1、肿瘤临床诊断学概论,授课：刘巍巍 医学博士，副主任医师 中山大学肿瘤防治中心 Email：liuww,内容,临床诊断解决什么问题？ 临床诊断采用哪些方法？ 肿瘤的临床分期 肿瘤临床诊断的一些原则,临床诊断的目的,发现问题 哪些问题 患者所患的是癌症吗？ 哪个部位的癌症？ 什么类型的癌症？ 疾病的严重程度怎样？ 这种癌症对治疗会有反应吗？预后怎样？（预测）,临床诊断方法,询问病史 体格检查 临床检验 特殊检查 病理检查,询问病史,肿瘤的临床表现 发病过程 肿瘤家族史 特殊的事情,肿瘤的临床表现,局部表现 全身表现 肿瘤伴随综合征 癌症的警告信号,局部表现,肿块 最为常见的主诉。肿块可以发生于身体
2、的任何部位，体表或内脏。 肿瘤引起的阻塞症状 多见于呼吸道、消化道肿瘤。 肿瘤引起的压迫症状 纵膈肿瘤压迫上腔静脉，甲状腺癌压迫气管，腹膜后肿瘤压迫输尿管等,局部表现,肿瘤破坏所在器官结构和功能 骨恶性肿瘤破坏骨，脑肿瘤破坏脑组织，肺癌、胃肠肿瘤破坏相应的器官功能。 疼痛 经常伴随肿瘤出现。通常初期不痛，疼痛的出现表明肿瘤累及临近神经或组织的包膜被肿瘤生长推压膨胀。晚期肿瘤经常伴有剧烈而持久的顽固性疼痛。肿瘤骨转移可产生骨痛。,局部表现,病理性分泌物 发生于口腔、鼻腔、消化道、呼吸道、泌尿道、生殖道器官的肿瘤，由于窥破或合并感染，常有血性、脓性、粘液性或腐臭性分泌物。比如鼻咽癌涕血，肺癌痰中带
3、血，直肠癌便血等。 溃疡 肿瘤破坏周围组织经常产生溃疡及其伴随的局部感染。,全身表现,发热 常见于恶性淋巴瘤、肝癌、肺癌、骨肉瘤、晚期癌症患者。 进行性消瘦、贫血、乏力 为晚期肿瘤多见的症状。 黄疸 胰头、总胆管下段等处发生的肿瘤常一起胆道阻塞。,肿瘤伴随综合征,定义 由肿瘤产生的异常生物学活性物质引起患者的全身临床表现 表现 皮肤与结缔组织方面 肺源性骨关节增生 神经系统方面 心血管方面 内分泌与代谢方面 血液方面,肿瘤伴随综合征,皮肌炎 以对称性进行性近端肌肉软弱和典型的皮肤损伤为特征的炎症性肌病。多伴发乳腺癌、肺癌 肺源性骨关节增生 主要表现为杵状指、肺性关节痛、骨膜炎、男性乳房肥大。鉴
4、于肺癌、胸膜间皮瘤 肌无力综合征 多为肌力减退、乏力，以下肢近端肌群明显。常伴发肺癌 高钙血症 表现为精神错乱、便秘、恶心呕吐。最常见于肺癌 类癌综合征 表现为阵发性潮红、发绀、腹痛腹泻和哮喘样发作。见于消化道类癌 类白血病反应 发生嗜酸粒细胞增多症，常见于结肠癌、胰腺癌、胃癌 慢性贫血 常见于内脏癌症,肿瘤的警告信号,乳腺、皮肤、舌部或者身体任何部位有可触及的或不消的肿块 疣和黑痣明显变化 持续性消化不良 吞咽食物哽咽感、疼痛、胸骨后闷胀不适感、食管内异物感或上腹疼痛 耳鸣、听力减退、鼻塞、鼻出血、抽吸咳出的鼻咽分泌物带血、颈部肿块 月经期不正常的大出血，月经期外或绝经后不规则的阴道出血，接
5、触性出血 原因不明的大便带血及粘液或腹泻、便秘交替，原因不明的血尿 久治不愈的伤口溃疡 原因不明的较长时间体重减轻,发病过程,病程时间 进展情况 既往的治疗情况和效果,家族史及其它,家族遗传情况 特殊的生活习惯 特殊的接触史,体格检查,全身检查 检查方法 视、闻、触、叩、听 检查内容 一般情况 精神 活动能力 饮食及营养状况 重要脏器情况 是否合并其它情况,局部检查,局部检查的目的 在于确定肿瘤发生的部位与周围组织的关系 局部检查的内容 着重检查肿块，区域淋巴结受累情况 专科情况,局部检查,肿块 肿瘤部位：以视诊、触诊明确肿瘤发生部位及肿瘤侵犯范围。内脏肿瘤除触诊外，通常需做特殊检查。 肿瘤大
6、小：肿瘤的长度、宽度和厚度以厘米记录，一般仅能测量肿瘤的长度和宽度（肿瘤的最长径和最大垂直直径） 肿瘤的形状:良性肿瘤多为圆形和椭圆形,如纤维瘤、腺瘤;恶性肿瘤多不规则,局部检查,肿块 肿瘤的边界:良性肿瘤有完整包膜,边界清楚,恶性肿瘤浸润生长,边界不清 肿瘤的硬度:癌多坚硬或韧实,其中央坏死有囊性感。恶性淋巴瘤如橡皮样硬度，略带弹性。甲状腺、乳腺及卵巢囊性肿瘤呈囊性感。海绵状淋巴管瘤质软有压缩性 肿瘤表面:注意表面皮肤颜色是否正常和潮红,有无结节、平滑和凹凸不平,肿瘤与皮肤和基地有无粘连,皮肤及皮下静脉怒张情况,有无溃疡。良性肿瘤表面都平滑。恶性肿瘤表面多凹凸不平,静脉怒张明显或溃疡;皮肤基
7、底细胞癌溃烂后多呈鼠咬状溃疡,局部检查,肿块 活动度：良性肿瘤与周围组织无粘连,活动度好;恶性肿瘤早期多可活动和活动度受限,中后期活动中的和完全固定 压痛：如肿块有牙痛,通常为炎症、外伤和血肿;肿瘤肿块一般无压痛，如溃疡、感染或压迫邻近神经者多有轻、中度和重度压痛 皮肤温度：肿块局部皮肤温度升高,提示为炎症或血管性肿瘤;某些富于血管的肿瘤，如骨肉瘤、血管肉瘤,妊娠哺乳期乳腺癌，其患部皮肤及皮下血管充血,局部皮肤温度多较高 搏动和血管杂音：主动脉瘤、蔓状血管瘤以及富于血管的恶性肿瘤，可触到或听到血管杂音。,局部检查,区域淋巴结检查 临床意义 帮助临床分期 评价癌症的病情程度 协助制定治疗方案 区
8、域淋巴结 体表淋巴结群 主要有左右侧的颈部、腋窝和腹股沟等六大群 体腔淋巴结群 纵膈、腹腔、盆腔等 癌症区域淋巴结转移的Level, 站，组 解剖上分组、level 具有不同的临床意义,局部检查,区域淋巴结检查 检查方法 临床体检触诊 影像学检查 检查内容 有无淋巴结肿大 淋巴结硬度、大小、数目、分散还是融合等 判断是否可能是癌转移,临床检验,常规检验 血、尿、粪三大常规检查对于肿瘤的确诊有很大的帮助。 白细胞增多并在外周血中见到幼稚的白细胞，应考虑白血病；尿中见红细胞要考虑泌尿系肿瘤；大便有粘液和红细胞要怀疑直肠癌,临床检验,肿瘤标志物检查 是指特征性地存在于恶性肿瘤细胞中或由肿瘤细胞异常产
9、生的物质或是宿主对肿瘤反应产生的物质 这些物质存在于肿瘤细胞和组织中,也可进入血液和其他体液 当肿瘤发生、发展时,这些物质明显异常,标示肿瘤存在,可用于肿瘤疗效观察、复发监测、预后评价,也可作为肿瘤治疗的靶向位点 良性疾病时一些TM的含量也会改变,恶性肿瘤时TM也可能正常，因此单独依靠TM不可注意癌症诊断，而是用于癌症的辅助诊断,肿瘤标志物的来源,肿瘤细胞的代谢产物 分化紊乱的细胞基因产物 肿瘤细胞坏死崩解产物 癌基因、抑癌基因及其产物 宿主反应类产物,肿瘤标志物的应用,TM应用于高危人群筛查 用于普查 灵敏性、特异性高，经济性好 AFP、PSA，VCA-IgA等 良、恶性肿瘤的鉴别诊断 可以
10、辅助鉴别，提供佐证 TM的器官定位 有助于定位患病的器官 AFP、Tg、PSA等,肿瘤标志物的应用,肿瘤的疗效监测 在治疗前后检测TM可以检测治疗的疗效 Tg、Calcitonin降钙素等 肿瘤的预后判断,常用的肿瘤标志物,胚胎类抗原 AFP甲胎蛋白 胚胎期合成，成人血中含量极微。 临床意义：用于原发性肝细胞癌的诊断；可以用于疗效观察和病情预后的评估 CEA癌胚抗原 胚胎期合成，成人血中极低 临床意义：大约70%的直肠癌患者CEA升高。也可用于评估预后和检测复发,常用的肿瘤标志物,糖蛋白抗原 CA199 主要用于辅助诊断胰腺癌 CA125 主要用于卵巢癌的诊断 CA153 主要用于诊断乳腺癌
11、CA724 主要用于诊断胃癌,常用的肿瘤标志物,酶类 PSA 前列腺特异抗原 由前列腺上皮细胞分泌的蛋白酶 只表达于人前列腺导管上皮细胞，具有器官定位 是目前诊断前列腺癌最敏感的指标，用于早期诊断和疗效观察 NSE 神经元特异烯醇化酶 是神经元和神经内分泌细胞特有的酶 是小细胞肺癌和神经内分泌肿瘤的标志物,常用的肿瘤标志物,激素类 降钙素 由甲状腺滤泡旁细胞产生 是甲状腺髓样癌的标志物 人绒毛膜促性腺激素亚基 是胎盘滋养层细胞分泌的糖蛋白激素 绒毛膜上皮癌中-HCG异常升高,常用的肿瘤标志物,与肿瘤病毒相关TM 抗EB病毒相关抗原的抗体 VCA-IgA和EA-IgA用于鼻咽癌的诊断 高危人群的
12、筛查 一般不适合用于疗效监测 血浆EBV-DNA 用于检测鼻咽癌治疗预后。定量检测血浆EBV-DNA能很好反映鼻咽癌治疗后残留、复发以及远处转移 高位HPV亚型 高危险性HPV可作为宫颈癌患者的筛查指标,特殊检查,影像学检查 通过获取身体组织结构的图像来判断肿瘤的范围和性质。结合组织细胞的功能可以获得功能显像。 是肿瘤诊断中的重要一环：评价手术切除可能性、分期等。 内镜检查 通过内腔镜技术观察孔道、腔隙中的肿瘤病变。突出的优点是可以同时进行活体组织检查，明确病理诊断,影像学检查,常用的影像学检查 普通X线摄影 CT断层摄影 MRI核磁共振成像 PET正电子发射计算机断层扫描 放射性核素显像 超
13、声波检查,影像学检查,超声波检查 优势 软组织分辨率高 无辐射性 连续、动态、可重复 用途广、方便且经济 在肿瘤诊断中的应用 利用超声影像特点判断良恶性 在甲状腺癌、乳腺癌诊断中具有重要地位 结合声学造影用于肝脏占位的诊断 超声介入技术在肿瘤的活检和局部治疗发挥作用,影像学检查,CT与MRI 目前临床最为常用的肿瘤影像学检查 用途 占位性病变的良恶性判断 肿瘤的临床分期 辅助手术计划的制定 治疗评价和随访 各有优缺点,影像学检查,PET-CT 将PET技术与CT技术融合，完成定性和定位诊断 常用显像剂 18F-FDG是葡萄糖的类似物 在肿瘤诊断中的应用 良恶性肿瘤的鉴别 临床分期 疗效观察 检
14、测复发及转移 寻找恶性肿瘤的原发灶,内镜检查,内镜的临床价值 是直接观察、诊断和治疗人体体腔或管腔内疾病的重要手段 内镜的形式多样 硬质的 腹腔镜 胸腔镜 喉镜 纵膈镜 软质的 胃镜 肠镜,内镜检查,内镜的优势 内镜下具有放大的作用，可以细致观察组织的结构，便于诊断 内镜突出的优点在于可以活检腔道中的组织，获得病理诊断 结合超声可以在观察组织表面的同时观察深层邻近的影像 结合荧光可以早起诊断粘膜病变 手术中使用内镜，微创，术后恢复快。外科发展的趋势,病理检查,每一例肿瘤患者都必须有组织病理学检查 病理学诊断是肿瘤诊断的金标准 病理诊断需要收集活体组织、体液等获得,病理检查,病理检查内容 恶性肿
15、瘤的判定 恶性肿瘤的组织学类型 病理组织学浸润侵犯情况 预后或个体化判断的指标,病理检查,病理检查方法 常规病理HE染色 免疫组化 分子病理技术 病理检查材料 活检组织或细胞 手术标本 病理检查方式 术前活检 术中病理检查 术后病理检查 会诊病理检查,细胞学检查,收集胃液、痰液、胸腔积液、腹水、尿液或阴道分泌物 离心沉淀涂片或直接涂片，用特殊染色法在显微镜下找癌细胞。 此法具有简便、安全、经济和迅速的优点,组织学检查,活检 咬取活检 皮肤或粘膜上的肿块，用活检钳咬取 切取活检 在肿瘤边缘切取足够组织，淋巴结活检 切除活检 体表肿瘤，淋巴结活检等 针吸活检 淋巴结，内脏肿瘤等 刮取活检 用于肿块
16、表面、瘘管、宫颈处的肿瘤,诊断性手术,位于内脏的肿块，经使用目前可以应用的各种方法检查后，仍不能确定病变的性质，同时疑为肿瘤可能者，为了早期诊断和及时治疗，可以考虑诊断性手术，也可同时做肿瘤切除,肿瘤临床分期,临床分期 Staging 对患者采用各种检查确诊为癌症，在制订治疗方案之前，准确估计肿瘤扩展范围。是对癌症严重程度的一个判断 意义 根据分期制订合理的治疗方案，客观评价疗效，正确判断预后，比较各种治疗方法。 分期方法 UICC，AJCC,肿瘤临床分期,TNM分期 T：表示原发肿瘤，T0表示未见原发肿瘤，Tis表示原位癌，T1，T2，T3，T4表示原发肿瘤的大小和范围，Tx表示原发肿瘤无法
17、判定 N: 表示区域淋巴结，N0表示无淋巴结转移，N1，N2，N3表示淋巴结转移的程度，Nx表示无法判定淋巴结转移情况 M: 表示远处转移，M0表示无远处转移，M1表示有远处转移，Mx表示无法判定,临床分期的局限性,TNM分期是根据肿瘤的临床表现，发展过程人为进行的分期 仅从T，N，M三个方面进行概括 没有个体差异的指标 是基于循证医学证据的分期系统,肿瘤临床诊断的进化,肿瘤临床诊断需要回答的问题 恶性肿瘤的定性与分类 病情的评价 治疗的预测 临床医学模式的变化 循证医学，个体化医学，精准医学 肿瘤临床诊断的变化 分子诊断 基于组学的诊断,恶性肿瘤的诊断原则,获得病理组织学的核心证据 病理组织
18、学证实癌的存在是个原则,诊断有怀疑时,要会诊,通常要追踪,治疗前应确定诊断 以前治疗缓解的患者,要获得复发的证据 原发肿瘤治疗缓解和发生转移时,要证明新病灶是不是新原发癌,非恶性病变可以酷似癌,有怀疑的病灶要活检 利用临床上最可能导致诊断的征兆 体检、放射学检查和其他技术检查发现不正常和怀疑的病灶,可直接对怀疑的病灶进行检查,获得诊断证据。,恶性肿瘤的诊断原则,复查以前手术切除的恶性或非恶性组织的病理切片 如果患者的恶性或非恶性病变的临床表现是典型的,对最初的诊断产生怀疑时,要复查最初的病理切片,根据临床观察,可以提出新的见解和修改病理诊断 获得第二次鉴定 罕见的病例或临床的病例,可能有不同的诊断,通过进行会诊,进行第二次鉴定 分期 一旦病理组织学诊断完成,可以开始分期,根据分期决定治疗方案,小结,临床诊断就是获取信息，做出判断 肿瘤临床诊断的目的就是定位、定性、分期、个体化、评价与预测 临床诊断的方法与原则,癌症临床诊断,重点,教学基本要求 了解：肿瘤的临床分期，肿瘤标记物检测方法 熟悉：肿瘤临床诊断方法中的所包含的具体内容、树立提高癌症警惕性的观念，随时注意癌症存在的可能性 掌握：癌症的临床表现、肿瘤临床诊断的常用方法和诊断原则 重点 重点: 肿瘤临床诊断的方法和原则,谢谢,刘巍巍 中山大学肿瘤医院 liuww,
