1、颅脑损伤 Craniocerebral injury,崔 壮 北京医院神经外科,概述,颅脑创伤的发生率在全身创伤中占第二位，死残率居第一位； 常见原因：车祸，坠落，打击等； 对颅脑创伤救治，与国外相比有较大差距。,（一）损伤机制,直接损伤：暴力直接作用于头部 间接损伤：暴力由其他部位传到至头部,直接损伤,加速性损伤着力点伤(coup injury)* 减速性损伤对冲伤(contrecoup injury) * 挤压性损伤*,间接损伤,坠落伤：外力由作用足-臀-脊椎-头颅* 挥鞭样损伤：加减速时头与躯干逆向运动* 创伤性窒息*,（二）分类,1、临床应用分类,2、病情轻重分类,各类型的颅脑损伤,表
2、皮层 皮下结缔组织层 帽状腱膜层 帽状腱膜下层 骨膜层,一、头皮损伤 Scalp injury,1、头皮血肿 (Scalp hematoma) 原因：碰伤、钝器伤 分类: a. 皮下血肿(subcutaneous hematoma) * b. 帽状腱膜下血肿(subgaleal hematoma) c. 骨膜下血肿(subperiosteal hematoma) 处理: 1. 血肿小，1-2周可自行吸收。 2. 血肿大，加压包扎，必要时穿刺。 3. 注意有无颅骨、脑组织损伤。 4. 注意有无凝血障碍。,2、头皮裂伤 (scalp laceration),原因：锐器伤、钝器伤* 注意：出血量大，
3、失血性休克 有无异物、骨折或骨折片、脑组 织、脑脊液外溢 处理：止血、清创、缝合（24小时内） 抗炎、预防破伤风 (TAT),3、头皮撕脱伤(scalp avulsion),头皮大片撕脱，常可致疼痛或失血性休克。 治疗： 压迫止血、包扎. 防治休克、清创、抗炎、TAT等. 血管吻合，头皮原位缝合. 缺损者可植皮.,二、颅骨骨折 Skull fracture,分类： 部位： 颅盖骨折(fracture of skull vault) 颅底骨折(fracture of skull base) 形态： 线性骨折(linear fracture ) 凹陷骨折(depressed fracture) 与
4、外界是否相通：开放性骨折 (open fracture) 闭合性骨折 (closed fracture),（一）颅盖骨折,线性骨折* 凹陷骨折*,治疗： 线样骨折：不需特殊处理，注意是否合并硬膜外血肿。 凹陷骨折： （1）手术指征：开放性骨折，合并颅内出血；凹陷深度1cm，凹陷范围2cm；位于重要功能区，引起症状；* （2）手术方法：复位，碎骨片清除* （3）注意：涉及静脉窦的凹陷性骨折。,（二）颅底骨折,前颅凹骨折 中颅凹骨折 后颅凹骨折,前颅窝骨折 熊猫眼征 鼻出血 CSF鼻漏 嗅觉损伤、视觉损伤,中颅窝骨折 颞部疼痛、肿胀 皮下出血 外耳道出血、CSF耳漏 面瘫、听力下降、海绵窦损伤,后
5、颅窝骨折 耳廓乳突皮下淤血 咽后壁血肿 、颅神经损伤,治疗： 保守治疗：抗炎、止血、对症 手术治疗：脑脊液漏，合并血肿,三、脑损伤 Brain injury,分类： 按伤后脑组织与外界相通与否而分： 1. 开放性脑损伤(open brain injury) 2. 闭合性脑损伤(closed brain injury),原发性脑损伤与继发性脑损伤,（一）脑震荡 concussion,1. 神志不清或昏迷 30分钟 2. 头痛、头晕、逆行性遗忘 3. 神经系检查无异常 4. CT无异常 5. 治疗：休息、对症,（二）脑挫裂伤,脑挫伤（contusion）：脑组织破坏轻，软脑膜完整； 脑裂伤（lac
6、eration）：软脑膜、血管和脑组织同时破裂，并伴有蛛网膜下腔出血(SAH)。,1、临床表现： 高颅压症状 意识障碍 局灶现局灶性神经系统体征； 2、诊断：CT可确诊,3、治疗： 监测意识、瞳孔和生命体征； 呼吸道管理； 防治脑水肿； 预防肺炎、泌尿系感染、褥疮、癫痫； 营养支持； 手术治疗：挫裂伤清除，内、外减压术。,（三）弥漫性轴索损伤（DAI）,头部受加速性旋转外力作用，剪应力造成神经轴索肿胀、断裂； 病理：轴索断裂，轴缩球形成。*,诊断标准：临床表现、影像学。 治疗：保守治疗为主。 预后极差。,（四）原发性脑干损伤,1、临床表现： 意识障碍：昏迷12小时以上、或持续昏迷； 瞳孔多变、
7、不等圆，光反应消失； 眼球位置异常； 锥体束征阳性，去脑强直； 生命体征紊乱； 其他：体温调节功能障碍，消化道出血。,2、诊断： 临床表现 CT、MR、BAEP 3、治疗：保守治疗,四、颅内血肿,(traumatic intracranial hematoma) 按血肿来源和部位分： 硬脑膜外血肿(epidural hematoma) 硬脑膜下血肿(subdural hematoma) 脑内血肿 (intracerebral hematoma) 按症状出现的时间分为： 急性：72小时内 亚急性：3日-3周内 慢性：3周以上,（一）硬膜外血肿 （Epidural Hematoma）,1、发病机制
8、： 与颅骨损伤相关，常见于颅盖部，颞部多见； 常见受损血管：脑膜中动脉、静脉窦、板障静脉；,2、临床表现： 有明确头部外伤史，局部头皮血肿； 意识障碍：昏迷中间清醒期昏迷 进行性加重 颅压增高 瞳孔变化 锥体束征阳性 生命体征变化,3、诊断,典型病史； CT：颅骨内板与硬膜间双凸透镜形高密度影，颅骨骨折；,4、治疗,手术治疗： 指征：进行性意识障碍，脑疝形成， 血肿量：幕上40ml,幕下10ml 中线结构移位1cm 方法：开颅清除血肿，外减压术。 保守治疗：血肿量小，无明显压迫。,Acute Epidural Hematoma,Acute Epidural Hematoma,Acute Epi
9、dural Hematoma,（二）急性硬膜下血肿 （ Subdural hematoma）,1、发生机制： 常伴有脑损伤或其他类型血肿： 单纯型 复合型 出血来源： 桥静脉，皮层血管，脑内血肿,2、临床表现,意识障碍：进行性加重 高颅压症状，脑疝 瞳孔改变 出现新局灶体征或原体征加重,3、诊断,CT：颅骨内板下新月形高或混杂密度影，伴有脑挫裂伤、脑内血肿。,4、治疗,保守治疗：单纯血肿，量少，注意观察病情变化； 手术治疗：脑受压或急性高颅压、中线移位超过1cm； 手术方法： 钻孔引流：单纯SDH或积液，没有出现脑疝表现； 开颅手术：清除血肿，必要时行去骨板减压或内减压术。,（三）慢性硬膜下血
10、肿 Chronic Subdural Hematoma,常见于老年人； 轻微外伤史或无外伤史；有凝血功能障碍，或抗凝治疗中； 发病机制： 桥静脉损伤轻微，出血缓慢； 老年人脑萎缩颅内有充裕的代偿空间； 血肿包膜上的细小血管不断渗出、出血，使血肿体积逐渐增大；,1、临床表现,慢性颅内压增高； 局灶性症状和体征：偏瘫、失语、癫痫 其他：大小便失禁、智力障碍、精神异常等； CT、MR可明确诊断；,C-SDH,双侧信号不均SDH,双侧信号不均SDH,2、治疗,保守治疗：血肿量少，身体状况差； 手术治疗： 钻孔引流术 内镜下血肿腔冲洗。,C-SDH,Pre-op,Post-op,（四）脑内血肿（Intr
11、acerebral hematoma),多伴有脑挫裂伤和硬膜下出血； 临床表现：意识障碍，高颅压，局灶性症状； CT：脑内高密度影；,治疗,手术治疗：幕上30ml * ，颞部20ml 幕下10ml* 开颅血肿清除，外减压术 保守治疗*,五、开放性脑损伤,非火器所致开放性脑损伤 1. 开放处有脑组织、脑脊液外溢 2. CT可见骨折、异物、碎骨片等 火器所致开放性脑损伤 1. 特点：管道伤和冲击伤 2. 伤道 3. CT可了解伤道、部位、碎片、异物等 分布情况,枪击伤,治疗,防治休克、抗感染 脑组织的保护 手术清创 异物的取出*,颅脑损伤后遗症,外伤后脑脊液漏 外伤后癫痫 颅神经损伤,思考题,颅底骨折的临床表现 常见外伤性颅内血肿有哪些 硬膜外血肿与硬膜下血肿的鉴别,
