1、病历质量管理持续改进病历质量管理持续改进一一、P-PLAN-现状分析现状分析病历书写及时性较差，存在“伪完成”现象；部分入院记录的专科检查描述过于简略，手术谈话告知缺少替代医疗方案。科室病历质控职能薄弱，持续改进落实不到位。超扣问题较为突出；优秀病历过于简单，缺乏内涵质量。人询问病史不仔细X环境工作量大C人手不够C机器方法科室病历模板不统一，结构化程度不高X科室质控不严格X审批、签字有遗漏X电脑不够用C电脑老化N病程复制问题严重X对疾病认识不够C对病历书写标准不熟悉X办理住院登记处信息填写不详细三级医师查房落实不到位N科室业务学习水平较低N医师责任心不够N病历质量管控体系优秀病历质量评比电子病
2、历实时监控病区质控考核院级病历质控检查结构化电子病历模板，达到规范统一的标准。进行电子病历书写时限监控并制定相应的管理规范及奖惩机制，提高病历书写的及时率。院级病历质控检查重点关注超扣问题。加强病区对病历质控监管水平，推进科室病历质量持续改进。五、五、D-DO-实施计划实施计划完善模版、加强时限监控组织培训、召开会议、修订制度院级病历质控检查优秀病历质控依据中华人民共和国侵权责任法的具体要求，将全院“手术、特殊检查及特殊治疗”相关的谈话告知模板加入“替代医疗方案”模块培训时间培训时间培训项目培训项目主讲人主讲人培训课件培训课件2013.2.25新版病案首页解读王兴海会议时间会议时间议题议题纪要
3、课件2013.01.222013.02.25制度名称制度名称文件号文件号文件文件宁波明州医院台账管理规定（试行）医务字医务字2013014 病历质量奖惩制度医务字医务字2013033 科室出院病历自查率对照表科室出院病历自查率对照表病区出院量（人病区出院量（人次次）出院病历出院病历自查率自查率1-980%10-1970%20-2960%30-4945%50-7935%80-9930%100-14925%150-19920%20015%由科室自查提由科室自查提出整改意见出整改意见每份自查病历均需评分，落实到各位医师月份月份运行病历运行病历归档病历归档病历2012年9月2012年10月2012年1
4、1月2012年12月2013年1月2013年2月每月每月5 5日前日前由各科住院总由各科住院总推荐推荐1-41-4份上份上月优秀病历月优秀病历D:D:医务部专职病历医务部专职病历质控人员每月质控人员每月1212日日前完成复评工作前完成复评工作A:A:医务部通知限医务部通知限期整改问题期整改问题电子病历及时率显著提高，各科室病历模版基本统一，改进效果良好。病区病历质控完成情况改善，病历质控职能仍有待加强，改进效果一般。归档病历甲级率明显提升，问题集中度下降，改进效果良好。病历模板统一病历模板统一模板统一科室科室住院总医师姓名住院总医师姓名20122012年年9 9月月20122012年年1010
5、20122012年年1111月月20122012年年1212月月20132013年年1 1月月20132013年年2 2月月ICU徐冉VIP周聪儿科傅潮琅呼吸内科陈海龙内分泌科杨雪神经内科邓斌消化内科李贤圣心内科 黄振荣产科文海霞疮疡科邬香伟耳鼻喉科 杨青松妇科徐佳玲骨科二熊新为骨科三何涛骨科一查卫斌普外科王兴海神经外科周家强眼科贾瑜肿瘤科朱柯斌心胸外科李悠武月份2012年2013年9月10月11月12月1月2月监控份数871116877154160甲级率93.1%94.6%91.2%97.4%99.3%98.1%乙级（份）666213月份2012年2013年9月10月11月12月1月2月监控份数545551576673甲级率94.1%96.4%92.2%89.5%97%94.5%乙级（份）324624院级病历质控检查落实整改意见反馈重点检查全面抽查核心：抽查与重点检查相结合，查找问题，落实整改。强化考核，严格把关归档病历质量；严肃病历质控工作纪律，重点监督落实科室病历质控管理，推进科室病历质量持续改进；每季度抽查归档病历，切实掌握归档病历质量状况；加强门、急诊病历质控。
