1、欢迎各位同学到北京医院学习,self-introduction,Form: General surgery of Beijing hospital 吴国举 Tel: 13501359939 E-mail: Wugj1968,消化性溃疡的外科治疗,Surgical Management For Peptic Ulcer Disease,X线造影(Upper GI Radiography),GU,DU,病因,病理性高胃酸分泌 胃黏膜屏障损害 HP的致病作用:分泌的酶对胃黏膜损害 介导炎性反应及变态反应 有细胞空泡毒素及相关蛋白 非甾体类抗炎药及其他药物相关性溃疡,Pathogenesis,防御因子
2、,攻击因子,Cell Renewal,PGs,Growth Factors,Blood Flow,Mucus,HCO3-,Hypoxia,氧自由基,Bile Acids,Ethanol,Smoking,Stress,NSAIDs,H.pylori,Pepsin,H+,胃黏膜的攻击因子与防御因子失衡,H+,防御因子,攻击因子,Hypoxia,氧自由基,Bile Acids,Ethanol,Smoking,应激,NSAIDs,H.pylori,Pepsins,Cell Renewal,PGs,Growth Factors,Blood Flow,Mucus,HCO3-,H+,胃黏膜的攻击因子与防御因
3、子失衡,溃疡病,H+,Pathogenesis,Attack factors-Gastric acid,“On the nature of acid and saline matters usually existing in the stomach of animals.”,1823 William Prout Royal Society of London,Pathogenesis,1833 Beaumont: NO ACIDE = NO ULCER,Helicobacter pylori,胃炎,胃溃疡,胃癌,胃淋巴瘤,Gastric acid production,+,24hr. 1.5
4、-2.5L 夜间12hr:400ml 胃内pH：0.9-1.5,Peptic ulcer 的相关因素,十二指肠溃疡临床特点,好发于30岁左右男性 发作可有周期性 腹痛有节律性，表现夜间痛、饥饿痛、空腹痛（餐后3-4h） 进食、止酸剂有效,胃溃疡特点,高发40-60岁 多位于胃小弯 腹痛节律性不明显，常餐后0.5-1h开始 进食止痛及止酸剂疗效差 治疗后易复发，易发生严重并发症， 胃溃疡、溃疡恶变、溃疡性癌有时区分困难,外科治疗溃疡的目的,消除溃疡症状 促进溃疡愈合 防止溃疡复发,手术适应征,机械性幽门梗阻 急性穿孔 急性大出血 溃疡癌变,相对适应证,溃疡病史长，发作频繁，症状日益加重 经严格的
5、内科治疗而症状未改善，或短期内复发 有过穿孔、大出血病史，目前溃疡仍为活动性 X线示溃疡大，有穿透至胃、十二指肠外的征象 胃溃疡的手术指征相对较宽,Differential diagnosis,鉴别诊断,胃穿透性溃疡,幽门梗阻 (pyloric obstruction),原因 幽门括约肌反射性痉挛 炎性水肿使幽门狭小 瘢痕组织形成，幽门狭窄,幽门梗阻(pyloric obstruction),Complication,临床表现 呕吐 有宿食 不含胆汁 病理生理 水电解质紊乱 低氯低钾性碱中毒 体征 营养不良 上腹部饱胀感 胃形 震水声,诊断 症状体征 X线钡餐检查 形态 、部位 、性质 4小时
6、钡餐排空 6小时后 25钡剂存留，有胃潴留 24小时后有钡剂存留，则有胃机械性梗阻,鉴别诊断 胃幽门部癌 成人幽门括约肌肥厚症 十二指肠球部以下的梗阻性病变 胃粘膜脱垂,处理,禁食 积极支持 纠正水电解质平衡 胃肠减压 术前温高渗盐水洗胃 手术,溃疡出血 Bleeding,原因 溃疡基底部血管被侵蚀破裂，为动脉出血 临床表现 呕血、吐血、黑便 循环系统症状,病理生理 400500ml 脉速增快，苍白，可代偿 8001000ml 循环动力不稳定，血压下降 失血性休克,诊断 病史症状体征 胃管吸引见鲜红不凝血 实验室检查 血红蛋白 红细胞计数 红细胞压积 进行性下降 特殊检查 胃镜检查,鉴别诊断
7、胃癌 肝硬化合并门脉高压 应激性溃疡 急性胃炎 食管裂孔疝 食管贲门部粘膜撕裂,处理 一、非手术治疗:预防、治疗失血性休克 止血、纠正血容量 胃肠减压观察出血速度和出血量 胃镜明确诊断、局部止血 积极治疗原发病 二、手术,手术治疗指征,严重大出血，短期内休克 6-8小时输血600-900ml循环不稳或24h需输1000ml 才能维持血压及血红蛋白 不久前曾有类似出血 进行药物治疗中发生大出血 年龄60岁 合并穿孔或幽门梗阻,溃疡急性穿孔(Perforation),原因 溃疡活动逐渐向深部侵蚀，穿破浆膜所致 十二指肠穿孔多见于男性患者球部前壁 胃穿孔多见于老年妇女胃小弯胃窦,穿孔 (Perfor
8、ation),病理生理 68小时 化学性腹膜炎 8小时后 细菌性腹膜炎,临床表现,腹痛 突发性 持续性 可弥散 近期有溃疡活动症状 腹式呼吸消失 急性腹膜炎体征 全身中毒症状 X线见膈下游离气体,鉴别诊断 胃癌穿孔 急性胰腺炎 急性阑尾炎 急性胆囊炎,处理原则,终止胃肠内容物进入腹腔 积极治疗原发病 防止复发,治疗措施,一、非手术治疗：空腹、症状体征轻； 无法耐受手术者 1.禁食、胃肠减压 2.积极支持治疗 3.抗菌素应用 二、手术治疗为主 穿孔修补术:时间12h, 局部条件差 全身情况差无法耐受手术者 迷走神经切断术 胃大部切除术,修补方法:,手术方式,迷走神经切断术 胃大部切除术,迷走神经
9、切断术原理,消除了头相胃酸分泌 消除了迷走神经引起的胃泌素分泌，阻断胃相分泌,Vagotomy Truncal vagotomy (1943) Selective vagotomy (1948) High selective vagotomy (1970) (壁细胞迷走神经切断术),Vagotomy,胃的迷走神经,胃的神经,优点,技术简单 创伤小 并发症少,并发症,胃储留 吞咽困难 内脏的分泌和运动功能紊乱 胃小弯缺血坏死,胃大部切除术原理,切除胃窦部消除胃泌素引起的胃酸分泌 切除大部分胃体减少壁细胞、主细胞数 切除了溃疡好发部位 切除溃疡本身,胃左动脉,胃右动脉,胃网膜左动脉,胃网膜右动脉,
10、脾动脉,腹腔干,肝总动脉,胃的静脉,胃左静脉,胃右静脉,胃网膜左静脉,胃网膜右静脉,胃左静脉,胃右静脉,胃网膜左静脉,胃网膜右静脉,胃短静脉,胃后静脉,胃的淋巴,胃网膜左右淋巴结 贲门淋巴结 幽门上、下淋巴结 脾淋巴结 其它途径,胃大部切除术 技术要求 胃切除范围 决定胃酸降低的幅度 溃疡的切除 胃肠的重建（毕 1，毕2） 吻合口的大小：3cm左右 结肠前或结肠后胃空肠吻合 胃空肠吻合空肠输入袢的长短,胃大部切除术后并发症,胃出血,早期出血 24h之内 原因 残胃断端 吻合口空肠粘膜 止血不彻底所至 症状 胃肠减压中可见持续不 断的出血 ，颜色鲜红,处理 预防为主 术时仔细缝合 止血、输血 胃
11、肠减压 加强支持 出血量多，血液动力学改变 手术止血,晚期出血 710天 原因 系吻合口结扎血管的缝线过早脱落 症状 出血量较少 黑便为主 处理 保守治疗为主 手术,十二指肠残端破裂,十二指肠残端破裂,原因：十二指肠残端血供不良 十二指肠残端关闭不严密 空肠输入袢梗阻,临床表现 术后 45天 突发性上腹部剧痛 腹腔引流或腹腔穿刺可见大量胆汁 急性弥漫性腹膜炎体征 处理 术后48小时之内，再手术，修补和引流 超过此时间则充分引流腹腔,胃肠吻合口破裂,胃肠吻合口破裂,原因：缝合技术因素 营养不良 吻合口水肿或缺血 临床表现和治疗： 同十二指肠残端破裂相似,吻合口排空障碍,吻合口排空障碍,特点 症状
12、在术后数日出现 溢出性呕吐 含或不含有胆汁 造影胃扩张、胃储留、排空延迟,原因 机械性 吻合口水肿 吻合口过小 胃肠壁翻入过多 空肠逆行套叠堵塞 功能性 胃弛张无力,治疗 非手术治疗为主 禁食 胃肠减压 营养支持 46周无效，再次手术,急性完全输入段梗阻,急性完全输入段梗阻 原因 内疝 输入输出袢交叉成角 系膜过紧压迫输入袢 临床特点：突发性上腹部疼痛和频繁呕吐 频繁呕吐不含胆汁液 呕吐后症状不改善 多见于毕II式结肠前吻合 术后的任何时间内都可发生 处理 及时手术,慢性不全性输入段梗阻 空肠袢过短引起牵拉 原因 胃肠壁翻入过多 空肠输入袢过长引起曲折粘连 临床表现 间歇性大量呕吐胆汁 呕吐与
13、进食有密切关系 进食后不久出现呕吐，为喷射性 呕吐为不含食物的胆汁 呕吐后症状立即消失,慢性不全性输入段梗阻,诊断 临床症状 钡餐检查 胃镜检查 治疗 症状轻, 起病缓,保守治疗 数周或数月症状不缓解或加重，手术,输出袢梗阻,输出袢梗阻,原因 机械性梗阻 特点 上腹饱胀、呕吐物含食物与胆汁 钡餐检查可见钡剂进入空肠输入袢 空肠输出袢不显影,倾倒综合征,早期倾倒综合征,临床表现 进食30分钟内发生 胃肠道 上腹胀满 恶心呕吐 腹泻便稀 肠鸣音活跃 神经循环系统 心慌、出汗 眩晕 苍白、无力。,原因 大量食物直接进入小肠使肠管膨胀扩张 高渗食物在肠道从肠道壁吸出大量体液 肠道扩张可引起 5羟色胺等
14、肠道激素 的释放导致肠道蠕动加快及血管舒张 血容量减少引起循环系统症状 处理 保守治疗为主 无效者可考虑手术 空肠代胃术,晚期倾倒综合征,临床表现 进食2-4h后发生 胃肠道 不明显 神经循环系统 心慌、出汗 眩晕 苍白、无力,原因 幽门排空过快糖大量吸收血糖急速升高及 上段空肠高渗物引起高血糖素释放,刺激B 细胞释放胰岛素分泌产生低血糖 处理 保守治疗为主控制饮食,残胃癌,定义 各种原因行胃部手术，若干年后在胃内 发生的肿瘤，一般良性病变相隔 5年， 恶性病变相隔应 20年。 临床特点 发生率 15 男女之比5.4 : 1 原手术方式多为毕II式吻合,病因 慢性胃炎 细菌作用 其他因素:低酸
15、、胆汁 治疗 扩大的全胃切除术,碱性返流性胃炎,发病率 518 （平均 10） 原因 过量的十二指肠内容物返流所至 胃手术后胆汁胰液共同作用 肥大细胞破裂释放活性物质 临床表现 胸骨后灼痛并恶性呕吐 呕吐物中有胆汁 制酸药不能缓解 进食后症状加剧,诊断 病史 胃镜检查 组织学检查胃液分析 激发试验 治疗 药物 全胃肠道外高能营养 分流胆汁或阻止胆汁返流 RY手术,吻合口溃疡,病因 胃切除范围不足 胃窦组织残留 输入襻过长 迷走神经切断不完全 胃潴留 内分泌紊乱 致溃疡药物,临床表现 腹痛 出血 穿孔 诊断 X线 胃镜检查 胃泌素测定 治疗 药物治疗 手术治疗,营养性并发症,贫血 缺铁性低色素小
16、细胞性贫血 巨细胞性贫血 体重减轻 腹泻与脂肪泻 骨病,complications of Ulcer Surgery,Procedure wound Hemorrhage Vomiting Obstruction Gastroparesis Duodenal stump disruption Infection Postvagotomy diarrhea Dumping syndrome,Reactive hypoglycemia Bile gastritis Recurrent ulcer Iron-deficiency anemia Megaloblastic anemia Malabso
17、rption Osteoporosis Postgastrectomy carcinoma,Early postoperation long-term postoperation _,病例摘要 男性，30岁，腹痛4小时急诊入院 5小时前进食过量，饮酒后感上腹部不适，4小时前剑突下突发剧痛，伴恶心、呕吐胃内容物数次，3小时前腹痛蔓延至右侧中、下腹部。患者因疼痛腹部拒按，烦躁不安，出冷汗。急诊查体：腹平坦，广泛肌紧张，剑突下及右中、下腹部压痛明显，剑突下最著，肠鸣音偶闻，为进一步诊治经急诊入院。 既往间断上腹痛8年，饥饿时明显，未经系统诊治。 查体：T37.6，P104次/分，R24次/分，BP9
18、0/60mmHg.急性痛苦病容，烦燥，心肺检查未见明显病变，腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，广泛腹肌紧张，剑突下区域及右侧中、下腹部压痛，反跳痛明显，剑突下最著，肝、脾未及，Murphy征（-），移动性浊音（-）。肠鸣音偶闻，直肠指检未及异常 辅助检查：急查血WBC11109/L，Hb140g/L；血淀粉酶96u（对照32u）。,一、诊断及诊断依据 1.诊断 胃十二指肠溃疡穿孔（弥漫性腹膜炎） 2.诊断依据 (1).突然上腹部剧痛，伴腹膜刺激征 (2).十二指肠溃疡病史 二、鉴别诊断 1.胆囊炎，胆囊结石急性发作 2.急性胰腺炎 3.急性胃肠炎 4.急性阑尾炎,三、进一步检查 1.立位腹部平片 2.B超检查 3.重复血尿淀粉酶测定 四、治疗原则 1.禁食，胃肠减压，作好术前准备 2.开腹手术：穿孔修补术,思考题: 胃十二指肠溃疡急性穿孔的非手术治疗适应症? 胃十二指肠溃疡临床表现和手术治疗的适应症? 胃十二指肠溃疡合并幽门梗阻的诊断依据? 胃大部分切除的常见并发症? 高选迷走神经切断术治疗胃十二指肠溃疡的原理是什么?,参考资料: (第6版)人民卫生出版社 (第6版)人民卫生出版社 Twenty-first Edition OXFORD University press (),外科病房和手术室再见,
