1、Medical Imaging for Liver, Biliary Tract, and Pancreas,肝胆胰影像学,Cheng Zhou, M.D. Dept. of Radiology, Beijing Hospital The 5th Clinical Medical College of Peking University,腹部影像检查方法 Imaging Methods of Abdomen,普通X线平片、透视：缺乏自然对比，分 辨率低 造影检查： 消化道 钡剂口服、灌肠 胆系、泌尿道功能性分泌；逆行 血管选择或超选择性 B超：安全、简便、可靠，但受检查者经验手法影响 CT：密
2、度分辨率高，体层图像恒定 ；C/C+对照 MRI：不同序列、成像参数得到不同特点信号；轴、 冠、矢三维成像；MRA,3,目的和要求 Purposes and Goals,了解肝胆胰常用放射学检查方法 了解各种方法的优缺点 熟悉肝胆胰的正常影像学 了解肝胆胰基本病变的影像学表现,为进一步学习肝胆胰疾病影像诊断打基础 合理选择检查方法 提高影像检查效率 减轻患者经济负担,4,总括 Outline,肝胆胰常用的影像学检查方法 肝胆胰正常影像学表现 肝胆胰基本病变的影像学表现,5,一、肝胆胰的常用影像学方法,6,常规X线（conventional X-ray） X线平片 消化道造影 口服胆囊造影 静脉
3、胆道造影 PTC（经皮穿刺胆道造影） ERCP（内镜逆行胆胰管造影） 血管造影 CT平扫及动态增强扫描 MRI平扫、动态增强扫描、MRCP,肝胆胰影像检查 Imaging for Liver, Biliary tract, and Pancreas,7,X 线 平 片,总体上帮助不大 主要作用 观察肝脏、脾脏的大致轮廓和大小 胆道阳性结石 肝胆胰脾钙化 胆胰管积气,X线检查,8,消化道造影,气钡双重造影 主要用于观察胰头病变（胰头癌）对十二指肠的影响,X线检查,9,口服胆囊造影,检查前一天晚8点口服碘番酸和碘阿芬酸 每5分钟口服1片（0.5g），共口服6片 检查当天空腹 上午89点摄取胆囊区X
4、线片 显影良好，则进脂肪餐 半小时后再次摄片观察胆囊收缩功能,X线检查,优点：提供功能信息 缺点：繁琐，有时显影不佳,10,口服胆囊造影正常表现,口服碘番酸13小时,脂肪餐后,11,静脉胆道造影,静脉注射50%胆影葡胺20ml 定期拍摄胆区X线片 目前极少采用,X线检查,12,经皮肝穿胆道造影 （Percutaneous Transhepatic Cholangiography，PTC）,经皮经肝穿刺肝内胆管 见有胆汁流出后 注射碘对比剂 摄取肝胆区域的X片 用于梗阻性黄疸的病例,X线检查,13,内镜逆行胆胰管造影 Endoscopic Retrograde CholangioPancreat
5、ography（ERCP）,纤维内镜观察 经十二指肠乳头插管 注射稀释的对比剂 胆管及胰管显影 用于胆胰管疾病的检查,X线检查,14,T形管造影,胆道手术时放置“T”形引流管 手术后经T管注入对比剂 观察胆道通畅情况 了解有无残留结石,X线检查,15,数字减影血管造影（DSA）,X线检查,经股动脉穿刺 将导管插至腹腔动脉或肝固有动脉或其他目标血管 利用高压注射器注射对比剂 DSA连续采集 观察血管结构及肝胆胰脾病变的血供情况,16,计算机体层摄影 Computed Tomography (CT),利用X线进行计算机横断面成像 减少重叠 提高密度分辨力（普通X线的20倍） 是目前肝胆胰最常用的放
6、射学检查手段 主要方法 平扫 动态增强扫描,重点,17,平扫 动态增强CT扫描（Dynamic Enhanced CT Scanning） 经周围静脉快速推注碘对比剂 动脉期（25-30秒） 门静脉期（60秒左右） 平衡期（3-5分钟）,计算机体层摄影 Computed Tomography (CT),CT检查,18,计算机体层摄影 Computed Tomography (CT),CT检查,平扫的缺陷 肝胆胰脾病变的天然对比较差 平扫往往漏诊（恶性肿瘤漏诊50%以上） 定性诊断困难 动态增强扫描的作用 增加对比，提高病变检出率 了解病灶的血液动力学，有助于定性 很好显示血管、淋巴结等结构，有
7、助于肿瘤的分期 肝胆胰CT检查应同时进行动态增强扫描 不可仅行CT平扫！,19,肝脏平扫及动态增强扫描,20,磁共振成像 Magnetic Resonance Imaging（MRI）,计算机任意断面的成像技术 成像对象为氢质子 优点：无电离辐射，组织对比更好 主要方法 T1WI T2WI MRCP（MR Cholangiopancreatography） 胆胰液作为天然对比剂 可大部分取代胆胰管造影 动态增强扫描（与CT增强扫描作用相似）,MR检查,21,T1WI,T2WI,动脉期,门脉期,22,MRCP显示胆总管下端结石,23,超声：操作简便，可实时成像，首选或初筛 空间分辨率较低，受检查
8、者水平影响大 CT： 图像分辨率高，扫描快，是目前主要的检查方法 有射线，需应用碘对比剂 MRI：组织分辨率高，多方位成像，无辐射+C后可多期， 一些新的序列、方法有潜力 受设备条件影响较大，图像质量差异，对钙化差， 部分受检者受限 介入： 对小病变的定位、定性有帮助，用于治疗 有创，射线量较高,肝胆胰影像检查 Imaging for Liver, Biliary tract, and Pancreas,24,脂肪抑制和化学位移成像 对脂肪组织或脂肪变性的探测更敏感 扩散加权成像（DWI） 细胞密度改变、自由水分子运动受限敏感 特异性对比剂 肝细胞对比剂：肝细胞功能及胆管发育、排泌 枯否细胞对
9、比剂：枯否细胞数量及其功能 SWI 铁沉积及微出血 MRS 反映代谢变化,MRI特殊技术在肝胆胰的应用 MRI special technique for Liver, Biliary tract, and Pancreas,25,DWI产生对比的原理,常规DWI，扩散梯度场对细胞外自由水运动敏感 水分子扩散越自由 = 信号丢失多，DWI信号越低 水分子扩散越受限 = 信号丢失少，DWI信号越高,水样液体,组织A,组织C,组织B,26,DWI在腹部的应用,应用的领域 肿瘤的早期检出 病变的诊断与鉴别诊断 肿瘤分型 肿瘤分期 肿瘤疗效早期评估 慢性疾病的分级 肝纤维化 慢性肾病,27,（1）DW
10、I用于肿瘤的早期检出,28,T2WI,T1WI,动脉期,平衡期,门脉期,DWI,男性，64岁，乙肝肝硬化,29,（2）DWI用于病变的鉴别诊断,30,DWI在肿瘤坏死与脓肿的不同表现,脓肿,肿瘤坏死,脓肿：液体（脓液）高信号，实性成分（脓肿壁）略高或等信号 肿瘤坏死：液体（坏死液）低信号，实性成分（肿瘤）高信号,31,肝胆胰MDCT与MRI技术对照表,32,B超,CT-C,CT+C,T1WI,T2WI,不典型增生结节（高级）癌变,软组织分辨力 （CT与MRI比较）,33,胰腺微囊型浆液囊腺瘤CT与MRI比较,病变性质（囊内液体）的判断,34,反应血供变化-肝硬化小肝癌（CT与MRI比较）,35
11、,对病灶内出血的判断-胰腺SPT（CT对照MRI）,36,对顺磁性物质沉积的判断-CT与MRI对照,自身免疫性溶血导致 的继发性血色病,正常对照,肝胆胰脾影像检查 Imaging for Liver, Biliary Tract, Pancreas, Spleen,肝胆胰脾正常影像解剖 常见肝脏病变 弥漫性病变 脂肪肝、肝硬化 占位性病变 肝囊肿、肝血管瘤、肝癌 常见胆囊病变 胆道系统结石、胆囊癌,38,二、肝胆胰的正常影像学表现,39,1、肝脏正常影像学表现,CT平扫 外廓光滑 肝实质密度均匀，CT值5570HU，高于脾实质 门静脉（肝门）、肝静脉（第二肝门）相对略低密度 肝动脉显示不清,4
12、0,正常肝脏CT平扫表现,41,肝脏正常影像学表现,MRI平扫 T1WI肝实质信号均匀，高于脾实质 T2WI肝实质信号低于脾实质 T1WI门静脉、肝静脉相对低信号 T2WI门静脉、肝静脉信号流空或高信号 肝动脉显示不清,42,正常肝脏MRI平扫表现,T1WI,T2WI,43,肝脏正常影像学表现,CT、MRI增强 肝实质动脉期轻度强化，门静脉期明显强化，平衡期强化减弱 增强CTA或MRA可清楚显示血管结构 动脉明显强化，细小 门静脉动脉期轻度强化，门静脉期显著强化，平衡期仍高于肝实质 肝静脉动脉期无强化，门静脉期明显强化，平衡期仍高于肝实质,44,正常肝脏CT动态增强表现,动脉期,门脉期,平衡期
13、,平扫,45,正常肝脏CT平扫与增强比较,46,腹部脏器CT血管成像,47,胆囊 胆囊壁薄（小于1mm），均匀光滑，轻度强化 胆囊内胆汁CT低密度 胆囊内胆汁T2WI明显高信号 胆囊内胆汁T1WI低信号、高信号、分层 胆管 肝内胆管CT不显示 胆汁T2WI高信号、T1WI低信号 胆总管直径小于10mm（常为58mm） MRCP有利于胆道全貌显示,2、胆囊及胆管的正常影像表现,48,胆囊及胆管的正常影像表现,49,胆囊及胆管的正常影像表现,50,CT 呈带状，分为头（颈）、体、尾部 平扫密度略低于脾脏，CT值3555HU 平扫胰管不显示 MRI 形态如CT 脂肪抑制T1WI呈高信号，高于其他实质
14、脏器 T2WI腺体呈中等偏低信号 胰管在薄层T2WI上可显示,3、胰腺的正常影像表现,51,增强 动脉期腺体明显强化 门静脉密度 / 信号降低 平衡期密度 / 信号进一步减低 胰管、胰周脂肪显示更清晰,3、胰腺的正常影像表现,52,胰腺的正常CT表现,53,胰腺的正常MRI表现,T1WI,T1WI + FS,T2WI + FS,正 常 肝 脏 Normal Liver,分为四（叶） 尾叶（Caudate lobe） 、左外叶（ Left lateral lobe ）、 左内叶（ Left medial lobe ）、右叶（Raight lobe） 分为八段 尾叶 ( CL) 左外叶：左外上段
15、( LLS)、左外下段 ( LLI) 左内叶： （方叶 ） ( LM) 右叶：右前下段 ( RAI)、右后下段 ( RPI)、 右后上段 ( RPS)、右前上段 ( RPS),正常肝脏分段,正常肝脏分段,肝脏的断层影像分段,正常肝脏分段,正常肝门解剖,61,三、肝胆胰基本病变的影像表现,62,（一）肝脏基本病变,63,63,1、肝纤维化、肝硬化 （Fibrosis / Cirrhosis）,意义 慢性肝病-纤维增生-肝纤维化-肝硬化-肝癌 方法 基本形态 肝脏质地 肝脏循环 功能改变 注意 影像学不一定能直接显示，需密切结合病史,64,64,肝纤维化、肝硬化,形态改变 肝脏体积缩小（可增大）
16、表面不光整（早期多为锯齿状而非波浪状） 肝叶比例失常（右肝及左内叶缩小；左外叶及尾叶增大） 肝裂增宽、胆囊窝扩大 门静脉间隙增宽（门静脉鞘增厚）,65,65,正常肝,严重肝硬化时肝表面呈波浪状,肝硬化,66,肝脏硬化表面呈锯齿状,肝硬化,正常肝,67,67,肝纤维化、肝硬化,肝脏质地改变 CT 密度不均匀 结节影 平衡期及延时扫描可见网格状强化 MRI（更敏感） 信号不均匀 肝硬化结节（T1WI高信号，T2WI低信号） 网格状（或融合）纤维化（T2WI高信号，延时强化）,68,肝硬化结节的CT、MRI表现,肝内弥漫分布 CT平扫 等密度或表现为肝实质不均匀 T1WI 等或略高信号 T2WI 等
17、或略低信号 血供 门静脉供血为主，极少数RN动脉血供增多 动脉期：常无明显强化 门静脉期：等信号 延迟期：强化纤维网格中的低密度或低信号结节,69,肝硬化结节的CT、MRI表现,70,70,肝纤维化、肝硬化,循环改变 门静脉增粗 侧支循环 脾脏肿大 门静脉系统血栓形成 消化管管壁淤血（肠壁增厚、胆囊壁增厚）,71,71,HCC,静脉曲张,动脉期,门静脉期,72,72,肝纤维化、肝硬化,功能改变及其他 腹水（低蛋白血症） 其他浆膜腔积液,73,73,肝硬化大量腹水,74,74,2、肝富水病变与实性病变的区分,意义 实性病变多为恶性肿瘤（HCC/转移瘤）；少数为良性病变（FNH/肝细胞腺瘤/AML
18、/炎性假瘤） 富水病变绝大多数为良性病变（囊肿/血管瘤） 方法 CT：只能区分单纯囊肿与其他病变 T2WI：可较好确定富水病变还是实性病变,75,75,T2WI区分实性病变与富水病变,实性病变：信号多略高于肝脏，接近脾脏信号 富水病变：明显高信号，接近于胆汁和脑脊液,实性病变,富水病变,76,76,常见的肝脏富水病变,肝囊肿,肝脓肿,血管瘤,77,77e,FNH,CHL,AML,HCC,Mes,常见的肝脏实性病变,78,78,3、囊性病变（Cystic Lesions）,定义 以囊为主的肝局灶性病变 常见肝囊性病变 单纯囊肿 肿瘤囊变 脓肿 包虫囊肿,79,79,囊性病变的影像学表现,囊腔及囊
19、液 CT低密度 T1WI低信号 T2WI高信号 无强化 囊壁（不同囊性病变囊壁表现有明显不同） 囊肿：菲薄，不易显示 脓肿：2-3壁（肉芽层、纤维层、充血水肿层） 肿瘤：不同肿瘤不同表现 包虫：囊壁破裂及子囊具有特征性,80,肝囊肿,Case2 T1WI,Case2 T2WI,Case1 CT增强,81,Hepatic abscess,Case3 CT增强,Case1 CT增强,Case2 MRI,Target sign,82,肝包虫囊肿的不同表现,83,肿瘤坏死囊变,HCC,胰腺癌肝转移,84,4、肝脏异常含脂病变,弥漫脂肪变性（最常见） 均匀性脂肪肝 不均匀性脂肪肝 局灶病变脂肪变性（常见
20、） HCC 腺瘤 局灶性脂肪肝 含脂肪组织（较少见） 血管平滑肌脂肪瘤（AML） 脂肪瘤或肉瘤,85,85,脂肪组织 CT值负40负120HU 同相位高信号，反相位中心高信号，周边环状低信号 T1WI脂肪抑制后，信号明显减低 脂肪变性 CT轻度低密度负25 同相位等或略高信号，反相位相应区域信号衰减 T1WI脂肪抑制后，中重度脂肪变性信号减低,脂肪变性与脂肪组织的不同影像学表现,86,86,肝脏AML,含脂肪组织,CT值 -94HU,87,肝脏AML,含脂肪组织,T2WI+FS 低信号,T1WI同相位 高信号,T1WI反相位 中心高信号 周边低信号,T1WI+FS 低信号,88,88,CT-C
21、,Out-of-phase,In-phase,肝细胞癌 含脂量较高 CT难确定 反相位图像上病灶信号明显降低,脂肪变性,89,89,肝细胞腺瘤 T1WI同相位图像病灶等信号 反相位图像病灶信号明显衰减,脂肪变性,90,90,正常肝与不同程度弥漫性脂肪肝对比,正常肝,中度脂肪肝,重度脂肪肝,91,91,弥漫性脂肪肝 同相位肝实质信号偏高 反相位肝实质信号明显衰减,脂肪变性,同相位,反相位,92,92,5、出血（hemorrhage）,创伤 外伤 医源性损伤 肿瘤出血 肝细胞癌 肝细胞腺瘤 其他原因出血,93,93,肝出血病变的影像学表现,急性出血 CT略高密度，看似不如脑血肿密度 MRI信号变化
22、复杂 亚急性及慢性出血 CT不能显示 MRI显示较好 T1WI高信号 T2WI可呈低信号 出血各期都不强化,94,CT平扫,CT增强,肝血肿看似不如脑血肿密度高 血肿：5080HU 肝组织：5570HU 脑组织：3035HU,95,门静脉期,平扫,动脉期,肝细胞癌 破裂出血,96,96,肝细胞腺瘤亚急性出血 MRI优于CT T1WI上可见高信号,CT+C,T1WI,T2WI,97,97,6、假包膜（Pseudocapsule ）,意义 假包膜（肝实质受压，反应性纤维组织增生） 肝细胞癌最常见（有包膜局灶病变中，HCC占80%以上） 肝细胞腺瘤（发生率高，但发病率低） 其他病变少见 方法 增强扫
23、描延时期显示最好，延时强化（MRI优于CT） 平扫如果显示，常T1WI、T2WI低信号,98,98,肝细胞癌 仅在平衡期可见包膜（延时强化）,99,99,动脉期,平衡期,肝细胞腺瘤 仅在平衡期见包膜（延时强化）,100,100,肝细胞癌: 假包膜如显示，在T1WI及T2WI上均为低信号,动脉期,平衡期,门脉期,T2WI,T1WI,101,（小肝癌）假包膜的显示：CT与MRI对比,CT动脉期,MRI动脉期,MRI平衡期,CT平衡期,102,102,7、纤维瘢痕（Scar）,意义 常具有：FNH、纤维板层HCC、血管瘤 常没有：HCC、腺瘤、转移瘤 方法 T2WI（可高信号或低信号） 增强扫描（可
24、不强化或延时强化）,103,103,T2WI,动脉期,平衡期,增强前,局灶性结节性增生（FNH） 常有瘢痕 瘢痕较小 T2WI高信号 延时强化出现早（3-5分钟）,104,104,T1WI,T2WI,动脉期,延时8分,纤维板层肝细胞癌 都有瘢痕 瘢痕较大 T2WI低信号 延时强化出现晚（5-15分钟）,105,105,T2WI,T1WI+C，延时12分钟,海绵状血管瘤 可有瘢痕 T2WI很高信号，CT水样密度 不强化,106,106,8、异常强化（abnormal enhancement）,定义 动态增强扫描的强化特征不同于正常肝脏 分类 高强化：HCC、FNH、血管瘤、少数转移瘤 低强化：多
25、数转移瘤、胆管细胞癌 延迟强化：胆管细胞癌、血管瘤（填充） 无强化：囊肿或坏死 方法 CT动态增强扫描 MRI动态增强扫描,107,107,高强化病变,肝细胞癌 多数富动脉血供 多为快进快出强化（高等或低低） 可快进慢出或乏血供,108,108,动脉期,平衡期,门脉期,增强前,局灶性结节增生 绝大多数富动脉血供 多为快进但不快出（高高/等等）,高强化病变,109,109,早期周围结节状强化 逐渐向心性填充,海绵状血管瘤,高强化且延迟强化病变,110,110,门脉期,T1WI,转移肿瘤 可富或乏动脉血供，多为乏血 各期均为相对低密度或信号,低强化病变,111,111,门脉期,8分钟,3分钟,胆管
26、细胞癌 多为乏动脉血供 动脉期轻度强化或周边强化，逐渐延时强化（5-10分以上）,延迟强化病变,112,（二）胆囊和胆道基本病变,113,1、胆管及胆囊腔密度异常,密度增高 结石 出血 肿瘤 密度减低 气体 低密度结石,114,结节型胆囊癌导致腔内局部密度增高,115,胆囊高密度结石,116,胆囊低密度结石,117,胆肠吻合术后胆管积气,118,2、胆道梗阻及扩张,胆总管直径超过10mm 非梗阻性扩张（少见） 先天性胆管囊肿 梗阻及上游胆管或/和胆囊扩张 结石 肿瘤 炎症,119,先天性胆总管囊肿 非梗阻性扩张,120,胆总管下端结石引起梗阻、扩张,121,胆总管癌引起梗阻、扩张,122,十二
27、指肠乳头炎症引起梗阻、扩张,123,3、胆管及胆囊壁异常,正常胆囊壁较薄，厚度小于1mm 胆管壁更薄，仅隐约可见 管壁或囊壁增厚 急性胆囊炎：增厚并分层 慢性炎症：均匀增厚 肿瘤：不均匀明显增厚 胆囊壁钙化 慢性胆囊炎,124,壁厚型胆囊癌,正常胆囊壁,胆囊壁不规则明显增厚,125,急性胆囊炎,正常胆囊壁,胆囊壁增厚、分层,126,慢性胆囊炎,胆囊壁均匀增厚,正常胆囊壁,127,胆囊壁钙化（瓷瓶胆囊）,128,肝门区胆管癌（胆管壁增厚）,129,（三）胰腺基本病变,130,1、胰腺体积改变,胰腺肿大 炎症：急性胰腺炎及特殊慢性胰腺炎 肿瘤：局部肿大或弥漫肿大 体积缩小 老年生理性萎缩 慢性胰腺
28、炎 下游肿瘤诱发的慢性炎症,131,胰腺弥漫肿大,正常,急性胰腺炎,淋巴瘤,132,胰腺局部肿大,胰腺癌,133,胰腺萎缩,正常,慢性胰腺炎,134,2、胰管扩张,慢性胰腺炎 下游梗阻 炎症：壶腹部炎症 肿瘤：胰腺癌等,135,胰头癌导致胆胰管扩张（双管征）,Double-duct Sign,136,3、胰腺腺体密度及强化异常,弥漫性低强化 炎症：急性胰腺炎或慢性胰腺炎 肿瘤：淋巴瘤或弥漫胰腺癌 局灶性低强化 胰腺癌 局灶性炎症 局灶性高强化 胰岛细胞瘤,137,胰腺内异常强化,正常,局灶性低强化：胰腺癌,局灶性高强化：胰岛素瘤,弥漫性低强化：胰腺炎,CT/MR在肝胆胰检查中的作用,观察解剖形态、大小、密度 确定弥漫性、局灶性病变 发现占位病变并准确定位 C/C+鉴别病变性质、范围及血管受侵情况 了解病变脏器周围及远隔部位受侵情况,腹部影像检查方法 Imaging Methods of Abdomen,CT检查技术要求： 平扫 + 增强扫描，必须重视 +C 尽量达到获取 2 期或 3 期增强扫描信息 上下范围要包括全，注意应用薄层扫描技术 MRI检查技术要求： T1 / T2基本序列图像必须做 在T1增强扫描和T2序列时尽量加用脂肪抑制技术 应重视冠状位图像，必要时亦应有矢状位 必要时做增强扫描,谢谢！,
