1、2016.08LOREM IPSUM DOLOR病病例例讨论讨论病例特点 患者郭碧兰，女，74岁，因发力纳差3天，发热1天入院，患者家属代诉患者3天起出现乏力，纳差，精神欠佳，未做特殊处理，1天前起开始自觉发热，体温未测量，入院时症见：低热，四肢抖动，双下肢发力，踩棉花感，言语不清，时时汗出，精神紧张，无咳嗽咳痰，无头晕头痛，纳差，夜寐欠安，二便不详。病例特点病例特点 既往有肺部疾患病史（具体诊断不详），反复咳嗽咳痰，发作时在家自服左氧氟沙星治疗，每次服用7-10天后症状可缓解。患者长期情绪睡眠不佳病史，1月前在株洲市中心医院就诊，诊断为抑郁症，予富马酸喹硫平片、盐酸舍曲林片口服抗抑郁，服药后
2、逐渐出现四肢及嘴唇抖动，3天前起四肢及嘴唇抖动加重。体格检查：体查：T 37.7，P 108次/分，R 22次/分，Bp160/80mmHg，表情淡漠，四肢抖动，神志清楚，精神状态欠佳，言语不清晰，对答欠切题，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，颈强，抵抗感，甲状腺无肿大，无压痛、震颤，呼吸运动未见异常，呼吸规整，双肺呼吸音清晰，双肺可闻及干湿啰音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动未见异常，心浊音界未见异常，心率108次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。腹部稍膨隆，无压痛、反跳痛，未触及肿块，肝、脾肋下未及，无移动性浊音，肠鸣音未见异常，4次/分，双下肢无浮肿，
3、四肢肌力肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：血血 常常 规规白细胞白细胞14.10109/L，中性粒，中性粒85.51%。心肌酶谱心肌酶谱肌酸激酶肌酸激酶2234U/L，肌酸激酶同工酶，肌酸激酶同工酶39U/L。心电图心电图未确定的心动过速，完全性右束支传导阻滞。未确定的心动过速，完全性右束支传导阻滞。血气分析血气分析K+3.6mmol/L，PH7.37，PO296.8mmHg，PCO241.5mmHg，HCO324.4mmol/L，Be-0.3mmol/L体温曲线胸部CT提示：提示：1.考虑支气管炎：考虑支气管炎：双下肺间质性肺炎，双下肺间质性肺炎，建议治疗后复查。建议治疗后
4、复查。2.双双侧胸膜增厚。侧胸膜增厚。感染性01非感染性02发热查因恶性综合征恶性综合征AMET01恶性综合征是指以高热、意识障碍、恶性综合征是指以高热、意识障碍、肌强直、木僵、缄默伴多种自主神经肌强直、木僵、缄默伴多种自主神经障碍为主要临床特征的一组综合征障碍为主要临床特征的一组综合征AMET02是抗精神病药物引起的最严重副反应是抗精神病药物引起的最严重副反应 概念概念病理机制病理机制骨骼肌障碍假说骨骼肌障碍假说1多巴胺功能不足假说多巴胺功能不足假说2交感神经系统活动过度或失功能交感神经系统活动过度或失功能3流行病学0.02%0.02%-3.23%3.23%男性多于女性男性多于女性0.828
5、%平均20%危险因素危险因素A环境温度升高B抗帕金森药物戒断C既往有脑器质性疾病D用长效制剂、高效价药物，合并用药及不规范用药E过度兴奋、持续不眠、营养不良、拒食、脱水F既往发生过恶性综合征的患者临床表现临床表现明显的帕金森综合征（肌肉强直、运动不能、木僵、缄默、构音和吞咽困难）和自主神经功能紊乱（多汗、流涎、血压不稳、心动过速）伴有高热和意识障碍，约40%患者体温高达40部分患者不一定出现肌张力增高2次要表现1主要表现临床表现临床表现主要表现主要表现高热肌酸激酶升高肌肉强直次要表现次要表现3呼吸急促呼吸急促2血压不稳定血压不稳定1心动过速心动过速6白细胞高白细胞高 5多汗多汗4意识障碍意识障
6、碍 辅助检查 白细胞升高 血清肌酸磷酸激酶(CPK)升高 肝功AST、ALT升高 脑电图50%异常，主要是非特异性慢波 脑脊液检查95%正常诊断标准 临床操作性诊断标准临床操作性诊断标准：A 发病发病7 天之内应用了抗精神病药物天之内应用了抗精神病药物(应用长效注射抗精神病药物为应用长效注射抗精神病药物为4 周周之内之内)B 高热，体温高热，体温38 C 肌肉强直肌肉强直 诊断标准D 具有下述症状之中的具有下述症状之中的3 项或项或3 项以项以上：上：(1)意识改变(2)心动过速(3)血压上升或降低(4)呼吸急促或缺氧(5)CPK增高或肌红蛋白尿(6)WBC 增高(7)代谢性酸中毒 E 以上症
7、状不是由全身性疾病或者以上症状不是由全身性疾病或者神经科疾病所致神经科疾病所致鉴别诊断鉴别诊断 致死性紧张症：致死性紧张症：无抗精神病药用药史 恶性高热：恶性高热：主要由麻醉药或肌松剂引起 热射病：热射病：一般没有出汗、肌强直 病毒性脑膜炎：病毒性脑膜炎：病毒性脑炎有病毒感染的前驱症状、头疼、脑膜刺激征、癫疒间发作、神经系统的定位体征、脑脊液及神经影像学改变。5-HT综合征综合征治疗原则治疗原则早发现、早诊断、及时停用抗精早发现、早诊断、及时停用抗精神病药神病药对症治疗，物理降温，肌松剂（硝苯对症治疗，物理降温，肌松剂（硝苯呋海因呋海因），多巴胺受体激动剂（），多巴胺受体激动剂（L-dopa，
8、金刚烷胺或溴隐停），金刚烷胺或溴隐停）支持治疗，预防水电解质紊乱支持治疗，预防水电解质紊乱预防并发症的发生预防并发症的发生LOREM IPSUM DOLOR诊断：诊断：既往史：患者既往服用既往史：患者既往服用富马酸喹硫平片、盐酸舍曲林片富马酸喹硫平片、盐酸舍曲林片口服抗抑郁口服抗抑郁2020余天。余天。症状：发热、四肢抖动、尿潴留、肠梗阻。症状：发热、四肢抖动、尿潴留、肠梗阻。体征：体征：T40T40，P 120P 120次次/分，分，R 22R 22次次/分，分，Bp100/60mmHgBp100/60mmHg，表情淡漠，四肢抖动，言语不清晰，对答欠切题，瞳孔表情淡漠，四肢抖动，言语不清晰，
9、对答欠切题，瞳孔等大等圆，直径约等大等圆，直径约3mm3mm，对光反射灵敏，颈强，抵抗感，对光反射灵敏，颈强，抵抗感。辅助检查：心肌酶升高，白细胞升高辅助检查：心肌酶升高，白细胞升高案例：案例：患者男性，患者男性，44岁。因精神分裂症服用氯氮平岁。因精神分裂症服用氯氮平1片片/次，每日次，每日3次，入次，入院前院前3天因急躁、摔东西在当地医院给予氟哌啶醇天因急躁、摔东西在当地医院给予氟哌啶醇10mg记住后镇静记住后镇静入睡，后患者持续昏迷，且出现高热，四肢强直，。既往无其他特殊入睡，后患者持续昏迷，且出现高热，四肢强直，。既往无其他特殊病史，家族无遗传性疾病史。体查：病史，家族无遗传性疾病史。
10、体查：T39.8，P102次次/分，分，R30次次/分，分，BP90/50mmHg，浅昏迷，呼吸急促，大汗，颜面部及皮肤发红，浅昏迷，呼吸急促，大汗，颜面部及皮肤发红，双侧瞳孔等大等圆，直径约双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反射灵敏，鼻唇沟对称，双，对光反射灵敏，鼻唇沟对称，双肺呼吸音粗糙，未闻及啰音，四肢伸直性肌张力增高，腱反射亢进，肺呼吸音粗糙，未闻及啰音，四肢伸直性肌张力增高，腱反射亢进，肌力检查不合作，疼痛刺激双侧对称性有躲避，病理征阴性。实验室肌力检查不合作，疼痛刺激双侧对称性有躲避，病理征阴性。实验室检查：血常规：白细胞检查：血常规：白细胞16109/L，CK1608U/L，A
11、ST28U/L，LDH210U/L，头颅磁共振未见异常，腰穿压力，头颅磁共振未见异常，腰穿压力180mmH2O，脑脊液，脑脊液常规、生化正常，脑电图中度异常，慢波为主，胸片右肺感染。诊断：常规、生化正常，脑电图中度异常，慢波为主，胸片右肺感染。诊断：恶性综合症。给予停用抗精神病药物，鼻饲饮食，溴隐亭恶性综合症。给予停用抗精神病药物，鼻饲饮食，溴隐亭1.25TID鼻鼻饲，吸氧，抗感染，醒脑，补液维持水电解质平衡等治疗，患者于第饲，吸氧，抗感染，醒脑，补液维持水电解质平衡等治疗，患者于第4天开始意识逐渐转清，体温下降，天开始意识逐渐转清，体温下降，3周左右临床症状、体征消失出周左右临床症状、体征消失出院，出院时复查各项实验室指标恢复正常。院，出院时复查各项实验室指标恢复正常。
