1、机械通气 刘景刚 2015-1 课程程规划 通气模式、参数、设置及调节 机械通气的监测及报警处理 机械通气基础理论 1 2 3 6 7 机械通气在不同疾病的应用 呼吸机的撤离及呼吸机介绍 机械通气的波形分析及临床应用 4 机械通气的呼吸力学监测 5 机械通气基础理论 内容介容介绍 呼吸机的临床分类 3 1 3 4 5 机械通气的过程 PQ中毒预后判断 2 呼吸机基本结构 机械通气的基本原理机械通气的基本原理 肺 泡 呼吸是指机体与外界环境之间气体交换的过程。人的呼吸过程包括三个互相联系的环节：外呼吸，包括肺通气和肺换气；气体在血液中的运输；内呼吸，指组织细胞与血液间的气体交换 呼吸道 空 气
2、肺毛细血管 肺静脉 动 脉 肺动脉 右 心 静 脉 左 心 组织毛细血管 组 织 细 胞 CO2 O2 CO2 O2 肺换气 肺通气 气体运输 组织换气 外呼吸(内呼吸)呼吸生理总结呼吸生理总结 1.呼吸的过程是肺通气分佈弥散(气体交换)血气,正常吸气是主动的呈负压,呼气是被动的.吸、呼气结束时压力均为零.2.顺应性代表肺的扩张性,阻力代表气道对气体流速的阻力,气流分为层流和湍流,吸气作功代表吸气肌用力情况.3.V/Q比失調会引起低氧血症(PaO2 16109/L，可行透析，其它认为有净化指征时仍行净化，目前没有证据证明持续床旁血滤(CRRT)有更多优势。治疗措施 血液净化治疗原则 早期、反复
3、、长疗程、联合 密切监测血药浓度和胸部病变 4肾上腺皮质激素：一旦口服达致死量(1g)即应开始肾上腺皮质激素的应用，甲基强的松龙1000mg，每日一次或500mg，每日两次，逐渐减量，减量应从肺部病变好转后开始。通常疗程57天。治疗措施 5其它抗氧化剂及抗纤维化药物：VitC，银杏叶提取物，丹参，缓慢静点甘露醇、沐舒坦、706代血浆等均可长期应用，不少于 15天。?通常舒血宁30-50ml/天，VitC5-10g/天，20%甘露醇250ml缓慢静点，1-2次/天，以上均为静点。?褪黑素口服6粒2/日，中午、晚上服用。?其它药物也可试用：普萘洛尔 10-20mg 3/日，VitB1 10-20m
4、g q6-8h?防治激素的副作用，可以口服多糖钙片，如迪巧等。治疗措施 6抗生素：由于百草枯的多部位损伤，可以应用抗生素防治感染，推荐应用不造成肾毒性抗生素，大环内酯类如阿奇霉素对防治肺纤维化或许有益处，可以应用，通常0.5ivgtt1/日5天，以后可以预防性应用副作用小的抗生素，如青霉素类。一旦有感染的确切证据，即应针对性地应用强力抗生素。治疗措施 7免疫平衡治疗?乌斯他丁20万单位溶于生理盐水10ml静脉缓慢推注或20万单位加入100ml生理盐水静滴q4-6h?血必静100ml加入5葡萄糖盐水150ml静滴qd;q12h 8吸氧及机械通气：PaO240mmHg是吸氧指征，病情一旦到需要机械
5、通气辅助呼吸程度病情已无可逆转，但可延长生命，征得家属理解和同意可不行机械通气治疗，除非有条件准备行肺移植。百草枯中毒由于肺损伤严重，发生气压伤的机会更多，对机械通气持慎重态度。治疗措施?9.监测措施：为评估病情和判断预后，指导治疗患者就诊时立即给予抽血送检百草枯浓度，以后每3天监测一次，如血测定已无百草枯，可停止检测。每日测尿百草枯半定量，晨起尿检，每日一次，直到阴性。同时抽血查血常规，肝肾功能，胸片(或肺CT)，心肌酶，尿常规，胸部X线应在就诊后12小时内完成，不能迟于中毒后24小时，以后每三天监测一次，必要时随时监测，如吸收好转，一直康复顺利，可7天复查一次。监测措施 1告知家属百草枯的
6、危害及病情进展规律，目前的治疗现状和不良预后，在 14天内不出现肺部病变约80%以上存活，个别患者在 50天内均可出现不可逆的肺纤维化。2用药的副反应：如肾上腺皮质激素，环磷酰胺的选择必要性及副作用，并签字。告知义务 百草枯中毒治疗体会 与预后相关因素?服毒量：通常认为，口服者预后不良，皮肤或吸入者相对预后较好。PQ的致死量为13g，口服20%溶液15ml以上(20mg/kg）难于存活。服毒量是影响预后的关键因素。?是否进食。?立即处置时间（催吐、洗胃）：其中1例，服毒量近100ml，洗胃用洗衣粉获成功。洗胃等处置越滞后，包括给漂白土迟后，预后不良。百草枯中毒治疗体会 与预后相关因素?周围血白
7、细胞升高程度：百草枯通过白细胞特别是中性粒细胞产生氧自由基，因而病人血象常有白细胞增多，即服毒量越大，白细胞升高出现越早，病情越严重。?任何时候出现意识障碍或黄疸之一者，均死亡，出现越早，预后越恶劣，病死越快，少有存活超3天者，多在48小时内死亡。PQ吸收入血后，脑与脊髓含量很少，一旦早期出现中枢神经症状，说明服毒量过大，预后恶劣。肝细胞的脂质过氧化损伤可出现肝肿大，肝功异常，甚至肝功能衰竭。黄疸是本病预后不良的体征之一。?肾功能损害：出现损害越早，预后恶劣。百草枯中毒治疗体会 与预后相关因素?肺部病变出现越早，预后越差。双肺病变在3天内出现，特别是病变大于 1/2，预后恶劣，多于48小时内死
8、亡。肺损伤是 PQ中毒最突出和最严重的病变，呼吸衰竭是其主要致死因素。大量吸收中毒者，24h内可出现肺水肿、出血，常在13d内因ARDS死亡。?CT比胸片敏感。百草枯中毒治疗体会百草枯中毒治疗体会?及早洗胃，口服漂白土：千万不要被一时假象所迷惑，耽误黄金抢救时间，导泻必须见到漂白土颜色。?尽早行血液净化治疗：血液灌流+透析优于单一净化方法。由于其特殊的药代动力学进入组织快，回到血中慢，故血液净化越早越好。有人认为连续6h净化由于反复净化，超过6h后净化不能提高生存率。我们有限的体会是：反复净化有效，后期间断透析有益。千万不要沉湎于对症处理，错过净化的“黄金时间”。百草枯中毒治疗体会百草枯中毒治
9、疗体会?综合治疗有效：竞争性药剂：普萘洛尔4小时应用，其可与结合于肺的毒物竞争，使其释放出来后被清除。抗过氧化及自由基清除剂：大剂量维生素C、维生素E、过氧化物岐化酶（SOD）等 早期于肺损害发生前使用皮质激素，并适当使用抗生素防治继发感染。补液利尿，促进毒物排泄?男性，30岁，自服20%百草枯原液30ML，第12天出现气促、咳嗽、胸痛，第16天胸片显示双肺弥漫性纤维化。26天死亡。科学研究?百草枯中毒病死率高达95%，已令全世界关注医学界精英投入了大量的人力和物力研究！每月有数千篇研究论文发表！但是，目前为止，尚未见特效治疗。科学研究?环磷酰胺和类固醇激素疗法?有几项研究着重在应用环磷酰胺和
10、类固醇激素应用。百草枯中毒患者中使用环磷酰胺（5毫克/公斤/天，总量4克）和地塞米松（每8小时用8毫克，持续2周）治疗，72%的患者存活，然而，25个有血浆检测资料的患者中，有7个生存者血中未测到百草枯，其它18个患者中仅6例血浆浓度最低的患者存活了下来。LIN等（1999）报告了解142例使用环磷酰胺（1克/天，共3天）和甲基强敌松龙（1克/每天，共3天）间隔治疗的临床研究，患者随机分组，71个爆发型中毒患者在一周内死亡，环磷酰胺组和对照组相比没有任何差别。在中至重度中毒组，使用环磷酰胺治疗的22个患者中仅有4人死亡，对照组的确28个中死亡16人。科学研究?放射治疗放射治疗 使用此法能控制肺纤维原细胞的数量，同时降低纤维蛋白产生，然而，无证据表明此方法能够降低病死率。?肺移植肺移植 虽然肺移植已经有几例，但成功的报道仅一例（LICKEK，1998）手术是在接触百草枯5周后进行的（这段时间患者是在机械通气支持下寻找供体）。支持治疗还包括血液透析，直到血液和透析液中测不出百草枯为止。这个患者在肺移植后起之20个月仍存活。治疗成功的经验?早期诊断?早期漂白土或活性炭?早期强化血液灌流?早期免疫抑制剂
