使用-受体阻滞剂严重的电解质与酸碱平衡失调严重的电解质与酸碱平衡失调 中年女性，高血钾，(K+=8.7 mEq/L)，中度急性肾功能衰竭，心电图T波对称，呈帐
16、篷状，血钾浓度超过6 mEq/L，这份图还显示p波宽而扁平，这是严重的高血钾窦室传导出现前的表现（窦室传导：窦房节的激动通过结间束直接传到心室，而没有心房的除级波p波），这个图像可能象一个交界性节律，对严重的高血钾来说，这个图例中狭窄的QRS波形态有点不典型高血钾高血钾药物中毒及过敏v 致心律失常药物及心脏毒性药物v可引发严重心律失常及心脏抑制而发生猝死。某些药物及血清制剂则可能因严重的过敏反应导致心脏骤停。v v 电击、雷击或溺水v 电击和雷击可因强电流引起猝死。v 溺水则因氧气不能进入体内进行交换而发生窒息。产科猝死产科猝死v产科猝死约占诊断死亡的产科猝死约占诊断死亡的5%5%。v孕期猝死
17、主要以原有疾病的突然恶化为主，多见心脏病合并妊娠，或妊娠并发症的病情突变，如孕期猝死主要以原有疾病的突然恶化为主，多见心脏病合并妊娠，或妊娠并发症的病情突变，如子痫死于窒息、脑血管意外、子痫死于窒息、脑血管意外、HELLPHELLP综合征、综合征、DICDIC等。等。v 分娩期则以突然意外的情况为多见，如羊水栓塞、产后出血。分娩期则以突然意外的情况为多见，如羊水栓塞、产后出血。v产褥期则为原有疾病在产褥期加重，如肺栓塞、电介质紊乱、产褥感染等。产褥期则为原有疾病在产褥期加重，如肺栓塞、电介质紊乱、产褥感染等。v 1995年年5月月8日邓丽君（台湾歌星）死因：哮喘病突发猝死日邓丽君（台湾歌星）死
18、因：哮喘病突发猝死。台湾著名艺人柯受良因饮酒诱发哮喘而死亡。台湾著名艺人柯受良因饮酒诱发哮喘而死亡。v 呼吸系统疾病猝死吸系统疾病猝死v一、急性喉头阻塞v1.急性扁桃体炎（闭塞气道、急性窒息、感染性休克死亡）。2.咽后壁脓肿（压迫阻塞喉腔、脓液入气道急性窒息死亡）。3.急性喉炎伴声门水肿（喉阻塞、窒息死亡）。4.声门痉挛、水肿（炎症、过敏、传染病等窒息死亡）。5.咽喉肿瘤（息肉、乳头状瘤、纤维瘤、癌肿等阻塞痉挛窒息）。v6.吸入性损伤（热气、执液、有毒或刺激性气体吸入）。v鉴定要点鉴定要点：v1声门苍白、水肿闭塞或皱缩、喉腔异物、胸壁凹陷等。2生前有无炎症，有害气体接触，药物过敏，损伤，肿瘤等
19、。支气管哮喘v肺部变态反应性疾病，以支气管痉挛为特征，视为慢性阻塞性支气管炎的一种特殊类型。v病变：（1）支气管壁及肺泡壁充血水肿，腔内有粘液及分泌物。（2）粘膜基底膜增厚、玻璃样变、粘液腺和管壁平滑肌细胞增生肥大，嗜酸性粒细胞浸润。（3）管壁和粘液栓中可见Charcotleyden结晶（嗜酸性粒细胞的崩解产物）v猝死机理：(1)窒息（阻塞，痉挛，自发性气胸，呼吸衰竭）(2)右心衰竭（严重通气障碍，心肌缺氧，肺循环阻力增加）v鉴定要点：(1)哮喘病史并在发作中死亡。(2)病理变化是鉴定的重要依据。(3)用过异丙肾上腺素（肺、血化验）。图图33 支气管哮喘。示支气管基底膜增厚、上皮脱落及管腔支气
20、管哮喘。示支气管基底膜增厚、上皮脱落及管腔 内粘液增多（肺组织，内粘液增多（肺组织，HE 100）。）。图图34 支气管哮喘。示支气管壁大量嗜酸性粒细胞浸润（肺支气管哮喘。示支气管壁大量嗜酸性粒细胞浸润（肺 组织，组织，HE 100）。）。图图35 支气管哮喘。示支气管腔内大量粘液成分（肺组织，支气管哮喘。示支气管腔内大量粘液成分（肺组织，HE 100）。）。图图36 支气管哮喘。示支气管壁大量嗜酸性粒细胞浸润（肺支气管哮喘。示支气管壁大量嗜酸性粒细胞浸润（肺 组织，组织，HE 400）。）。三肺炎肺炎为呼吸系统的多发病、常见病。大多不致人死亡，而某些类型的肺炎或发生在体弱者则可发生猝死。(1
21、)大叶性肺炎(2)小叶性肺炎(3)间质性肺炎大叶性肺炎、小叶性肺炎及间质性肺炎的区别大叶性肺炎、小叶性肺炎及间质性肺炎的区别大叶性肺炎小叶性肺炎 间质性肺炎病因肺炎球菌多种细菌病毒、支原体发病年龄青壮年小儿、老人、体弱多病者婴幼儿、儿童发病原理与机体变态反应有关机体抵抗力下降，呼吸道防御能力下降上呼吸道感染向下蔓延基本病变纤维素性炎化脓性炎渗出增生性炎病变范围及特点大叶为单位，一至多个大叶受累，病变可分阶段性大叶实变小叶为单位，散在分布两肺，两肺各叶可融合，不分阶段性病变多分布于各肺叶无明显实变病灶，肺泡间隔炎性赠宽肺泡腔炎性渗出不明显临床特点恶寒高热胸痛，胸膜摩擦音，咳嗽咳粘稠铁锈色痰，肺大
22、叶实变体征，X线呈三角形大叶阴影呼吸困难、三凹征，鼻翼煽动、发绀，干湿罗音而无大叶实变征，X线呈斑点状阴影症状轻重不一，发热，全身中毒症状，可有咳嗽、气促、发绀等猝死机理休克心力衰竭急性心力衰竭中毒性休克呼吸衰竭中毒性休克 图图466 大叶性肺炎（肺组织，大叶性肺炎（肺组织，HE40）。）。图图468 大叶性肺炎（肺组织，大叶性肺炎（肺组织，HE100）。）。图图92 间质性肺炎。示肺泡间隔增宽，肺间质及肺泡壁血管充间质性肺炎。示肺泡间隔增宽，肺间质及肺泡壁血管充 血、水肿并炎性细胞浸润（肺组织血、水肿并炎性细胞浸润（肺组织 HE100）。）。图图94 间质性肺炎。示肺间质中淋巴细胞浸润（肺组
23、织间质性肺炎。示肺间质中淋巴细胞浸润（肺组织，HE400）。）。图图492 支气管肺炎（肺组织，支气管肺炎（肺组织，HE100）。）。四肺栓塞 在循环血液中出现不溶于血液的异常物质，随血液流动阻塞血管管腔的现象称为栓塞。阻塞血管管腔的物质称为栓子。由血栓栓子所引起的肺动脉栓塞是猝死最常见的原因之一。主要是大块血栓栓子栓塞在动脉的主干或其大分支。血栓栓子的来源约95为下肢静脉特别是腘静脉、股静脉、髂静脉，其次是盆腔静脉、前列腺静脉、卵巢周围静脉、子宫静脉及右心血栓（尤其是右心房）。大块脱落的血栓随血流运行，通过右心而栓塞在肺动脉主干或其大分支，或者许多较小的血栓广泛栓塞在肺动脉分支，均可引起患者
24、突然出现气急、发绀、休克，甚至急性呼吸、循环衰竭而猝死。1.猝死机制：v(1)肺动脉主干或者其大分支栓塞可致肺动脉阻力骤然增大、压力升高，导致急性右心衰竭的同时，左心回流血液也显著减少，搏出血量骤然下降而致低血压、冠状动脉灌流不足、急性心肌缺血、急性脑缺血、缺氧等。v(2)肺动脉栓塞可通过肺心迷走神经反射引起肺动脉、冠状动脉以及支气管动脉痉挛，或者5羟色胺大量释放，引起肺血管痉挛（含支气管动脉痉挛）。凡此机制均可导致急性心力衰竭、急性心肌缺血缺氧、急性脑缺血以及急性呼吸衰竭（窒息）而猝死。2.鉴定要点：v怀疑肺动脉栓塞时，在剖开胸腔及心包后，在原位剪开右心、肺动脉及其分支前，要首先肉眼观察右心
25、壁和肺动脉是否饱满或者有局限性隆起，继之用手轻轻触摸有无韧感，然后再用剪刀避开腔内容物小心慢慢将壁剪开，尽量避免损坏或剪断脱落血栓栓子，以确定是否有血栓栓塞；在确定有肺动脉栓塞后，还必须进一步查明栓子来源和血栓形成的部位。图图470 肺动脉分支内血栓栓塞（肺动脉，肺动脉分支内血栓栓塞（肺动脉，HE40）。）。图图471 肺动脉分支内血栓栓塞（肺动脉，肺动脉分支内血栓栓塞（肺动脉，HE40）。）。消化系统疾病猝死消化系统疾病猝死v一、急性消化道出血 1.胃和十二指肠溃疡并发大出血。2.肝硬化并发食道静脉曲张破裂出血。3.急性胃粘膜出血性糜烂和溃疡。4.食道下段或胃贲门区粘膜纵形裂伤出血。机理失血
26、性休克走得是如此突然，以至于走得是如此突然，以至于很多人都被这种突然所困很多人都被这种突然所困惑，惑，4 4月月9 9日当天华山医院日当天华山医院出示的死亡证明书上只有出示的死亡证明书上只有简单一句简单一句“上消化道大出上消化道大出血血”，但得到这个确切死，但得到这个确切死亡证明的媒体并不多，于亡证明的媒体并不多，于是最早出现在媒体上的死是最早出现在媒体上的死亡原因多数是亡原因多数是“胃出血胃出血”或或“胃穿孔胃穿孔”导演兼画家导演兼画家 陈逸飞陈逸飞二急性弥漫性腹膜炎v病因：阑尾炎、胃十二指肠溃疡、肠伤寒、溃疡性结肠炎、肠结核、肠阿米巴病等穿孔；肝脓肿、胰脓肿破裂。v猝死机理：溃疡穿孔（中毒
27、性休克、神经性休克）。图图298 胃壁癌性穿孔（胃壁，胃壁癌性穿孔（胃壁，HE40）。）。三、急性坏死性胰腺炎v病变类型：1.急性水肿性（间质性）胰腺炎（多局限在胰尾，无出血）、2.急性出血性胰腺炎（广泛坏死、出血、钙化）。病变：（1）胰腺肿大，质软，易碎、红色或紫黑色无光泽，分叶结构模糊（肉眼）。（2）胰腺表面、大网膜、肠系膜上可见混浊灰白色斑点脂肪坏死灶或钙化灶（钙皂）（肉眼）。（3）胰腺坏死出血，炎性细胞浸润。胰酶 胰坏死 胰液溢出 脂酶 中性脂肪 分解 甘油脂肪酸 钙皂（不溶性）。猝死机理：v1.休克死亡。神经性休克：胰液 刺激 腹膜腔太阳神经丛 剧痛低血容量 浆液渗出，呕吐 体液减少
28、 有效循环血量中毒性休克：组织坏死，炎症蛋白质分解产物 吸收 机体中毒v2.心跳骤停：死亡胰液 刺激 刺激腹腔太阳神经丛 神经反射性心跳骤停。鉴别要点：v1.胰腺坏死与胰腺自溶判定（区别）。v2.注意查明胰腺炎的原因（结石、蛔虫、粘液阻塞、畸形、狭窄、肿瘤压迫等）。v3.胰腺单纯出血，亦见于其他猝死（如心血管、中枢神经系统疾病猝死、暴力死、中毒死等）。图图210 急性出血胰腺炎。示胰腺出血、坏死及坏死灶周围炎急性出血胰腺炎。示胰腺出血、坏死及坏死灶周围炎 性细胞浸润（胰腺，性细胞浸润（胰腺，HE100）。）。图图211 急性出血坏死性胰腺炎。示胰腺出血、坏死伴坏死灶急性出血坏死性胰腺炎。示胰腺
29、出血、坏死伴坏死灶 炎细胞浸润（胰腺，炎细胞浸润（胰腺，HE40）。）。图图434 胰腺坏死出血及炎性细胞浸润（胰腺，胰腺坏死出血及炎性细胞浸润（胰腺，HE40）。）。意外和其他原因意外和其他原因v 1、心导管检查与治疗、气管镜检v查、麻醉意外等导致自主神经不稳定及心律失常引起心脏骤停。v 2、急性胰腺炎、大面积肺动脉栓塞、急性心包填塞、主动脉夹层、心腔内肿瘤或血栓等,严重哮喘、可卡因中毒、COPD、酒精滥用也可以致心脏骤停。v 3、运动性猝死:仅近年的报道,经尸检分析,运动性猝死的主要原因是肥大性心肌病,其次是冠脉畸形,冠脉疾病心肌炎,及夹层动脉瘤破裂“,引起猝死的常见项目包括:赛跑!游泳!
30、足球!棒球”。破裂的电位与心肌电不稳定v 动物实验制造冠脉缺血-再灌模型，在正常和缺血心肌交界处记到舒张期的电活动-破裂的电位。v 不完整的碎裂电位形成迂回往返的路线，证明缺血性室速及（或）室颤是折返的机制，是心肌电不稳定的结果。v 动态心电图证实猝死当时是发生了严重的心律紊乱，原发性室颤前，室性期前收缩（室早）或成串的室性动态心电图证实猝死当时是发生了严重的心律紊乱，原发性室颤前，室性期前收缩（室早）或成串的室性搏动增多。搏动增多。Pandis与与Morganroth报道收集的报道收集的72例猝死心电图，终末心律为快速性室律失常占绝大多例猝死心电图，终末心律为快速性室律失常占绝大多（90.3
31、%）；只有）；只有9.7%是缓慢性心律失常，如窦性静止、心室停搏或完全性心脏传导阻滞。是缓慢性心律失常，如窦性静止、心室停搏或完全性心脏传导阻滞。神经和精神因素神经和精神因素 神经系统尤其是中枢神经的功能变化可以改变局部心电不稳定状态，从而诱发猝死。星状神经节是通向心脏的交感神经通道，在缺血动物模型中刺激左侧交感神经节能降低心肌室颤星状神经节是通向心脏的交感神经通道，在缺血动物模型中刺激左侧交感神经节能降低心肌室颤阈值。阈值。精神因素可以改变心肌室颤的易惹性，在动物实验中也获得证实。自主神经不平衡、情绪紧张等可使ST段和T波变化，出现室性异位搏动及血清儿茶酚胺增多。这些改变可以被受体阻滞剂所抑
32、制。临床分期临床分期 前驱期前驱期发病期发病期心脏骤停期心脏骤停期生物学死亡期生物学死亡期心脏骤停期心脏骤停期v心脏骤停的指征：心脏骤停的指征：突然的意识散失或伴有短暂抽搐；动脉博动消失，常以触摸颈动脉最为方便、可靠；呼吸断续、呈叹息样，随即停止；心音消失；瞳孔散大，多在心脏停博后3060秒出现v心脏骤停的心电图表现：心脏骤停的心电图表现：心室纤颤；约占90。电机械分离；心室停顿，危险因素危险因素室早室早高血压高血压DM高血脂高血脂肥胖肥胖？识别室早的质和量可能有助于发现心电不稳定的危险因素！识别室早的质和量可能有助于发现心电不稳定的危险因素！室早室早冠心病患者冠心病患者 健康人群健康人群室早
33、室早室早的区别室早的区别 简单的室早为孤立的博动，简单的室早为孤立的博动，复合的室早指多源、反覆激动、短阵两个或复合的室早指多源、反覆激动、短阵两个或3 3个以个以上的搏动，及上的搏动，及R R在在T T上（上（R on TR on T）等。）等。1971 1971年年LownLown和和WolfWolf提出室早的分级法（见右表），提出室早的分级法（见右表），室早级别越高，其危险因素越大。室早级别越高，其危险因素越大。0级无级30次/h 级30次/h 级多形性-A级成对-B级3个或更多，形成短阵室速 级早期发生的（R/T）心室起源窦性/室上性心律QRS形态学特点及鉴别诊断宽QRS波心动过速鉴别
34、诊断QRS0.08宽QRS波心动过速鉴别诊断室早的危险度室早的危险度v1 1、室早的频率、室早的频率 ：有明确器质性心脏病者室早频率与预后有关。：有明确器质性心脏病者室早频率与预后有关。v2 2、室早的复合程度、室早的复合程度：孤立室早形成二联和三联律，与单个室早意义相同。成对室早死亡机率孤立室早形成二联和三联律，与单个室早意义相同。成对室早死亡机率3 3倍于无室倍于无室早者，早者，1.51.5倍于单个室早者。倍于单个室早者。R on TR on T是心室复极不完全，过早搏动落到易损期可能引起室颤是心室复极不完全，过早搏动落到易损期可能引起室颤。心梗出院前心梗出院前24h24h监测有短阵室速者
35、，监测有短阵室速者，1 1年死亡率年死亡率28%28%。猝死与心脏功能的关系猝死与心脏功能的关系 近年多篇报道室律失常，猝死和心室功能障碍（左室功能障碍）关系密切。近年多篇报道室律失常，猝死和心室功能障碍（左室功能障碍）关系密切。v 急性前壁心梗形成室壁瘤，伴有很高的猝死率（急性前壁心梗形成室壁瘤，伴有很高的猝死率（61%61%），猝死原因是心律失常和心脏破裂。），猝死原因是心律失常和心脏破裂。v v 射血分数低的病人（射血分数低的病人（11.0mmol/L11.0mmol/L者者,用用 Insulin Insulin 控制至控制至5.6-7.0mmol/L 5.6-7.0mmol/L 6-6
36、-抗缺血抗缺血/抗心律失常抗心律失常 等等1-1-血管再通血管再通:急症介入治疗急症介入治疗 9090分分/3/3小时小时,转院问题转院问题 补救性介入治疗补救性介入治疗 66小时溶栓失败者小时溶栓失败者 溶栓治疗 90分/6小时 1种种 3 3 种种20082008最新指南最新指南:抗血栓治疗的一级推荐抗血栓治疗的一级推荐可能为可能为ACS稳定型稳定型心绞痛心绞痛阿司匹林阿司匹林 阿司匹林阿司匹林75-150mg 100-300mg 75-150mg 100-300mg 1种种诊断为诊断为ACS诊断为诊断为ACS高危病人高危病人或行介入治疗的病人或行介入治疗的病人阿司匹林阿司匹林100-30
37、0mg100-300mg+低分子肝素或肝素低分子肝素或肝素+波立维波立维 150mg150mg阿司匹林阿司匹林100-300mg+低分子肝素或肝素低分子肝素或肝素+波立维波立维150mg(术前术前300-600mg)+IIb/IIIa-替罗非班替罗非班4 种联合种联合心血管急救心血管急救(ECC)系统系统“生存链生存链”全面高级生命支持全面高级生命支持 早期电除颤早期电除颤 现场现场CPR 及早启动及早启动EMS系统系统 4KEY 5min内内21一、及早启动一、及早启动EMSEMS系统系统 v迅速判断、及时识别心脏停搏原因 院前急救人员对猝死（心跳呼吸骤停）的判断极其关键，患者只有经准确的判
38、断后，才能接受更进一院前急救人员对猝死（心跳呼吸骤停）的判断极其关键，患者只有经准确的判断后，才能接受更进一步的步的CPRCPR。判断时间要求非常短暂、迅速。判断时间要求非常短暂、迅速。识别不同原因引起的心脏停博对救治非常有益。识别不同原因引起的心脏停博对救治非常有益。二、现场心肺复苏（二、现场心肺复苏（CPRCPR）CPR1 判断患者反应判断患者反应 2拔打急救电话拔打急救电话 3 患者的体位患者的体位 4 开放气道开放气道 5 人工呼吸人工呼吸 6 胸外按压胸外按压 判断患者反应判断患者反应 v 判断意识判断意识 ：轻拍伤病员肩膀，高声呼喊：轻拍伤病员肩膀，高声呼喊：“喂，你怎么了！喂，你
39、怎么了！”v 当目击患者没有呼吸、不咳嗽、对刺激无任何反应当目击患者没有呼吸、不咳嗽、对刺激无任何反应(如眨眼或肢体移动等如眨眼或肢体移动等)，即可判定心跳呼吸停止，并，即可判定心跳呼吸停止，并立即开始立即开始CPRCPR。启动启动EMSS EMSS 高声呼救：高声呼救：“快来人啊，有人晕倒了，快拨打急救电话快来人啊，有人晕倒了，快拨打急救电话”或赶快呼叫场馆内的急救人员。或赶快呼叫场馆内的急救人员。如果有多人在场，启动如果有多人在场，启动EMSSEMSS与与CPRCPR应同时进行。应同时进行。患者的体位患者的体位 将伤病员翻成将伤病员翻成仰卧仰卧姿势，放在姿势，放在坚硬坚硬的平面上的平面上
40、开放气道开放气道 v成人：用仰头举颏法打开气道，使下颌角与耳垂连线垂直于地面（成人：用仰头举颏法打开气道，使下颌角与耳垂连线垂直于地面（9090），头不能高于胸部水平。），头不能高于胸部水平。人工呼吸人工呼吸检查呼吸检查呼吸 v判断呼吸判断呼吸：时间不能少于时间不能少于5 51010秒钟秒钟“一看一看”，看胸部有无起伏，看胸部有无起伏“二听二听”，听有无呼吸声，听有无呼吸声“三感觉三感觉”，感觉有无呼出气流拂面，感觉有无呼出气流拂面人工呼吸人工呼吸人工通气人工通气球囊面罩通气球囊面罩通气 口对鼻呼吸口对鼻呼吸 口对面罩呼吸口对面罩呼吸 口对口呼吸口对口呼吸方法一方法一方法二方法二方法三方法三方
41、法四方法四口对口人工呼吸口对口人工呼吸 v吹气时间为吹气时间为1 1秒钟以上。秒钟以上。v吹气量吹气量70070011001100毫升（吹气时，病人胸部隆起即可，避免过度通气），吹气频率为毫升（吹气时，病人胸部隆起即可，避免过度通气），吹气频率为1212次次/分钟（每分钟（每5 5秒钟秒钟吹一次）人工呼吸时，要确保气道通畅，捏住患者的鼻孔，防止漏气，急救者用口唇把患者的口全罩住，吹一次）人工呼吸时，要确保气道通畅，捏住患者的鼻孔，防止漏气，急救者用口唇把患者的口全罩住，呈密封状。呈密封状。胸外按压胸外按压 v脉搏检查：主要为颈动脉，应在脉搏检查：主要为颈动脉，应在1010秒钟以内。秒钟以内。v
42、检查循环体征（颈动脉搏动检查循环体征（颈动脉搏动、观察呼吸、咳嗽和运动观察呼吸、咳嗽和运动）v胸前捶击（胸前捶击（作为心脏停搏表现为室颤、室速在电除颤未到位时施行的治疗措施作为心脏停搏表现为室颤、室速在电除颤未到位时施行的治疗措施）v胸外按压：有效不间断的胸外按压的重要意义被提到前所未有的高度。胸外按压：有效不间断的胸外按压的重要意义被提到前所未有的高度。胸外按压胸外按压v国际心肺复苏指南国际心肺复苏指南20052005规定按压频率为规定按压频率为100100次分。指南次分。指南20052005规定，在气管插管之前，无论是单人还规定，在气管插管之前，无论是单人还是双人是双人CPRCPR，按压通
43、气比均为，按压通气比均为30302(2(连续按压连续按压3030次，然后吹气次，然后吹气2 2次次)。对于婴儿和儿童双人。对于婴儿和儿童双人CPR,CPR,则应给予则应给予152152的按压和通气。的按压和通气。胸外按压（续）胸外按压（续）v救护员用一手中指沿伤病员一侧肋弓向上滑行至两侧肋弓交界处，食指、中指并拢排列，另一手掌根紧贴救护员用一手中指沿伤病员一侧肋弓向上滑行至两侧肋弓交界处，食指、中指并拢排列，另一手掌根紧贴食指置于伤病员胸部，手掌根部的长轴应放在胸骨中下食指置于伤病员胸部，手掌根部的长轴应放在胸骨中下1/31/3的长轴上。的长轴上。胸外按压（续）胸外按压（续）v救护员双手掌根同
44、向重叠，十指相扣，掌心翘起，手指离开胸壁，双臂伸直救护员双手掌根同向重叠，十指相扣，掌心翘起，手指离开胸壁，双臂伸直 ，上半身前倾，以髋关节为，上半身前倾，以髋关节为支点，肘关节伸直，上肢呈一直线，双肩支点，肘关节伸直，上肢呈一直线，双肩正对双手垂直向下、用力、有节奏地按压垂直向下、用力、有节奏地按压3030次。次。胸外按压（续）胸外按压（续）v按压与放松的时间相等，下压深度按压与放松的时间相等，下压深度4 45 5厘米，按压频率厘米，按压频率100100次次/分钟。分钟。v每次按压后，双手放松使胸骨恢复到按压前的位置每次按压后，双手放松使胸骨恢复到按压前的位置 v在一次按压周期内，按压与放松
45、时间各为在一次按压周期内，按压与放松时间各为5050。v按压与通气之比为按压与通气之比为3030：2 2，做做5 5个循环后可以观察一个循环后可以观察一 下伤病员的呼吸和脉搏。下伤病员的呼吸和脉搏。心肺复苏注意点及有效指征心肺复苏注意点及有效指征v保证按压的连续性：双人或多人在场实施保证按压的连续性：双人或多人在场实施CPRCPR时时,应每应每2 2分钟或每分钟或每5 5个周期个周期CPRCPR更换按压者。施救者应在更换按压者。施救者应在5 5秒钟内完成转换。秒钟内完成转换。检查脉搏和人工呼吸也应在检查脉搏和人工呼吸也应在1010秒钟内完成。秒钟内完成。除非建立人工气道或除颤，过多中断按压除非
46、建立人工气道或除颤，过多中断按压,使冠脉和脑血流中断使冠脉和脑血流中断,复苏成功率明显降低。复苏成功率明显降低。心肺复苏有效指征心肺复苏有效指征；伤病员面色、口唇由苍白、青紫变红润；伤病员面色、口唇由苍白、青紫变红润；v 恢复自主呼吸及脉搏搏动；恢复自主呼吸及脉搏搏动；v 眼球活动，手足抽动，呻吟。眼球活动，手足抽动，呻吟。三、早期电除颤三、早期电除颤v 早期电除颤的原则是要求第一个到达现场的急救人员应携带除颤器，并及时实施早期电除颤的原则是要求第一个到达现场的急救人员应携带除颤器，并及时实施CPRCPR，急救人员都，急救人员都应接受正规培训，在有除颤器时，有权力实施电除颤。院前应接受正规培训
47、，在有除颤器时，有权力实施电除颤。院前5 5分钟内完成电除颤作为目标。分钟内完成电除颤作为目标。v电极板所放的位置电极板所放的位置:v Apex(Apex(心尖心尖)-Starum()-Starum(胸骨右缘第二肋间胸骨右缘第二肋间)v要有足够的导电糊（或盐水纱垫）并施加一定压力，要有足够的导电糊（或盐水纱垫）并施加一定压力，v急救者不应在电击后立即检查患者心跳或脉搏急救者不应在电击后立即检查患者心跳或脉搏,而是应该重新进行而是应该重新进行CPR,CPR,先行胸外按压先行胸外按压,心跳检查应在实心跳检查应在实施施5 5个周期个周期CPR(CPR(约约2 2分钟分钟)后进行。后进行。早期电除颤（
48、续）早期电除颤（续）v国际心肺复苏指南国际心肺复苏指南20052005建议一次电击后应该立即进行建议一次电击后应该立即进行CPR,CPR,先行胸外按压，而心跳检查应在实施先行胸外按压，而心跳检查应在实施5 5个周期个周期CPR(CPR(约约2 2分分钟钟)后进行。后进行。v 在现场有在现场有AEDAED的情况下的情况下,任何人目击成人突然意识丧失任何人目击成人突然意识丧失,应立即除颤应立即除颤(级推荐级推荐)。v(2)(2)当到达未被目击的院外猝死现场当到达未被目击的院外猝死现场,在除颤前在除颤前,应该给予应该给予5 5个周期个周期(约约2 2分钟分钟)的的CPRCPR。v成人室颤（成人室颤（
49、VFVF）和无脉）和无脉VTVT时时,给予单向波除颤能量给予单向波除颤能量360 J360 J。成人使用双相指数截断。成人使用双相指数截断(BTE)(BTE)波形首次电击能量为波形首次电击能量为150200 J,150200 J,使用直线双向波形除颤则应选择使用直线双向波形除颤则应选择120 J120 J。心肺复苏时的药物应用心肺复苏时的药物应用 v给药途径给药途径v静脉通路静脉通路:应当选择膈肌以上的静脉。推注后再给约应当选择膈肌以上的静脉。推注后再给约20ml20ml的液体。的液体。v气管内给药：碳酸氢钠不行。稀释成气管内给药：碳酸氢钠不行。稀释成10ml10ml左右，再进行次较深的通气。
50、左右，再进行次较深的通气。v应用生理盐水，一般不用葡萄糖。应用生理盐水，一般不用葡萄糖。心肺复苏时的药物应用心肺复苏时的药物应用v肾上腺素：肾上腺素：心跳骤停时间较短的患者，首次应用标准剂量（）的肾上腺素；心跳骤停时间较短的患者，首次应用标准剂量（）的肾上腺素；1mg1mg静脉推注每静脉推注每3 3分钟分钟1 1次仍是首选。次仍是首选。v而对心跳骤停时间较长的患者，首次应用较大剂量的肾上腺素（）。而对心跳骤停时间较长的患者，首次应用较大剂量的肾上腺素（）。血管加压素血管加压素:对难治性室颤对难治性室颤,与肾上腺素相比与肾上腺素相比,血管加压素作为血管加压素作为CPRCPR一线药物效果好。一线药
