1、第八章 循证医学实践中的伦理原则,郑州大学第二临床医学院 冯常炜,盘古开天地,人类的起源,第一节 医学实践的伦理特点,医学伦理学 是揭示人们在探索人类生命过程中以及同疾病斗争的过程中，人与人相互关系的伦理准则和规范的一门学科,医学（medicine） The science of diagnosing、treating or preventing disease and other damage to the body or mind。（美国传统词典）,科学的定义：对一定条件下物质本质变化规律的研究和总结。 科学的特点：可重复验证、可证伪、自身没有矛盾。,一、医学实践的伦理性,医学实践活动的对
2、象人,医学活动的有创性,科学技术的双面性,医学的社会性,二、循证医学与伦理学,以人为本:从患者的根本利益出发评价和选择医疗措施； 最佳方案：循证医学证据； 尊重患者：充分沟通，理解； 综合考虑：成本/效益，资源优化；,第二节 医学伦理学的基础理论,一、医学伦理思想的发展 医德学（Medical Ethics ） 近代医学伦理学 生命伦理学（bioethics）利用生物科学以改善人们生命质量的事业，同时有助于我们确定目标，更好地理解任何世界的本质，因此它是生存的科学，有助于人们对幸福和创造性的生命开出处方。,二、医学伦理学的主要学说,生命论 1、生命神圣论： 2、生命质量论： 3、生命价值论：
3、人道论 义务论 公益论,生命神圣论,天覆地载，万物悉备，莫贵于人。”黄帝内经 “圣人虑天下，莫贵于生。”吕氏春秋重己 “人命至重，有贵千金，一方济之，德逾于此”孙思邈千金方 “生命就是人的最高的宝物。”费尔巴哈哲学著作选集,仲尼居，曾子持。 子曰：先王有至德要道，以训天下，民用和睦，上下无怨，汝知之乎？ 曾子避席曰：参不敏，何足以知之？ 子曰：夫孝，德之本也，教之所由生也。复坐，吾语汝。 身体发肤，受之父母，不敢毁伤，孝至始也。立身行道，扬名於后世，以显父母，孝之终也。 夫孝，始於事亲，中於事君，终於立身。,马斯洛需要层次理论（Abraham.h.maslow）,生理需求 安全需求 社交需求
4、尊重需求 自我实现需求 依次由较低层次到较高层次。,国多财则远者来，地辟举则民留处，仓廪实而知礼节，衣食足而知荣辱。 管子牧民,生命质量论,生命的主要质量：身体、智力 生命的根本质量：目的、意义 生命的操作质量：客观测定的生命质量 临床方面 1、最低质量：维持生命； 2、基本质量: 自己生活，轻微劳动； 3、较高质量：正常人的生活。,生命价值论,内在价值：心理状态、认知能力、一般能力、创造力、自我修养素质等； 外在价值：将内在价值发挥出来，为社会创造物质财富和精神财富的价值。,人道论,强调人的价值，肯定人的地位，维护人的尊严，满足人的健康需要和利益一种道德理论。 孙思邈大医精诚医者行为的准则，
5、 “若有疾厄来求救者，不得问其贵贱贫富，长幼妍媸，怨亲善友，华夷愚智，普同一等，皆如至亲之想；亦不得瞻前顾后，自虑吉凶，护惜身命”等等。,义务论,医务人员的义务：救死扶伤 医生应具有仁爱、同情、耐心、细心、谦虚、谨慎、无私、无畏、诚实、正派等美德 ； 矛盾 动机-效果；病人-他人；个体-群体； 有限资源-无限需求； 无私奉献-自身价值；,公益论,由于医疗卫生事业的发展，医学已经从医生与病人间一对一的私人关系发展为以医患关系为核心的社会性事业。作为一种社会性事业，就要考虑收益和负担的分配以及分配是否公正的问题，尤其是卫生资源的公正分配和尽可能利用这些资源使最大多数人得到最佳医疗服务等涉及卫生政策
6、、体制和发展战略问题。这构成了医学伦理学一个新的内容，即公益论。,公益论,医务人员的公益责任 控制人口数量 提高生命质量 保护环境 保护资源 保护人类性别天然平衡 单一个体群体社会人类世界,第三节 循证医学临床实践的伦理原则,一、尊重原则 二、自主原则 三、不伤害原则 四、公正原则 五、知情同意原则,一、尊重原则 principle of respect,尊重患者的人格 尊重患者的自主权 1、自主知情 2、自主选择,尊重患者的人格 1、病+人=病人 2、“己所不欲，勿施于人” 3、方法 倾听; 敬告： 商讨： 理解：,如何尊重患者,一个要求 诚信、尊重、同情、耐心 两个技巧 1、倾听：多听患者
7、和家属几句话； 2、介绍: 多对患者和家属说几句话；,积极倾听的艺术,注意（Attending） 观察（Observing） 领悟（Perceiving） 解释翻译（Interpreting） 回想（Recalling）,好的倾听者的特征,眼神接触 注意力集中 耐心 有反应 适当提问 复述 提建设性的意见 同情心 表示兴趣,不好的听者的特征,游离的眼神 开小差 做白日梦 改变主题 随便下结论 给很少或者没有反馈 封闭的思维 谈的太多 先入为主 给别人不想要的建议 只听,聽,两只耳，一张 嘴，多听少说,注视对方,一心一意,用心思考,尊重对方，认为 对方说的很重要,有效倾听对患者的益处,与医护人员
8、关心病人的宗旨一致，当医护人员花时间听病人倾诉时，就显示了对病人真诚的关注和尊重，倾听是对病人尊重和接受的最清楚的表达； 通过倾听，医护人员表明了自己的观点，病人所说的很重要，而病人本身更重要。倾听肯定了病人与生俱来的价值，因此，病人感到安慰、承认和肯定。,有效倾听对医护人员的益处,医护人员对病人的答复是建立在仔细听了病人讲话的基础上。虽然医护人员从理论上学到有些临床现象的可能性和发生率，但倾听病人的倾诉，才能获得具体的独特的数据。,有效倾听对双方的益处,倾听能促进医患双方沟通的继续，是信任的催化剂，病人因而相信医护人员是关心他们的； 有时候，病人需要的就是倾听；倾听本身就已经解决问题了。比如
9、，倾听病人失去亲人或肢体的伤心诉说，就是医护人员对病人的帮助。有时候，倾听是进一步采取行动的基础。,二、自主原则 principle of autonomy,承认每个成年的、具有健全思维能力的人都有权决定其自身的行为。 患者对医疗活动有独立地、知情的、自愿的做出理性决定的权利。,尊重患者的自主权,1、自主知情：自己病情，医方情况； 2、自主选择：诊疗措施，医生或医疗组； 特殊情况，特殊处理 儿童 老人 精神病人 昏迷 医生不能以此放弃自己的责任,三、不伤害原则 principle of non-malefcence,指一种研究、治疗不应对受试者、患者造成心身伤害，包括不允许有意伤害和任何伤害的
10、危险，而不管动机如何。 循证医学 证据的可信性：最新，最佳,循证医学的证据的两个特点：最佳、最新 最佳证据 根据设计方案在一定的患者人群中进行的基础及临床研究，其结论具有一定的代表性，可用于临床指导。 如药物使用说明，临床诊治规范等 共性个性,最新证据：相对目前而论 现在将来 维护损害 “反应停（沙利度安）”事件 器官移植 基因工程 人工生殖 合理应用 最好结果,四、公正原则 principle of justic,广义： 依据全体成员的利益，使行为符合社会公认的道德标准； 狭义： 调节个人之间的利益关系。,医疗实践中的公正: 将有关类是个案以同样的准则加以处理， 将不同的个案以不同的准则加以
11、处理； 平等的健康权利 平等的医疗权利 地位 职业 人种 贫富 信仰 相貌 ,卫生资源的分配,在患者个体和社会群体之间，既要考虑患者个体的利益，又要考虑社会群体的利益和子孙后代的利益； 在患者之间，要综合考虑 医学标准， 社会价值标准， 家庭角色标准， 科研价值标准， 余年寿命标准等,医学目的的新观念,预防疾病、预防损伤，促进和维持健康； 解除疾病带来的痛苦； 照料与呵护患者； 避免早死，追求安详的死亡。,五、知情同意原则 informed concent,知情同意在临床上主要指在患者和医生之间，当对患者做出诊断或推荐一种治疗方案时，要求医生必须向患者提供充分的病情资料，包括这种方案的益处、危
12、险及可能发生的其他意外情况，并以此做出医疗方案，使患者能自主地做出决定，接受或不接受这种方案，并在此基础上由患者做出的承诺。,知 情 同 意,知情,同意,真实、充分的资料,通俗易懂的讲解,患者或家属能理解,接受并做出承诺,选择并做出承诺,拒绝,医生的义务,患者的权利,（一）医疗决策中知情同意的伦理价值,有利于行使患者的自主权； 有利于增进医患关系； 有利于减少医患纠纷；,（二）临床医疗实践中知情同意的障碍,实际障碍： 1、患者因素：知识缺乏，认知障碍； 2、医生因素：医生的素质（医德，能力）； 观念障碍：传统医学家长主义 文化障碍： 东方文化 西方文化,郑州大学第二临床医学院消化内科教授 主任医师 冯常炜 医学博士 博士生导师 门诊：每周三上午，每周四下午 地址：郑州市经八路2号 邮编：450014 电话：13598000977 邮箱：fengchangwei,祝大家大学生活健康快乐 祝大家人生旅途幸福美满,THANK YOU,
