1、抗菌药物合理使用抗菌药物合理使用张珍珍药剂科临床药学室南京市高淳人民医院2018管理要求2022-12-72门急诊管理要求门急诊管理要求2022-12-734抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则（2015）l 抗菌药物临床应用的基本原则（治疗性，预防性，特殊病理生治疗性，预防性，特殊病理生理理）l 抗菌药物临床应用管理（建立体系，分级管理，病原微生物检测，建立体系，分级管理，病原微生物检测，院感控制，培训、评估和督查院感控制，培训、评估和督查）l 各类抗菌药物的适应症和注意事项（-内酰胺类、氨基苷类、内酰胺类、氨基苷类、四环素类、甘氨酰环素类、氯霉素、大环内酯类、林可酰胺类、糖肽四
2、环素类、甘氨酰环素类、氯霉素、大环内酯类、林可酰胺类、糖肽类、多粘菌素类、环脂肽类、噁唑烷酮类、磷霉素、喹诺酮类、磺胺类、多粘菌素类、环脂肽类、噁唑烷酮类、磷霉素、喹诺酮类、磺胺类、呋喃类、硝基咪唑类、抗分枝杆菌药、抗真菌药类、呋喃类、硝基咪唑类、抗分枝杆菌药、抗真菌药）l 各类细菌性感染的经验性抗菌治疗原则（呼吸道、泌尿系、呼吸道、泌尿系、肠道、颅内、心脏、腹腔、骨关节、皮肤软组织、腔隙、传染性疾病、肠道、颅内、心脏、腹腔、骨关节、皮肤软组织、腔隙、传染性疾病、侵袭性真菌病、粒缺伴发热侵袭性真菌病、粒缺伴发热）42022-12-7我院现有抗菌药物及分类我院现有抗菌药物及分类(部分调整)分分
3、类类一级（非限制一级（非限制级）级）二级（限制二级（限制级）级）三级（特殊三级（特殊级）级）青霉素类青霉素类青霉素青霉素G G、阿莫西林、苄星青、阿莫西林、苄星青霉素霉素美洛西林、美洛西林、哌拉西林哌拉西林/他唑巴他唑巴坦（特治星）坦（特治星）头孢菌素类头孢菌素类头孢唑啉、头孢呋辛、头孢头孢唑啉、头孢呋辛、头孢拉定、头孢丙烯、拉定、头孢丙烯、头孢曲松头孢曲松 头孢硫脒、头孢替安、头孢噻肟、头孢头孢硫脒、头孢替安、头孢噻肟、头孢唑肟、头孢克肟、头孢哌酮唑肟、头孢克肟、头孢哌酮/舒巴坦钠舒巴坦钠（舒普深舒普深）头孢吡肟头孢吡肟 其它其它内酰胺类内酰胺类头孢西丁（头霉头孢西丁（头霉素类）素类）碳青霉
4、烯类碳青霉烯类亚胺培南亚胺培南/西司他西司他丁、丁、美罗培南美罗培南 氨基糖苷类氨基糖苷类庆大霉素、阿米卡星庆大霉素、阿米卡星 大观霉素大观霉素林可酰胺类林可酰胺类林可霉素林可霉素大环内酯类大环内酯类红霉素、罗红霉素，克拉霉红霉素、罗红霉素，克拉霉素、阿奇霉素（口服剂型）素、阿奇霉素（口服剂型）阿奇霉素（注射剂）阿奇霉素（注射剂）四环素类四环素类多西环素（强力霉素）多西环素（强力霉素）替加环素替加环素 氟喹诺酮类氟喹诺酮类左氧氟沙星（口服剂型）左氧氟沙星（口服剂型）左氧氟沙星（注射剂）左氧氟沙星（注射剂）磺胺类磺胺类磺胺甲噁唑磺胺甲噁唑-甲氧苄啶甲氧苄啶硝基咪唑类硝基咪唑类甲硝唑、甲硝唑、奥硝
5、唑奥硝唑糖肽类糖肽类万古霉素万古霉素其他类其他类利奈唑胺利奈唑胺 抗真菌类抗真菌类氟康唑胶囊氟康唑胶囊 氟康唑注射液、伊曲康唑胶囊、伏立康氟康唑注射液、伊曲康唑胶囊、伏立康唑分散片唑分散片 伏立康唑注射剂伏立康唑注射剂 2022-12-756内容提要内容提要1.预防性应用预防性应用2.治疗性应用治疗性应用3.抗菌药物的临床合理应用抗菌药物的临床合理应用62022-12-77预防性应用的基本原则预防性应用的基本原则l非手术非手术患者（一）目的:特定病原菌或特定人群（二）基本原则:1.高危人群 2.循证医学证据 3.针对1种或2种最可能细菌4.限于针对某一段特定时间内 5.积极纠正原发疾病或基础状
6、况72022-12-78预防性应用的基本原则预防性应用的基本原则l原则上原则上不应预防不应预防的情况 普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病；昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者；留置导尿管、留置深静脉导管以及建立人工气道（包括气管插管或气管切口）患者。82022-12-79预防性应用的基本原则预防性应用的基本原则某些细菌性感染的预防用药指征与方案l 附录1：抗菌药物在预防非手术患者某些特定感染中的应用（略）l 严重中性粒细胞缺乏（ANC0.1109/L）持续时间超过7 天的高危患者和实体器官移植及造血干细胞移植的患者，在某些情况下也有预防用抗菌药物的指征（参阅相关专题文献）。
7、92022-12-710预防性应用的基本原则预防性应用的基本原则l 围手术期围手术期（一）目的：手术部位，包括浅表切口、深部切口和手术所涉及的器官/腔隙（二）原则：1.切口类别 2.创伤程度 3.可能的污染细菌种类 4.手术持续时间 5.感染发生机会和后果严重程度 6.循证医学证据 7.对细菌耐药性的影响 8.经济学评估l 抗菌药物的预防性应用并不能代替严格的消毒、灭菌技术和精细的无菌操作，也不能代替术中保温和血糖控制等其他预防措施。102022-12-711外科围手术期预防切口浅部感染(Superficial incisional)切口深部感染(Deep incisional)器官/腔隙感染
8、(Organ/Space)112022-12-712预防用药指征u 清洁手术：通常不需要预防用药l 手术范围大、时间长l 涉及重要脏器，如头颅手术、心脏手术等l 异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起搏器放置、人工关节置换等l 有感染高危因素如高龄、糖尿病、免疫功能低下（尤其是接受器官移植者）、营养不良等患者122022-12-713v预防用药适应证清洁手术（清洁手术（类切口）：类切口）：l 手术部位无污染，通常不需预防用抗菌药物l 但在下列情况时可考虑预防用药：清洁-污染手术：需要预防用药污染手术：需要预防用药污秽-感染手术：不属于预防用药范畴删除“眼内手术”2022-12-714预防
9、性应用的基本原则预防性应用的基本原则l（三）抗菌药物品种选择 1.依据：手术切口类别手术切口类别、可能的污染菌种类污染菌种类及其对抗菌药物抗菌药物敏感性敏感性、药物能否在手术部位达到有效浓度手术部位达到有效浓度等。2.具体品种：针对性强、有充分循证医学证据、安全、使用方便及价格适当。3.是否联合：尽量选择单一尽量选择单一，避免不必要的联合。142022-12-715抗菌药物品种选择原则抗菌药物品种选择原则l首选：一二代头孢 有循证证据的：头孢唑啉、头孢呋辛l头孢菌素过敏：预防葡萄球菌：克林霉素 预防阴性杆菌：氨曲南、磷霉素、氨基糖苷类 预防厌氧菌：甲硝唑l万古霉素、去甲万古霉素：严格限制使用指
10、征和持续时间l喹诺酮类：严格控制使用(耐药率高)l不应随意选用广谱抗菌药物作为围手术期预防用药l表中“”是指可联合或不联合应用，对于头孢菌素甲硝唑，可选择头霉素替代152022-12-716神经外科有循证医学证据的第一代头孢菌素主要为有循证医学证据的第一代头孢菌素主要为头孢唑啉头孢唑啉，第二代头孢菌素主要为，第二代头孢菌素主要为头孢呋辛头孢呋辛。删除“头孢曲松”手术名称切口类别可能的污染菌手术名称切口类别可能的污染菌抗菌药物选择抗菌药物选择我院品种脑 外 科 手 术（清洁，无植入物）金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌第一、二代头孢菌素，MRSA感染高发医疗机构的高危患者可用（去甲）万古霉素头孢
11、唑啉/头孢硫脒/头孢呋辛/头孢替安万古霉素脑 外 科 手 术（经鼻窦、鼻腔、口咽部手术）金黄色葡萄球菌，链球菌属，口咽部厌氧菌（如消化链球菌）第一、二代头孢菌素甲硝唑，或克林霉素+庆大霉素头孢唑啉/头孢硫脒/头孢呋辛/头孢替安甲硝唑脑脊液分流术金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌第一、二代头孢菌素，MRSA感染高发医疗机构的高危患者可用（去甲）万古霉素头孢唑啉/头孢硫脒/头孢呋辛/头孢替安万古霉素脊髓手术金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌第一、二代头孢菌素头孢唑啉/头孢硫脒/头孢呋辛/头孢替安2022-12-717胸外科删除“头孢曲松”手术名称手术名称 切口类别可能的污染菌切口类别可能的污染菌抗
12、菌药物选择抗菌药物选择我院品种胸外科手术(食管、肺)金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，肺炎链球菌，革兰阴性杆菌第一、二代头孢菌素头孢唑啉/头孢硫脒/头孢呋辛/头孢替安心血管手术（腹主动脉重建、下肢手术切口涉及腹股沟、任何血管手术植入人工假体或异物，心脏手术、安装永久性心脏起搏器）金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌第一、二代头孢菌素，MRSA感染高发医疗机构的高 危 患 者 可 用（去甲）万古霉素头孢唑啉/头孢硫脒/头孢呋辛/头孢替安或万古霉素2022-12-718普外科删除“头孢哌酮”删除“头孢噻肟”手术名称手术名称 切口类别可能的污染菌切口类别可能的污染菌抗菌药物选择抗菌药物选择我院品种我
13、院品种头颈部手术（恶性肿瘤，不经口咽部黏膜）金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌第一、二代头孢菌素头孢唑啉/头孢硫脒/头孢呋辛/头孢替安乳腺手术（乳腺癌、乳房成形术，有植入物如乳房重建术）金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，链球菌属第一、二代头孢菌素头孢唑啉/头孢硫脒/头孢呋辛/头孢替安肝、胆系统及胰腺手术革兰阴性杆菌，厌氧菌(如脆弱类杆菌)第一、二代头孢菌素/头孢曲松甲硝唑，或头霉素类（头孢西丁）头孢唑啉/头孢硫脒/头孢呋辛/头孢替安/头孢曲松甲硝唑或头孢西丁胃、十二指肠、小肠手术革兰阴性杆菌，链球菌属，口咽部厌氧菌(如消化链球菌)第一、二代头孢菌素，或头霉素类（头孢西丁）头孢唑啉/头孢硫脒/
14、头孢呋辛/头孢替安或头孢西丁结肠、直肠、阑尾手术革兰阴性杆菌，厌氧菌(如脆弱类杆菌)第一、二代头孢菌素/头孢曲松甲硝唑，或头霉素类（头孢西丁）头孢唑啉/头孢硫脒/头孢呋辛/头孢替安/头孢曲松甲硝唑或头孢西丁2022-12-719骨科及整形科有植入物的手术均删除“头孢曲松”手术名称手术名称 切口类别可能的污染菌切口类别可能的污染菌抗菌药物选择抗菌药物选择我院品种我院品种皮瓣转移术（游离或带蒂）或植皮术金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，链球菌属，革兰阴性菌第一、二代头孢菌素头孢唑啉/头孢硫脒/头孢呋辛/头孢替安关节置换成形术、截骨、骨内固定术、腔隙植骨术、脊柱术（应用或不用植入物、内固定物）金黄
15、色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，链球菌属第一、二代头孢菌素，MRSA感染高发医疗机构 的 高 危 患 者 可 用（去甲）万古霉素头孢唑啉/头孢硫脒/头孢呋辛/头孢替安或万古霉素外固定架植入术金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，链球菌属第一、二代头孢菌素头孢唑啉/头孢硫脒/头孢呋辛/头孢替安截肢术金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，链球菌属，革兰阴性菌，厌氧菌第一、二代头孢菌素甲硝唑头孢唑啉/头孢硫脒/头孢呋辛/头孢替安甲硝唑开放骨折内固定术2022-12-720眼、耳鼻喉、口腔科20手术名称切口类别可能的污染菌手术名称切口类别可能的污染菌抗菌药物选择抗菌药物选择我院品种我院品种眼科手术（如白内
16、障、青光眼或角膜移植、泪囊手术、眼穿通伤）金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌局部应用妥布霉素或左氧氟沙星等妥布霉素滴眼液/左氧氟沙星滴眼液/妥布霉素地塞米松滴眼液/氧氟沙星眼膏头颈部手术(经口咽部黏膜）金黄色葡萄球菌，链球菌属，口咽部厌氧菌（如消化链球菌）第一、二代头孢菌素甲硝唑，或克林霉素+庆大霉素头孢唑啉/头孢硫脒/头孢呋辛/头孢替安甲硝唑或林可霉素+庆大霉素颌面外科（下颌骨折切开复位或内固定，面部整形术有移植物手术，正颌手术）金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌第一、二代头孢菌素头孢唑啉/头孢硫脒/头孢呋辛/头孢替安第一、二代头孢菌素头孢唑啉/头孢硫脒/头孢呋辛/头孢替安耳鼻喉科（复杂性鼻
17、中隔鼻成形术，包括移植）2022-12-721泌尿外科不推荐“莫西沙星”手术名称切口类别可能的污染菌手术名称切口类别可能的污染菌抗菌药物选择抗菌药物选择我院品种我院品种经直肠前列腺活检 革兰阴性杆菌氟喹诺酮类（左氧）左氧氟沙星泌尿外科手术：进入泌尿道或经阴道的手术（经尿道膀胱肿瘤或前列腺切除术、异体植入及取出，切开造口、支架的植入及取出）及经皮肾镜手术 革兰阴性杆菌第一、二代头孢菌素，或氟喹诺酮类（左氧）头孢唑啉/头孢硫脒/头孢呋辛/头孢替安或左氧氟沙星泌尿外科手术：涉及肠道的手术 革兰阴性杆菌，厌氧菌第一、二代头孢菌素，或氨基糖苷类+甲硝唑头孢唑啉/头孢硫脒/头孢呋辛/头孢替安或庆大霉素/阿
18、米卡星+甲硝唑有假体植入的泌尿系统手术 葡萄球菌属，革兰阴性杆菌第一、二代头孢菌素+氨基糖苷类，或万古霉素头孢唑啉/头孢硫脒/头孢呋辛/头孢替安+庆大霉素/阿米卡星或万古霉素2022-12-722妇产科删除“头孢曲松及头孢噻肟”删除“脐带结扎后给药”手术名称手术名称 切口类别可能的污染菌切口类别可能的污染菌抗菌药物选择抗菌药物选择经阴道或经腹腔子宫切除术革兰阴性杆菌，肠球菌属，B组链球菌，厌氧菌第一、二代头孢菌素（经阴道加用甲硝唑），或头霉素类头孢唑啉/头孢硫脒/头孢呋辛/头孢替安甲硝唑或头孢西丁腹腔镜子宫肌瘤剔除术（使用举宫器）第一、二代头孢菌素甲硝唑，或头霉素类头孢唑啉/头孢硫脒/头孢呋辛
19、/头孢替安甲硝唑或头孢西丁羊膜早破或剖宫产术第一、二代头孢菌素甲硝唑头孢唑啉/头孢硫脒/头孢呋辛/头孢替安甲硝唑人工流产-刮宫术引产术革兰阴性杆菌，肠球菌属，链球菌，厌氧菌(如脆弱类杆菌)第一、二代头孢菌素甲硝唑，或多西环素头孢唑啉/头孢硫脒/头孢呋辛/头孢替安甲硝唑或多西环素会阴撕裂修补术第一、二代头孢菌甲硝唑头孢唑啉/头孢硫脒/头孢呋辛/头孢替安甲硝唑2022-12-723预防性应用的基本原则预防性应用的基本原则l（四）给药方案1.给药方法：多为静脉输注，仅少数口服或外用 静脉输注：皮肤、黏膜切开前0.51 小时内或麻醉开始时给药，在输注完毕后开始手术，保证手术部位暴露时局部组织中抗菌药物
20、已达有效杀菌浓度。万古霉素、氟喹诺酮类：由于需输注较长时间，应在手术前12 小时开始给药。（其他其他还有林可霉素还有林可霉素1h1h，克林霉素，克林霉素6mg/ml6mg/ml，30min30min）2004版为0.5-2h232022-12-724预防性应用的基本原则预防性应用的基本原则l 注意：剖宫产：不再是结扎脐带后给药结直肠：术前用抗菌药物肠道准备，应在手术前1天给药，不宜连用3天242022-12-725预防性应用的基本原则预防性应用的基本原则l（四）给药方案2.预防用药维持时间：抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程。手术时程：2 h，清洁手术，术前st 即可。3 h3 h或抗菌
21、药物或抗菌药物t t1/21/2的的2 2 倍以上，倍以上，或成人出血量或成人出血量1500ml1500ml，术中应追加一次，术中应追加一次。清洁手术：不超过24h，手术可视情况延长至48 h。清洁-污染手术和污染手术：亦为24h，必要时延长至48 h。过度延长用药时间并不能进一步提高预防效果，且预过度延长用药时间并不能进一步提高预防效果，且预防用药时间超过防用药时间超过48 h48 h，耐药菌感染机会增加。，耐药菌感染机会增加。252022-12-726抗菌药物临床应用的基本原则抗菌药物临床应用的基本原则1.预防性应用的基本原则2.治疗性应用的基本原则治疗性应用的基本原则 3.抗菌药物的临床
22、合理应用262022-12-727治疗性应用的基本原则治疗性应用的基本原则一、诊断为细菌性感染者方有指征二、尽早查明感染病原，根据病原种类及药敏结果选药三、抗菌药物的经验治疗 四、按照药物的抗菌作用及其体内过程特点选择五、综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订抗菌治疗方案 272022-12-728治疗性应用的基本原则治疗性应用的基本原则l 制订治疗方案的原则（一）品种选择：窄谱、安全、价格适当；当地细菌耐药状况（二）给药剂量：治疗剂量范围；治疗剂量范围高限：重症感染（如血流感染、感染性心内膜炎等）和抗菌药物不易达到的部位（如中枢神经系统感染等）；治疗剂量范围低限：单纯性下尿路感染。（三）
23、给药途径：轻、中度感染，口服，选取口服吸收良好的抗菌药物品种；重症感染，静脉给药。282022-12-729治疗性应用的基本原则治疗性应用的基本原则 下列情况下可先予以注射给药：1.不能口服或不能耐受口服给药（如吞咽困难者）；2.存在明显可能影响口服药物吸收的情况（如呕吐、严重腹泻、胃肠道病变或肠道吸收功能障碍等）；3.口服治疗的依从性差；4.所选药物有合适抗菌谱，但无口服剂型；5.需在感染组织或体液中迅速达到高药物浓度以达杀菌作用者（如感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎等）；6.感染严重、病情进展迅速，需给予紧急治疗的情况（如血流感染、重症肺炎患者等）。292022-12-730治疗性应用的基本原
24、则治疗性应用的基本原则l局部应用宜尽量避免局部应用宜尽量避免：1.皮肤黏膜局部应用生物利用度低，在感染部位不能达到有效浓度2.易导致耐药菌产生3.过敏、局部刺激302022-12-731治疗性应用的基本原则治疗性应用的基本原则l 局部应用仅限于：1.1.全身给药后在全身给药后在感染部位难以达到有效治疗浓度时：感染部位难以达到有效治疗浓度时：如如中枢神经系统中枢神经系统感染感染:某些药物可同时鞘内给药某些药物可同时鞘内给药包裹性厚壁脓肿包裹性厚壁脓肿:脓腔内注入抗菌药物等脓腔内注入抗菌药物等2.2.眼部及耳部眼部及耳部感染的局部用药等；感染的局部用药等；3.3.某些某些皮肤表层及口腔、阴道等黏膜
25、表面皮肤表层及口腔、阴道等黏膜表面的感染。的感染。l 注意注意 避免将主要供全身应用的品种作局部用药。避免将主要供全身应用的品种作局部用药。青霉素类、头孢菌素类等较易产生过敏反应的药物不可局部应青霉素类、头孢菌素类等较易产生过敏反应的药物不可局部应用。氨基糖苷类等耳毒性药不可局部滴耳。用。氨基糖苷类等耳毒性药不可局部滴耳。312022-12-732治疗性应用的基本原则治疗性应用的基本原则l给药次数 保证药物在体内能发挥最大药效杀灭感染灶病原菌 根据PK/PD相结合的原则322022-12-733332022-12-734治疗性应用的基本原则治疗性应用的基本原则l 疗程 因感染不同而异，一般宜用
26、至体温正常、症状消退后7296 h，有局部病灶者需用药至感染灶控制或完全消散 血流感染、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布血流感染、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、鲁菌病、骨髓炎、B B 组链球菌咽炎和扁桃体炎、侵袭性真组链球菌咽炎和扁桃体炎、侵袭性真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻底治愈，并减少或防菌病、结核病等需较长的疗程方能彻底治愈，并减少或防止复发。止复发。342022-12-735治疗性应用的基本原则治疗性应用的基本原则：联合应用联合应用l 联合应用指征1.病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。2.单一抗菌药物不能控制的严重感染，需氧菌及厌氧菌
27、混合感染，2 种及2 种以上复数菌感染，以及多重耐药菌或泛耐药菌感染。3.需长疗程治疗，但病原菌易耐药的感染，如某些侵袭性真菌病；或病原菌含有不同生长特点的菌群，需要应用不同抗菌机制的药物联合使用，如结核和非结核分枝杆菌。4.毒性较大的抗菌药物，联合用药时剂量可适当减少，但需有临床资料证明其同样有效。如两性霉素B 与氟胞嘧啶联合治疗隐球菌脑膜炎时，前者的剂量可适当减少，以减少其毒性反应。352022-12-736治疗性应用的基本原则治疗性应用的基本原则：联合应用联合应用联合用药注意事项：1.联合用药:协同或相加，如青霉素类、头孢菌素类或其他-内酰胺类与氨基糖苷类联合。2.通常采用2 种药物联合
28、，3 种及3 种以上药物联合仅适用于个别情况，如结核病的治疗。3.联合用药后药物不良反应亦可能增多。362022-12-737抗菌药物临床应用的基本原则抗菌药物临床应用的基本原则1.治疗性应用的基本原则2.预防性应用的基本原则 3.抗菌药物的临床合理应用抗菌药物的临床合理应用372022-12-738抗菌药物的临床合理应用抗菌药物的临床合理应用l 合理应用抗菌药物是合理应用抗菌药物是提高疗效、降低不良反应发生率以及减少或延缓细菌耐药发生的关键。发生的关键。l 抗菌药物临床应用是否合理，基于以下两方面：有抗菌药物临床应用是否合理，基于以下两方面：有无抗菌药物应用无抗菌药物应用指征；选用的选用的品
29、种、给药方案及疗程是否适宜。是否适宜。382022-12-739抗菌药物方案：特殊病理生理患者抗菌药物方案：特殊病理生理患者l 肝、肾功能减退患者l 老年人l 新生儿、婴幼儿、儿童l 妊娠、哺乳期妇女392022-12-740各类细菌性感染的经验性抗菌治疗1l 呼吸道感染呼吸道感染上呼吸道感染：病毒为主，通常无需抗细菌治疗上呼吸道感染：病毒为主，通常无需抗细菌治疗社区获得性肺炎：肺炎球菌社区获得性肺炎：肺炎球菌/流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌/卡他莫拉菌卡他莫拉菌/支支原体原体/衣原体衣原体/军团菌军团菌/病毒病毒 抗菌方案：抗菌方案：内酰胺类内酰胺类（青霉素类，头孢类，头霉素（青霉素类，头孢类，头
30、霉素等）等）、大环内酯类（、大环内酯类（红霉素、阿奇霉素等红霉素、阿奇霉素等），必要时联合，），必要时联合，或呼吸喹诺酮类（或呼吸喹诺酮类（左氧左氧，莫西沙星），莫西沙星）医院获得性肺炎：铜绿假单孢菌医院获得性肺炎：铜绿假单孢菌/不动杆菌不动杆菌/产产ESBL的肺的肺炎克雷伯杆菌、大肠杆菌炎克雷伯杆菌、大肠杆菌/MRSA 抗菌方案：加酶抑制剂复方（抗菌方案：加酶抑制剂复方（特治星，舒普深等特治星，舒普深等）、）、呼吸喹诺酮类（呼吸喹诺酮类（左氧左氧）、碳青霉烯类（）、碳青霉烯类（泰能泰能），必要时联），必要时联合；糖肽类（合；糖肽类（万古霉素等万古霉素等）40社区获得性肺炎依据轻重症、是社区获
31、得性肺炎依据轻重症、是否有基础病、年龄等选择不同的否有基础病、年龄等选择不同的抗菌药物治疗方案抗菌药物治疗方案2022-12-741各类细菌性感染的经验性抗菌治疗各类细菌性感染的经验性抗菌治疗2l 皮肤软组织感染疖/痈/丹毒:金葡菌/化脓链球菌坏死性筋膜炎:化脓性链球菌、嗜盐弧菌、亲水气单胞菌属气性坏疽:产气荚膜梭状芽胞杆菌、败血梭状芽胞杆菌、溶组织梭菌或诺维梭菌I类切口手术后:G+球菌（葡萄球菌、链球菌）抗菌方案：抗菌方案：1 1代、代、2 2代头孢（代头孢（头孢唑啉、头孢硫脒，头孢唑啉、头孢硫脒，头孢呋辛、头孢替安头孢呋辛、头孢替安），过敏患者可选），过敏患者可选林可霉素林可霉素、万古霉素
32、万古霉素412022-12-742各类细菌性感染的经验性抗菌治疗各类细菌性感染的经验性抗菌治疗3l II、III类切口手术后：需氧菌和厌氧菌的混合感染(结肠/胆道/阴道等)l 抗菌方案：抗菌方案：2 2代、代、3 3代头孢（代头孢（头孢呋辛、头孢替安，头孢呋辛、头孢替安，头孢噻肟、头孢曲松、头孢唑肟头孢噻肟、头孢曲松、头孢唑肟）+甲硝唑甲硝唑/奥硝奥硝唑，头霉素类（唑，头霉素类（头孢西丁头孢西丁），喹诺酮类（），喹诺酮类（左氧氟左氧氟沙星沙星），必要时联合），必要时联合2022-12-743各类细菌性感染的经验性抗菌治疗各类细菌性感染的经验性抗菌治疗4l 泌尿道感染泌尿道感染社区（非复杂性）：
33、社区（非复杂性）：抗菌方案：喹诺酮类（抗菌方案：喹诺酮类（左氧氟沙星左氧氟沙星）院内（复杂性）：变形杆菌、铜绿假单孢菌、肠球菌、院内（复杂性）：变形杆菌、铜绿假单孢菌、肠球菌、克雷伯杆菌、念珠菌克雷伯杆菌、念珠菌抗菌方案：加酶抑制剂复方（抗菌方案：加酶抑制剂复方（舒普深，特治星舒普深，特治星），喹诺），喹诺酮类，碳青霉烯类（酮类，碳青霉烯类（泰能、美平泰能、美平），必要时联合；抗），必要时联合；抗真菌药真菌药脓肿：金葡菌、大肠杆菌脓肿：金葡菌、大肠杆菌抗菌方案：抗菌方案：1 1代、代、2 2代头孢，糖肽类（代头孢，糖肽类（万古霉素万古霉素），），加酶加酶抑制剂复方，喹诺酮类，碳青霉烯类，必要时
34、联合抑制剂复方，喹诺酮类，碳青霉烯类，必要时联合432022-12-744各类细菌性感染的经验性抗菌治疗各类细菌性感染的经验性抗菌治疗5l 中枢神经系统感染中枢神经系统感染年龄年龄致病菌致病菌首选方案首选方案备选方案备选方案50岁岁肺炎球菌、脑膜炎球菌、肺炎球菌、脑膜炎球菌、产单核李斯特菌、革兰产单核李斯特菌、革兰阴性杆菌阴性杆菌万古霉素万古霉素+3代头孢菌代头孢菌+氨苄西林氨苄西林万古霉素万古霉素+氨苄西林氨苄西林+氨曲南氨曲南万古霉素万古霉素+TMPco/美美罗培南罗培南442022-12-745各类细菌性感染的经验性抗菌治疗各类细菌性感染的经验性抗菌治疗6l 循环系统（心内膜炎、败血症）
35、循环系统（心内膜炎、败血症）医院外的感染性心内膜炎：医院外的感染性心内膜炎：草绿色草绿色链球菌、葡萄球菌、链球菌、葡萄球菌、肠球菌肠球菌人工瓣膜的感染性心内膜炎：肠杆菌科、肠球菌、金葡人工瓣膜的感染性心内膜炎：肠杆菌科、肠球菌、金葡球菌（球菌（MRSA/CNS）、念珠菌）、念珠菌化脓性心包炎：金葡菌、肺炎链球菌、化脓性链球菌、化脓性心包炎：金葡菌、肺炎链球菌、化脓性链球菌、肠杆菌肠杆菌风湿热：风湿热：A族链球菌族链球菌败血症：败血症：青霉素、美洛西林青霉素、美洛西林万古霉素万古霉素泰能、美平泰能、美平氟康唑、伏立康唑氟康唑、伏立康唑452022-12-746各类细菌性感染的经验性抗菌治疗各类细
36、菌性感染的经验性抗菌治疗7l 腹腔感染腹腔感染腹膜炎腹膜炎腹腔脓肿腹腔脓肿胰腺炎胰腺炎胆道感染胆道感染阑尾炎阑尾炎需氧菌厌氧菌大肠杆菌变形杆菌克雷伯杆菌属假单胞菌肠球菌链球菌65%25%20%15%15%10%脆弱拟杆菌拟杆菌梭状芽孢杆菌消化链球菌消化球菌梭杆菌80%30%65%25%15%20%46抗菌方案：抗菌方案：2 2，3 3代头孢、头霉素或加代头孢、头霉素或加酶抑制剂复方，喹诺酮类酶抑制剂复方，喹诺酮类+抗厌氧菌抗厌氧菌药物，碳青霉烯类，必要时联合用药药物，碳青霉烯类，必要时联合用药2022-12-747针对不同针对不同MDRO 已有共识推荐的可以选用的已有共识推荐的可以选用的抗菌药
37、物治疗方案抗菌药物治疗方案1病原菌病原菌宜选药物宜选药物备选药物备选药物备注备注MRSAMRSA 糖肽类（糖肽类（万古霉素万古霉素、去甲万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁）替考拉宁）头孢洛林、复方磺胺甲噁唑、头孢洛林、复方磺胺甲噁唑、达托霉素、多西环素和米诺环达托霉素、多西环素和米诺环素、磷霉素、夫西地酸、素、磷霉素、夫西地酸、利奈利奈唑胺唑胺、利福平、特拉万星、利福平、特拉万星、替替加环素加环素 各感染部位的药物推各感染部位的药物推荐方案不同。荐方案不同。脓肿、脓肿、疖、痈等局部病灶需疖、痈等局部病灶需注意切开引流注意切开引流。VREVRE 无明确有效的治疗无明确有效的治疗，可考虑达托霉素，可
38、考虑达托霉素 替考拉宁、氨苄西林、庆大霉替考拉宁、氨苄西林、庆大霉素、素、利奈唑胺利奈唑胺、红霉素、利福、红霉素、利福平、多西环素、米诺环素和喹平、多西环素、米诺环素和喹诺酮类、呋喃妥因、磷霉素（诺酮类、呋喃妥因、磷霉素（仅用于泌尿系感染）仅用于泌尿系感染）根据药敏结果及抗菌根据药敏结果及抗菌药物在感染组织的聚药物在感染组织的聚集浓度，决定用药方集浓度，决定用药方案。案。注：MRSA：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌，VRE：耐万古霉素肠球菌2022-12-748针对不同针对不同MDRO 已有共识推荐的可以选用的已有共识推荐的可以选用的抗菌药物治疗方案抗菌药物治疗方案2病原菌病原菌宜选药物宜选药物备选
39、药物备选药物备注备注产产ESBLs ESBLs 肠杆菌肠杆菌 碳青霉烯类（碳青霉烯类（泰能泰能、美平、美平）等）等-内酰胺类内酰胺类-内酰胺内酰胺酶抑制剂复合制剂酶抑制剂复合制剂（特治（特治星、舒普深）星、舒普深）、头霉素类、头霉素类（头孢西丁）（头孢西丁）、氧头孢烯、氧头孢烯类、多粘菌素、类、多粘菌素、替加环素替加环素、磷霉素和呋喃妥因、喹、磷霉素和呋喃妥因、喹诺酮类诺酮类（左氧）（左氧）和氨基苷和氨基苷类类（阿米卡星）（阿米卡星）氟喹诺酮类和氨基苷类氟喹诺酮类和氨基苷类不适于产不适于产ESBLsESBLs菌株的经菌株的经验性治疗，可作为重症验性治疗，可作为重症感染的联合治疗感染的联合治疗；
40、磷霉；磷霉素可作为非复杂性尿路素可作为非复杂性尿路感染的治疗药物，呋喃感染的治疗药物，呋喃妥因可用于轻症尿路感妥因可用于轻症尿路感染或尿路感染的序贯治染或尿路感染的序贯治疗或维持治疗。疗或维持治疗。注：ESBLs：超广谱-内酰胺酶2022-12-749针对不同针对不同MDRO 已有共识推荐的可以选用的已有共识推荐的可以选用的抗菌药物治疗方案抗菌药物治疗方案3病原菌病原菌宜选药物宜选药物备选药物备选药物备注备注多重耐药多重耐药不动杆菌不动杆菌 多粘菌素或多粘菌素或E、替加环素替加环素 舒巴坦及含舒巴坦的舒巴坦及含舒巴坦的复合制剂复合制剂（舒普深）（舒普深）、四环素类、氨基苷类、四环素类、氨基苷类
41、、碳青霉烯类、喹诺酮类碳青霉烯类、喹诺酮类、头孢菌素类、头孢菌素类（作为联（作为联合备选）合备选）XDR-AB 感染：舒巴坦或感染：舒巴坦或含舒巴坦复合制剂联合米诺环含舒巴坦复合制剂联合米诺环素（或多西环素），或多粘菌素（或多西环素），或多粘菌素素E，或氨基苷类，或碳青霉烯，或氨基苷类，或碳青霉烯类等；类等；多粘菌素多粘菌素E 联合含舒联合含舒巴坦的复合制剂（或舒巴坦）巴坦的复合制剂（或舒巴坦）、碳青霉烯类；替加环素联、碳青霉烯类；替加环素联合含舒巴坦复合制剂（或舒巴合含舒巴坦复合制剂（或舒巴坦），或碳青霉烯类，或多粘坦），或碳青霉烯类，或多粘菌素菌素E，或喹诺酮类，或氨基苷，或喹诺酮类，或氨
42、基苷类；含舒巴坦复合制剂（或类；含舒巴坦复合制剂（或舒巴坦）多西环素碳青霉舒巴坦）多西环素碳青霉烯类；亚胺培南利福平烯类；亚胺培南利福平多粘菌素或妥布霉素等。多粘菌素或妥布霉素等。2022-12-7注：AB鲍曼不动杆菌，XDR泛耐药50针对不同针对不同MDRO 已有共识推荐的可以选用的已有共识推荐的可以选用的抗菌药物治疗方案抗菌药物治疗方案4病原菌病原菌宜选药物宜选药物备选药物备选药物备注备注多重耐药多重耐药铜绿假单铜绿假单胞菌胞菌多粘菌素多粘菌素 抗假单胞菌青霉素类及酶抗假单胞菌青霉素类及酶抑制剂复合制剂（抑制剂复合制剂（特治星）特治星）、抗假单胞菌头孢菌素及其、抗假单胞菌头孢菌素及其酶抑制
43、剂复合制剂（酶抑制剂复合制剂（舒普深舒普深）、抗假单胞菌碳青霉烯类）、抗假单胞菌碳青霉烯类（泰能）、单环酰胺类、抗（泰能）、单环酰胺类、抗假单胞菌喹诺酮类（环丙沙假单胞菌喹诺酮类（环丙沙星，星，左氧左氧）、氨基苷类）、氨基苷类（阿（阿米卡星）米卡星）MDR-PA肺炎治疗联合用药：肺炎治疗联合用药：抗假单胞菌抗假单胞菌-内酰胺类氨基内酰胺类氨基苷类；抗假单胞菌苷类；抗假单胞菌-内酰胺类内酰胺类抗假单胞菌喹诺酮类；抗假抗假单胞菌喹诺酮类；抗假单胞菌喹诺酮类氨基苷类；单胞菌喹诺酮类氨基苷类；双双-内酰胺类治疗，如哌拉西林内酰胺类治疗，如哌拉西林他唑巴坦他唑巴坦 氨曲南；氨曲南；PDR-PA肺部感染，推荐上述联合的肺部感染，推荐上述联合的基础上再加多粘菌素治疗。基础上再加多粘菌素治疗。2022-12-7注：PA铜绿假单胞菌，MDR多重耐药，PDR全耐药谢谢！2022-12-751
