1、中枢神经系统疾病 -颅脑损伤,河南省肿瘤医院放射科,Craniocerebral injury,头皮软组织伤 颅骨损伤 脑实质损伤 常合并发生，脑实质损伤对预后起主要作用 近期-脑挫裂伤、颅内血肿、脑水肿、脑疝 远期-脑积水、脑萎缩,严重的颅脑外伤，需明确颅内损伤情况 脑挫裂伤一般无需手术 颅内血肿较大血肿应尽快手术清除 影像学检查诊断和预后评估 X线：简单易行，能发现骨折，但不能了解颅内情况 CT 安全、迅速 明确血肿和脑挫裂伤的部位、范围、多少 阴性基本能排除颅内血肿和脑挫裂伤 MRI 危重患者难以完成检查，急性期多不采用 亚急性、慢性脑损伤 脑干、轴索损伤 预后判断,颅骨骨折 fract
2、ure of skull,暴力作用所致颅骨骨质的改变 占颅脑损伤的1520% 部位：颅底、颅盖骨折 骨折形态：线形骨折、凹陷骨折、粉碎骨折、儿童生长性骨折 骨折与外界是否相通：开放性和闭合性骨折,颅盖骨折 线形骨折、凹陷骨折 骨折片可陷入颅腔，压迫脑组织 静脉窦部的骨折可并发出血高颅压、神经系统体征 颅底骨折 多为线形骨折，少数凹陷骨折 部位：颅前窝、颅中窝、颅后窝 临床表现复杂,颅底骨折,前颅底骨折：额骨眶板、筛板、蝶骨小翼 中颅底骨折：蝶骨体骨折、大翼骨折-园 孔、卵园孔、棘孔、翼管、颈动脉管 后颅底骨折：枕大孔及颞骨岩部,颅底解剖,颅底解剖,影像学表现,X线 僵硬线条状低密度影，走向和长
3、短各异 凹陷骨折切线位可见骨折片呈圆锥状凹入 粉碎性骨折呈放射状裂呈数块，碎片可重叠，可嵌入脑内、可有颅骨变形 CT 骨折的主要检查方法 骨质连续性中断、移位 颅缝分离增宽 能显示颅内血肿的位置、范围和周围脑水肿，脑室变形和中线移位等,颅底骨折常累及颅底的孔道，损伤神经血管，可并发副鼻窦粘膜增厚，窦腔积血 前颅底-筛板骨折易造成脑脊液鼻漏 中颅底-累及视神经管、眶上裂、圆孔、卵圆孔、棘孔和破裂孔，损伤脑神经和血管引起相应临床症状,粉碎性骨折伴颅骨凹陷,右侧眶壁骨折,前颅底（蝶骨平板）骨折,蝶骨小翼骨折伴脑脊液鼻漏,骨折伴脑脊液鼻漏,右额骨折,颅面部多发骨折,气 颅,右颞凹陷骨折,脑挫裂伤 co
4、ntusion and laceration of brain,颅脑外伤所致的脑组织的器质性损伤 脑挫伤（contusion of brain） 小片出血+脑水肿+脑肿胀 脑裂伤（laceration of brain） 脑及软脑膜血管破裂 两者常同时存在脑挫裂伤,临床与病理,病理：局部脑水肿、坏死、液化、多发散在小出血灶 早期：伤后数日，脑出血、水肿、坏死 中期：伤后数日至数周，修复改变 坏死区液化，逐渐瘢痕组织修复 蛛网膜因出血机化增厚，与脑组织粘连 晚期：数月至数年 小病灶瘢痕修复 大病灶形成软化灶 脑萎缩，脑积水 临床：头痛、恶心、呕吐和意识障碍，神经定位体征；蛛网膜下腔出血的表现；与
5、脑挫裂伤的部位、范围和程度有关,影像学表现,CT 损伤区局部低密度 大小形态不一，边界模糊，单发或多发 数日至数周后，部分恢复正常密度，部分软化，严重者可晚期遗留囊性病变 散在点片状出血 位于低密度区内，形态不规则，可融合成血肿 37天开始吸收，12月完全吸收或遗留低密度 蛛网膜下腔出血 大脑纵裂池、脑沟、脑池内的高密度，数天后即减低、消失 占位效应及脑萎缩 挫伤范围越大，占位效应越明显 水肿消退，占位效应减轻 后期出现脑萎缩（广泛性、局限性） 其他：脑内血肿、脑外血肿、颅骨骨折、颅内积气等,MRI 病变信号因脑水肿、出血、挫裂伤的程度而不同 脑水肿T1WI低信号，T2WI高信号 点片状出血与
6、脑出血信号一致 晚期 不留痕迹 软化灶T1WI低信号，T2WI高信号；伴有邻近部位脑萎缩 CT和MRI均能较好的显示脑挫裂伤，各有优势，相互补充 急性期出血CTMRI 亚急性和慢性脑挫裂伤MRICT,左颞挫裂伤,右额挫裂伤,挫裂伤+硬膜下血肿+气颅,脑挫裂伤+骨折+气颅,左额颞挫裂伤,脑挫裂伤,胼胝体脑挫伤,脑挫裂伤,T1W,SWI,蛛网膜下腔出血,蛛网膜下腔出血,CT,SWI,SWI,蛛网膜下腔出血,弥慢性轴索损伤 diffuse axonal injury（DAI）,头部受到瞬间旋转暴力或弥漫施力所致的脑内剪切伤 脑灰白质、脑干、小脑、胼胝体神经轴索肿胀、断裂、小出血灶和水肿 常合并其他脑
7、损伤 临床常有持续昏迷，数周至数月；存活者常有严重的神经系统后遗症 首选MRI检查、其次为CT，平片无价值,影像学表现,CT 弥慢性脑水肿和脑肿胀，灰白质界限不清，广泛低密度区 脑干和胼胝体可受累 脑室、脑池普遍受压变小，脑池及脑沟界限模糊 大脑半球灰白质交界处、基底节区、脑干、胼胝体、小脑单发或多发点状15mm以下的小出血灶 少有中线移位或仅有轻度移位 可合并蛛网膜下腔出血、脑室内出血、硬膜下出血 CT无异常或改变轻微，但临床症状严重者，应考虑DAI,MRI 能检出更小或改变更轻微的病灶 胼胝体、后颅窝的观察更有优势 非出血性 脑白质、灰白质交界处、胼胝体、脑干和小脑 多发散在、分布不对称
8、点片状T2WI高信号，T1WI等或低信号 急性期出血性病变 T2WI低信号、T1WI高或等信号；周边水肿 亚急性和慢性期出血随时间而异 DWI 更敏感的显示超急性期、急性期DAI 出血低信号，水肿高信号 SWI 微小出血灶,弥漫性轴索损伤,外伤后轴索损伤,M/24Y 多发伤，休克，昏迷,弥漫性轴索损伤,18-year-old female,44Y,M,车祸后7个月,颅内血肿 imtracranial hematoma,颅内血肿 损伤后继发颅内出血 血液积聚，幕上20ml，幕下10ml 形成局限性占位性病变，产生脑受压和颅高压症状 约占颅脑损伤的10% 部位：硬膜外血肿、硬膜下血肿、脑内血肿 时
9、间：急性、亚急性、慢性 单发或多发，单侧或双侧 可为复合性同时存在脑内外、硬膜内外血肿 临床表现因血肿部位、出血量而异,脑内血肿 intracerebral hematoma,多因对冲伤或着力点区脑实质血管损伤出血所致 单纯脑实质内小血管破裂出血 脑挫裂伤多个小出血灶融合而成 继发于脑实质损伤导致局部血管壁损伤、自动调节功能丧失导致迟发性脑出血 常发生在脑叶表面，如额叶、颞叶，在受力或对冲部位，与高血压性脑出血好发于基底节、丘脑区不同 临床表现多为急性，也可为亚急性和慢性 CT/MRI:与其他原因脑内出血相同,血肿内血液和破碎的脑组织+周围脑水肿随后，血凝块分解、神经胶质增生（血肿内渗透压增高
10、，吸收液体，可有血肿增大） 液化囊变 CT 急性期：圆形或不规则形，高密度，40120Hu，灶周水肿，较大者有占位效应 亚急性期：密度逐渐降低，灶周水肿逐渐减轻；血肿周边吸收，中央仍为高密度（融冰征）；增强扫描环形强化 慢性期：圆形、类圆形或裂隙状低密度,MRI 超急性期 血肿内红细胞完整（氧合血红蛋白+类似血液的蛋白溶液） 高场-T1WI等信号，T2WI高信号 低场- T1WI高信号 灶周水肿、占位效应 急性期 完整红细胞内的氧合血红蛋白脱氧血红蛋白 顺磁性效应 明显缩短T2值：T1WI等或低信号，T2WI低信号 亚急性期（高信号由周边相中心填充） 脱氧血红蛋白正铁血红蛋白（顺磁性） T1W
11、I及T2WI：病灶周边环形高信号、中心等或低信号 红细胞溶解游离正铁血红蛋白 T1WI及T2WI均为高信号 慢性期 正铁血红蛋白含铁血黄素（顺磁性） T1WI及T2WI均为高信号+周边低信号环 血肿吸收- T1WI及T2WI均为不均匀略低或低信号 软化灶形成- T1WI低信号，T2WI高信号,其他表现 血肿破入脑室 铸形 沉淀分层：上为脑脊液，下为血液 血液进入蛛网膜下腔 脑沟、脑池的高密度或异常信号 脑积水 压迫或阻塞脑脊液通路,左颞外伤性脑内血肿,右顶叶血肿、蛛网膜下腔出血,脑外伤迟发性血肿,06.26,07.02,脑内血肿,出血期,吸收期,囊变期,急性期与亚急性期血肿的吸收,FLAIR,
12、脑内多发性血肿,血肿吸收期,急性脑出血,亚急性脑出血,出血2月,慢性性脑出血,硬膜外血肿 epidural hematoma,硬膜外血肿（EDH）和硬膜下血肿（SDH）图解,硬膜下,硬膜外,蛛网膜,颅内出血积聚于颅板和硬膜之间 约占颅脑损伤的23%，颅内血肿的2530% 多发生于直接损伤部位，常有损伤部位骨折（90%） 血肿发生部位与出血来源有关 多为脑膜中动脉及其分支损伤，以动脉性出血为主以颞叶为中心的额颞顶区 也可静脉窦/板障静脉出血相应骨折区 出血急，85%为急性，很少为慢性 多不伴有脑实质损伤，严重者脑组织受压和脑疝 硬膜和颅骨粘连紧密血肿范围局限，呈“双凸形” 临床表现多样,影像学表
13、现,CT 颅骨内板下双凸形高密度，边界锐利 一般不超过颅缝，但可过中线 如骨折跨越颅缝，血肿可跨越颅缝 血肿密度多均匀 不均匀血肿 早期与血清溢出、脑脊液或气体进入有关 晚期与血块溶解有关 血块晚期液化低密度 开放性可有气体 长时间可有钙化或骨化 占位效应侧脑室受压、变形，中线结构移位 合并受伤部位骨折 临近脑组织水肿、梗死局限性低密度区,MRI 形态与CT相似，梭形，边界锐利 血肿信号强度的变化与血肿期龄和检查设备有关 急性期 T1WI等信号，内缘可见低信号的硬膜 T2WI低信号 亚急性和慢性期 T1WI和T2WI均为高信号,急性硬膜外血肿+骨折,急性硬膜外血肿,硬膜外血肿,右颞顶硬膜外血肿
14、+骨折+皮下血肿+占位效应,急性硬膜外血肿,右额硬膜外血肿（外伤后1天）,外伤后2周,外伤后1月余,左为外伤8天硬膜外血肿，中为开颅清除术后4天梭形的蛛网膜下腔增宽，右为术后18天蛛网膜下腔缩小，残余血肿吸收,右颞区硬膜外血肿（亚急性早期）,右额硬膜外血肿亚急性期晚期,硬膜下血肿 subdural hematoma,硬膜外血肿（EDH）和硬膜下血肿（SDH）图解,硬膜下,硬膜外,蛛网膜,出血积聚于硬脑膜与蛛网膜之间 约占颅脑损伤的56%，颅内血肿的5060% 常无颅骨骨折 多为静脉、小动脉、桥静脉破裂出血 常与脑挫裂伤并存 好发于额、额颞部 蛛网膜无张力，与硬脑膜结合不紧密血肿范围广泛新月形或
15、半月形,时间 急性3天内 亚急性3天3周 慢性3周 临床 急性硬膜下血肿病程短，症状重且迅速恶化 亚急性硬膜下血肿与急性期相似，症状出现晚 慢性硬膜下血肿轻微外伤史，慢性过程，颅高压症状,影像学表现,CT 急性期 颅板下新月形高密度 由于血清渗出、脑脊液混入，可密度不均 亚急性、慢性期 高/等/低/混杂密度 血块沉淀血肿上方低密度，下方密度逐渐升高 新月形双凸状，由于血肿内高渗状态 范围广泛，不受颅缝限制 常合并脑挫裂伤，占位效应明显 少数慢性硬膜下血肿 由于血肿内机化粘连，形成分隔 盔甲脑大脑由广泛的钙化壳包绕，少见 增强扫描 亚急性和慢性期 远离颅骨内板的皮层和静脉强化 血肿包膜连续或断续
16、的线状强化 对诊断等密度硬膜下血肿有助,MRI 血肿期龄不同，信号不同 急性期 T1WI低信号，T2W等信号 亚急性期 T1WI和T2WI均为高信号；CT可为等密度 随时间推移 T1WI信号强度降低，但高于脑脊液 T2WI高信号,右硬膜下血肿急性,脑挫裂伤+硬膜下血肿+气颅,右硬膜下血肿+蛛网膜下腔出血,亚急性硬膜下血肿 （轻微外伤后12天）,左硬膜下血肿亚/慢性,双侧额颞顶硬膜下血肿,慢性硬膜下血肿,亚急性性硬膜下血肿比容效应,慢性硬膜下血肿-增强扫描,男，74岁 头痛肢体麻木一月左右,慢性硬膜下血肿-增强扫描,亚急性硬膜下 血肿MRI,硬膜下血肿,双额颞顶枕硬膜下血肿,硬膜下积液 subd
17、ural fluid accumulation,硬膜下水瘤 多见于婴幼儿和青少年，也见于老年 外伤后小的蛛网膜破损形成活瓣，脑脊液进入硬膜下腔不能回流 硬膜下血肿吸收后所致 积液可缓慢增多，也可逐渐吸收消失 单侧或双侧，额颞部颅骨内板下多见，常深入到纵裂前部 临床 无明显外伤史，或较长时间前曾有外伤史 常有神经功能损害、颅高压、头颅局部或整体增大,影像学表现,CT 颅骨内板下与脑表面间的新月形低密度区 密度略高于或等于脑脊液 无或轻微占位效应，局部脑回轻度受压 MRI 新月形脑脊液样T1WI低信号、T2WI高信号 积液内蛋白含量高T1WI高信号,双额颞顶硬膜下积液,左颞枕挫裂伤双额颞硬膜下积液
18、,脑外伤后遗症,脑软化灶 继发于脑挫裂伤和脑内血肿，也见于外伤性脑梗死后 CT：低密度 MRI T1WI低信号，T2WI高信号 邻近脑室扩大、脑沟增宽负占位效应 脑萎缩（brain atrophy） 严重脑外伤后，约30%发生脑萎缩 CT/MRI 弥慢性脑萎缩：脑室、脑沟、脑池弥慢性扩大 局限性脑萎缩：相应部位脑室和脑沟扩大 单侧脑萎缩：病变侧脑室、脑沟扩大，中线结构向病侧移位,脑穿通畸形囊肿（porecephalic cyst） 脑挫裂伤或脑内血肿坏死、吸收形成的软化灶，并与侧脑室相通 CT 脑脊液样低密度区，边界清晰 相应脑室扩大并于软化灶相通 MRI 形态与CT相同，脑脊液样信号 对病变的显示CT 脑积水 交通性或梗阻性脑积水 CT/MRI 脑室对称性扩大 无脑沟增宽加深,女，40岁头痛3年，2年前曾被雷电击伤,男，19岁，脑外伤智力障碍4月,左额颞脑挫裂伤（外伤后1月）,外伤后软化灶+脑萎缩,男，20岁,外伤后穿通畸形囊肿 脑积水 软化灶 负占位效应 骨质缺损,THANK YOU FOR YOUR ATTENTION !,
