1、意识障碍患者神经系统检查 指大脑的觉醒程度 CNS对内外环境刺激应答反应能力 机体对自身&周围环境感知&理解能力 可通过语言躯体运动&行为表达出来该能力减退或丧失即不同程度的意识障碍,包括:觉醒状态（由脑干网状激活系统和丘脑非特异性核团维持和激活）意识内容（大脑皮质）意识(Consciousness)-概念1.脑干上行性网状激活系统 (ascending reticular activating system)2.广泛的大脑皮质神经元完整性 (中枢整合机构)+维持意识清醒的重要结构 意识(Consciousness)-概念1.以觉醒度改变为主的意识障碍意识障碍-临床分类(1)嗜睡(somnol
2、ence)(2)昏睡(stupor)(3)昏迷(coma)-浅昏迷 中昏迷 深昏迷2.以意识内容改变为主的意识障碍(1)意识模糊(confusion)意识障碍-临床分类(2)谵妄(delirium)3.特殊类型意识障碍(1)去皮质综合征(decorticate syndrome)意识障碍-临床分类(2)无动性缄默症(akinetic mutism)(3)植物状态(vegetative state)Glasgow昏迷量表1无运动无运动2刺痛时肢体伸直刺痛时肢体伸直1不能言语不能言语3刺痛时肢体屈曲刺痛时肢体屈曲2只能发声只能发声1不睁眼不睁眼4刺痛时躲避刺痛时躲避3答非所问答非所问2刺痛睁眼刺痛
3、睁眼5刺痛能定位刺痛能定位4回答有错误回答有错误3呼唤睁眼呼唤睁眼6按吩咐动作按吩咐动作5回答准确回答准确4自发睁眼自发睁眼计分计分运动反应运动反应计分计分言语反应言语反应计分计分睁眼反应睁眼反应轻度：1315 中度：912 重度：48 脑死亡：3意识障碍患者神经系统检查(1)眼征(2)对疼痛刺激的反应(3)瘫痪体征(4)脑干反射(5)呼吸形式(6)脑膜刺激征昏迷患者神经系统检查瞳孔 一侧瞳孔散大固定 -该侧动眼神经受损,常见于钩回疝 双侧瞳孔散大固定 -中脑受损脑缺氧&阿托品类中毒等 双瞳孔针尖样缩小-脑桥被盖损害 如脑桥出血有机磷中毒&吗啡类中毒 一侧瞳孔缩小-Horner征 如延髓背外侧
4、综合征或颈内动脉闭塞瞳孔散大瞳孔缩小瞳孔散大1.眼征眼底 有否视乳头水肿-颅高压等有否视乳头出血-SAH等视乳头水肿出血视乳头水肿出血昏迷患者神经系统检查1.眼征眼球位置 眼球突出-甲亢、动眼神经麻痹、眶内肿瘤等眼球内陷-Horner征、颈髓病变、瘢痕收缩昏迷患者神经系统检查1.眼征眼球运动 凝视病灶侧-大脑半球病变凝视病灶对侧-脑干病变垂直性眼球运动障碍-中脑四叠体附近或丘脑下部病变眼球向下或向内偏斜-丘脑损害分离性眼球运动-小脑损害眼球浮动-昏迷未达到中脑功能受抑制的深度昏迷患者神经系统检查1.眼征v 用力压眶上缘胸骨,判定昏迷患者疼痛反应v 定位脑功能障碍水平或判断昏迷程度v 单侧或不对
5、称性姿势反应,对侧大脑半球或脑干病变v 健侧上肢防御反应,病侧无面部疼痛表情可判断有无面瘫2.疼痛反应昏迷患者神经系统检查 去皮层强直(Decorticate rigidity)上肢屈曲下肢伸直,与丘脑病变或大脑 半球占位病变从上方压迫丘脑有关。去脑强直(Decerebrate rigidity)四肢伸直肌张力增高或角弓反张(opisth-otonos)提示中脑功能受损,脑功能障碍更 严重。脑桥&延髓病变通常对疼痛无反应,偶见 膝部屈曲(脊髓反射)可引起2.疼痛反应昏迷患者神经系统检查|首先观察有无面瘫-单侧面瘫，可见该侧鼻唇沟变浅，口角低垂，睑裂增宽，呼气时面颊鼓起，吸气时面颊塌陷。3.瘫痪
6、体征昏迷患者神经系统检查|观察昏迷患者自发活动减少-判定肢体瘫|偏瘫侧下肢常呈外旋位|足底疼痛刺激下肢回缩反应差消失,可见病理征|坠落试验:将患者双上肢同时托举后突然放开,任其坠落,瘫痪侧上肢坠落较快；一侧下肢膝部 屈曲提高，足跟着床，突然松手时瘫痪肢体不能 ，自动伸直，并向外倾倒。3.瘫痪体征昏迷患者神经系统检查1、睫状脊髓反射（CSR）：疼痛刺激锁骨上区引起同侧瞳孔扩大间脑2、额眼轮匝肌反射（FOMR）：检查时用手指向外上方牵拉患者眉梢外侧皮肤 并固定，然后用扣诊锤轻扣其手指，引起同侧 眼轮 肌收缩闭眼间脑-中脑3、垂直性前庭眼反射（VOVR）：患者俯头或仰钭时双眼与头的动作呈反方向 上下
7、垂直运动间脑-中脑4、瞳孔对光反射（PLR）：光刺激引起瞳孔缩小中脑5、角膜反射（CR）：用棉花轻触角膜一起闭眼脑桥4.脑干反射昏迷患者神经系统检查6、嚼肌反射（MR）：扣击颏部一起嚼肌收缩脑桥7、水平性前庭眼反射（HOVR）：头向左右移动时双眼球呈反方向水 平移动脑桥下部8、眼心反射（OCR）：压迫眼球引起心率减慢延髓9、掌颏反射（VMR）：轻划手掌大鱼际区引起同侧颏肌收缩皮质-皮质下10、角膜下颌反射（CMR）：轻触角膜引起闭眼，而且引起翼外肌收 缩，使下颌向对侧移动间脑-中脑 及中脑平面受累的表现。4.脑干反射昏迷患者神经系统检查损害七层面：1、皮质-皮质下区受累病理性掌颏反射出现；2、
8、间脑平面睫脊反射消失、掌颏反射出现；3、间脑-中脑平面额眼轮匝肌反射、眼前庭反射消失和 病理性角膜下颌反射；4、中脑平面瞳孔对光反射消失和角膜下颌反射存在；5、桥脑上平面受累角膜反射、嚼肌反射、角膜下颌反射消失6、桥脑下平面受累水平性眼前庭反射消失7、延脑损害，脑死亡眼心反射消失、双瞳散大、呼吸停止。4.脑干反射昏迷患者神经系统检查皮质皮皮质皮质下质下间脑间脑间脑中间脑中脑脑中脑中脑脑桥上部脑桥上部脑桥下部脑桥下部延髓延髓睫脊反射睫脊反射-+额眼轮匝额眼轮匝肌反射肌反射-+垂直性前垂直性前庭眼反射庭眼反射-+瞳孔对光瞳孔对光反射反射-+角膜反射角膜反射-+下颌反射下颌反射-+水平性前水平性前庭
9、庭 眼反射眼反射-+眼心反射眼心反射-+掌颏反射掌颏反射角膜下颌角膜下颌反射反射5.呼吸形式昏迷患者神经系统检查1、潮式呼吸-呼吸由浅慢逐渐变深快，再由深快逐渐变浅慢，随后出现一段呼吸暂停后，然后重复上述周期性呼吸。暂停可达5-30秒。2、中枢神经元性过度呼吸-呼吸深、均匀、持久，可达40-70次/分。3、长吸式呼吸-吸2-3次呼1次或吸足气后暂停。4、丛集式呼吸-频率、幅度不一的周期性呼吸。5、共济失调式呼吸-呼吸频率和时间均不规律。呼吸模式损害水平瞳孔&光反应反射性眼球运动对疼痛运动反应潮式呼吸 间脑小,光反应(+)头眼反射存在伸展过度神经源性过度呼吸中脑被盖部居中,固定不规则，光反应（）病变侧头眼反射消失去皮层(上肢屈曲下肢伸直)长吸气呼吸中脑下部&脑桥上部针尖样,光反应()病变侧头眼反射消失去大脑(四肢伸直)共济失调或叹息样通气脑桥下部&延髓上部针尖样,光反应()无运动弛缓或下肢屈曲不同呼吸模式的表现与定位5.呼吸形式昏迷患者神经系统检查6.脑膜刺激征昏迷患者神经系统检查 颈强直Brudzinski征Kernig征 (脑膜炎蛛网膜下腔出血脑炎颅内压 增高等出现,但深昏迷时消失)脑膜刺激征伴发热-CNS感染 不伴发热合并短暂昏迷-SAH/10/2924.
