1、,耳鼻咽喉头颈外科学,福建医科大学协和临床医学院耳鼻咽喉科教研室 李 晨,第四篇 喉 科 学,重点,1：掌握喉软骨的解剖和生理意义，掌握喉的神经支配和生理意义，掌握小儿喉部的解剖特点。 2：掌握急性会厌炎、小儿急性喉炎的临床表现、诊断要点和治疗方法。 3：掌握喉癌的临床表现、鉴别诊断和处理原则。 4：掌握喉水肿的病因、临床表现和处理原则。 5：掌握喉阻塞的病因、临床表现、鉴别诊断和处理。 6：掌握气管切开术的适应症、并发症。,第一章 喉 的 应 用 解 剖学及生理学,喉(Larynx)位于颈前正中，舌骨之下，其上端为会厌上缘，下端为环状软骨下缘，成年男性相当于第35颈椎平面，女性和儿童位置稍高
2、。喉由软骨、肌肉、韧带纤维组织及粘膜等构成。形如倒置的锥形管。前方为皮肤、皮下组织、筋膜及肌肉所覆盖。两侧有甲状腺上端、胸锁乳突肌及其深面的重要血管神经，后有咽喉与颈椎相隔。,第一节 喉的应用解剖学,喉的上面观,梨状窝,假声带,声带,前联合,喉前庭,前面观 剖面观,一 喉 软 骨,喉部的软骨共9块，单个的软骨有甲状软骨、环状软骨和会厌软骨；成对的软骨有杓状软骨、小角软骨和楔状软骨。后两对软骨临床意义不明显。,杓状软骨,小角软骨,楔状软骨组成,环状软骨,甲状软骨,会厌软骨,1.喉软骨支架,一、甲状软骨： 喉部最大的软骨，由左右两块四边形的甲状软骨翼板在正中线融合而成，男性甲状软骨前缘的角度较小，
3、为直角或锐角，上端向前突出，形成喉结，是成年男性的特征之一。甲状软骨上缘正中有一“V”形凹陷，称为甲状软骨切迹，在颈部手术时常作为测定颈正中线的重要标志。甲状软骨板的后缘上、下各有一个角状突起，分别称为上角和下角。下角的内侧面有圆形关节面，与环状软骨形成环甲关节。甲状软骨下缘借环甲膜及环甲肌与环状软骨连接。,环状软骨位于甲状软骨之下，第1气管环之上，形状如戒指环。前部较窄为环状软骨弓，是气管切开术的重要标志；后部较宽，为环状软骨板。环状软骨是喉软骨中唯一完整的软骨，对保持喉气管的通畅有重要作用。,会厌软骨是一块树叶状的弹性软骨，下部呈细柄状称为会厌软骨茎，再借甲状会厌韧带附着于甲状软骨切迹的后
4、下方。会厌分为舌面和喉面，舌面组织疏松，炎症时肿胀明显。在儿童时期，会厌呈卷曲状，成人期，较为平展。,分舌面和喉面。舌面组织疏松，是急性会厌炎、 会厌脓肿、异物易停留的部位。,杓状软骨位于环状软骨上缘，左右各一。底部与环状软骨形成环杓关节。底部前端有声带突，甲杓肌和声韧带附着；底部外侧为肌突，环杓后肌及环杓侧肌附着。 小角软骨左右各一，位于杓状软骨顶部。 楔状软骨左右各一，位于小角软骨的前外侧。,二 喉 韧 带 与 膜,甲状舌骨膜 为弹性纤维组织构成，位于舌骨与甲状软骨之间，该膜大部分较薄而舒松，其中间增厚部分称甲状舌骨中韧带。在两侧甲状软骨上角与舌骨大角间的增厚部分，称甲状舌骨侧韧带。喉上神
5、经内支与喉上动脉、静脉自甲状舌骨膜的两侧穿过。,喉弹性膜 为宽阔的弹性纤维组织，被喉室分为上、下两部。 上部在会厌侧缘，甲状软骨板交角线背面与杓状软骨前外侧之间，构成杓状会厌襞与室襞（即室带）。室襞边缘增厚部称室韧带。 下部称喉弹性圆锥，向下附着于环状软骨上缘；前端附着在甲状软骨交角线的背面，后端至杓状软骨声带突的下缘。前后附着处游离边缘的增厚部为声韧带。圆锥之前中部，附着于甲状软骨下缘与环状软骨弓上缘，称环甲膜。,三 喉 肌,喉肌分为内外两组。喉外肌将喉与周围的结构相连，其作用是使喉体上升或下降，同时使喉固定。 喉外肌分为升喉与降喉两组肌肉。前者有颏舌骨肌、二腹肌、甲状舌骨肌、下颌舌骨肌和茎
6、突舌骨肌；后者有胸骨甲状肌、胸骨舌骨肌和肩胛舌骨肌、 咽中缩肌、 咽下缩肌。,喉内肌依其功能主要分成以下4组 1. 使声门张开 主要作用来自环杓后肌。收缩时使杓状软骨的声带突向外转动，因此两侧声带的后端分开，使声门变大。,2. 使声门关闭 其中有环杓侧肌和杓肌。收缩时可使两侧杓状软骨相互接近，以致两侧声带内收而关闭声门。,3. 使声带紧张和松弛 其中有环甲肌和甲杓肌。环甲肌收缩使声带紧张，甲杓肌收缩使声带松弛。 4. 使会厌活动的肌群 主要有杓会厌肌和甲状会厌肌，前者使喉入口关闭，后者使喉入口开放。,环甲肌,环杓 侧肌,环杓 后肌,杓肌,甲杓 肌,环杓后肌,杓,环杓侧肌,杓肌,甲杓肌,环甲肌,
7、五 喉 腔,喉腔是由喉软骨支架围成的空腔。上经喉入口与咽喉部相通，下于环状软骨下缘与气管相连接。以声带为界分为声门上区（supraglottic portion）、声门区（glottic portion）和声门下区（infraglottic portion）。,A.声门上区 B.声门区: C.声门下区：,声门上区：上界由杓区、杓会厌襞及会厌游离缘组成的喉入口。声门上区内的结构有：喉前庭：位于喉入口和室带之间。室带：又称假声带，位于声带上方，和声带平行，左右各一。由粘膜、室韧带和少量肌纤维组成。在正常情况下，室带不在中线靠拢。喉室：位于室带和声带之间的腔隙，粘膜富有粘液腺，分泌粘液，湿润声带。,
8、声门区：是两侧声带之间的区域，包括两侧声带、前联合和后连合。声带由粘膜、声韧带、肌肉组成，位于室带之下，左右各一。两侧声带外展时声门区出现一个等腰三角形的 裂隙，称为声门裂，是呼吸道最狭窄的部位。发声时，两侧声带在中线靠拢，声门裂关闭。 声门下区：是声带以下的喉腔部分，其下界相当于环状软骨下缘。声门下区与气管相连。,声门区 位于声带上、下缘之间 （ 声门裂：两侧声带之间的裂隙）,六 喉的血管,动脉 1：甲状腺上动脉的喉上动脉和环甲动脉 2：甲状腺下动脉的喉下动脉,七 喉 的 淋 巴,声门上区的淋巴主要引流到颈内静脉周围的颈深上淋巴结，有少数淋巴管汇入颈深下淋巴结或副神经链。 声门区的淋巴管甚少
9、。 声门下区的淋巴主要引流到颈深下淋巴结。 喉两侧淋巴的引流按区分开，仅少数相互交流或混合。,八 喉 的 神 经,支配喉的神经有喉上神经和喉返神经，两者均为迷走神经的分支。 喉上神经是迷走神经在节状神经节的下缘发出的分支，下行约2cm到达舌骨大角平面处分为内、外两支。内支主要司感觉，外支司运动。内支和喉上动、静脉伴行穿过甲状舌骨膜，分布于声门上区粘膜的感觉。外支支配环甲肌的运动。,喉返神经,环甲肌,喉上神经,喉返神经是喉的主要运动神经。迷走神经在胸腔上部分出喉返神经，左侧喉返神经绕主动脉弓，右侧绕锁骨下动脉，继而上行，行走于气管食管沟，在环甲关节后方进入喉内，支配除环甲肌以外的喉内肌的运动。少
10、数纤维司声门下区粘膜的感觉。,喉返神经走向,九 小儿喉部的解剖特点,1.小儿喉部粘膜下组织较疏松，炎症时容易发生肿胀。小儿的喉腔尤其是声门区又较小，急性炎症时易发生喉梗阻，引起呼吸困难； 2.小儿喉的位置较高，3个月时，环状软骨弓相当于第四颈椎，6岁时降至第5颈椎； 3.小儿喉软骨尚未钙化，较软，触诊感觉不明显。,第二节 喉 的 生 理,1. 呼吸功能： 通过声门大小的改变调节呼吸气流量，维持正常的呼吸功能。 2. 发声功能： 气流冲击声门，产生振动，从而发声。 3. 保护下呼吸道功能： 防止食物误吸（会厌、室带、声带），对空气加温、湿润。 4. 屏气功能： 声门紧闭，有利于咳嗽、呕吐、排便、
11、分娩等。,第六章 喉的急性炎症性疾病,第一节 急 性 会 厌 炎,急性会厌炎又称为急性声门 上喉炎，是一种严重感染，可引 起喉阻塞而窒息死亡。 一、病因 1. 感染 为最主要的病因。致病菌有乙 型流感杆菌、葡萄球菌、链球菌、 肺炎双球菌，也可与病毒混合感染。 2. 变态反应：发生喉阻塞机会高 3.邻近器官的急性炎症 4. 其他：异物，创伤，吸入有害 气体,二、病理 1. 急性卡他型 表现为会厌粘膜弥漫性充血 、肿胀，以舌面为明显。 2. 急性水肿型 粘膜改变以水肿为主，会厌肿胀似球状，易引起喉阻塞。 3. 急性溃疡型 本型少见，局部粘膜溃疡。,三、临床表现 1. 全身症状 起病急、畏寒发热，体
12、温升高，可出现面色苍白，精神委靡 2. 局部症状 剧烈咽喉疼痛，吞咽时加重，讲话含糊不清，可出现吸气性呼吸困难，甚至窒息。但少有声音嘶哑。 3. 检查 急性病容。口咽部多无明显改变。会厌明显充血、肿胀，可呈球形，上抬欠佳，喉部不易窥见,急性会厌炎,四、诊断 剧烈咽喉疼痛，吞咽加重，口咽部无明显病变，会厌充血、肿胀，即诊断为会厌炎。 五、治疗 1. 抗感染 全身应用足量抗生素和糖皮质激素。 2. 气管切开术 保守治疗呼吸困难无改善，应及时气管切开 3. 其他 如脓肿形成，应切开排脓；支持治疗,第二节 急 性 喉 炎,急性喉炎是喉粘膜的急性卡他性炎症，好发于冬春季节，是一种常见的急性呼吸道疾病。
13、一、病因 1.感染 发生在感冒之后，先 为病毒感染，继发细菌感染。 2. 用声过度 说话过多，大声喊叫，剧烈久咳 3. 其他,二、临床表现 1. 声嘶 是主要症状，开始时声音粗糙，进而沙哑，甚至完全失声。 2. 咳嗽、咳痰 一般不严重。合并呼吸道炎症时，会加重。 3. 喉痛 可出现喉部不适或疼痛。一般不严重，不影响吞咽。 4. 全身症状 鼻塞、流涕、咽痛，可有畏寒、发热、乏力等症状。,检查 喉粘膜弥漫充血、肿胀 声带充血、边缘肿胀、不能紧闭 声带运动正常,三、检查 喉粘膜弥漫性充血，声带充血，由白色变为粉红色或红色，声带因肿胀而变厚，运动正常。 四、治疗 1. 控制用声：尽量少讲话，声休。 2
14、. 雾化吸入，常用庆大霉素和地塞米松。 3. 全身应用抗生素和糖皮质激素。 4. 中药治疗。,第三节 小 儿 急 性 喉 炎,小儿急性喉炎是好发于6个月3岁的儿童，临床表现较成人重，可导致死亡。原因（小儿喉部粘膜下组织较疏松，炎症时容易发生肿胀，小儿喉腔和声门又较小，急性喉炎时易发生喉阻塞。小儿咳嗽力量不强，下呼吸道和喉部分泌物不易咳出。）,1.多继发于上呼吸道感染，如普通感冒。 2.急性传染病的前驱症状，如流行性感冒、麻疹、百日咳、猩红热、水痘等。,一、病因,二、临床表现 起病急。声嘶、犬吠样咳嗽、吸气性喉喘鸣和吸气性呼吸困难（鼻翼扇动，三凹征）。还出现其他全身症状：发热，乏力等。严重者可因
15、呼吸衰竭而死亡。,三、诊断 小儿声嘶、“空、空”样咳嗽，吸气性喉喘鸣和吸气性 呼吸困难即可诊断。 鉴别诊断：1：气管、支气管异物：有异物吸入史，剧烈呛咳 2：喉白喉 3：喉痉挛：无声嘶和“空、空”样咳嗽，发作时间短，一旦喉痉挛解除，患儿即恢复正常。 四、治疗 （立即） 1. 及早使用足量抗生素及糖皮质激素。 2. 药物治疗无效，应行气管切开术。 3. 支持治疗。,第四节 小儿急性喉气管支气管炎,急性喉气管支气管炎是上、下呼吸道急性弥漫性炎症，2岁以下儿童多见，冬季发病率高。 一、临床表现 急性喉炎临床症状加上气管及支气管炎的临床表现，但全身症状更重。可出现全身中毒症状，吸气、呼气均有困难。 胸
16、部X片：肺纹理增粗，肺气肿，肺不张 二、治疗 1. 喉阻塞时，尽早气管切开； 2. 足量抗生素及糖皮质激素。 3.支持疗法,第七章 喉的慢性炎症性疾病,第一节 慢 性 喉 炎,慢性喉炎是指喉部慢性非特异性炎症，临床上分为慢性单纯性喉炎、肥厚性喉炎和萎缩性喉炎。 一、病因 1. 用声过度 2. 长期吸入有害气体或粉尘 3. 鼻腔、鼻窦或咽部慢性炎症 4. 急性喉炎长期反复发作或迁延不愈 5.下呼吸道有慢性炎症，长期咳嗽及脓性分泌物刺激喉部粘膜。,二、临床表现 1. 声嘶 是慢性喉炎的主要症状。禁声一段时间后声嘶缓解，但讲话多了声嘶又加重。 2. 喉部不适、干燥感，说话时有喉痛感 3. 喉部分泌物
17、增加，形成粘痰，讲话时感费力，须咳出后讲话才感轻松。 三、检查 1. 慢性单纯性喉炎 喉粘膜弥漫充血，轻度肿胀，声带粉红色，边缘变钝。声带表面可见粘痰。,2. 肥厚性喉炎 以室带肥厚多见，肥厚的室带可遮盖部分声带，或两侧室带前部相互靠拢在一起，以致间接喉镜下看不到声带前部。声带肥厚，边缘变钝，严重者两侧声带前部靠在一起，声门不能完全打开。 3. 萎缩性喉炎 喉粘膜变薄、干燥，严重者喉粘膜表面有痂皮形成，声门闭合时有梭形裂隙。,检查,四、治疗 1. 去除病因 避免长时间过度用声，戒除烟酒，改善工作环境，积极治疗鼻腔、鼻窦、咽部、下呼吸道的感染。 2. 雾化吸入 庆大霉素和地塞米松雾化吸入。 3.
18、 中药 可选用黄芪响声丸、金嗓开音丸等。,第二节 声 带 小 结,声带小结又称为歌者小结，典型的声带小结为双侧声带前、中1/3交界处对称性结节状隆起。 一、病因 多见于职业用声或用声过度的人，故长期用声或用声不当是本病的重要原因。 声带前2/3是膜部，后1/3是软骨部（杓状软骨），膜的中点即声带前、中1/3交界处，该处发声时振幅最大。 二、临床表现 声嘶，早期症状轻，间歇性发作，时好时坏，进行性加重，最终发展为持续性声嘶。,三、检查 间接喉镜下见双侧声带前中1/3交界处有对称性结节状隆起。早期呈粉红色息肉状；病程长者，呈白色结节状小的隆起，表面光滑。发声时，两侧小结相靠而妨碍声带闭合。 四、治
19、疗 1. 早期声带小结通过禁声，可自行消失。 2.药物：金嗓散结丸 3. 保守治疗无效者，可通过纤维喉镜或全麻支撑喉镜下手术切除。术后禁声2周。,第三节 声 带 息 肉,声带息肉好发于一侧或双侧声带的前、中1/3 交界处边缘，为半透明、白色或粉红色表面光滑的肿物，多为单侧，是常见的引起声音嘶哑的疾病之一。 一、病因 发声不当或过度发声，也可为一次强烈发声后引起。多见于职业用声或过度用声的病人。也可继发于上呼吸道感染。 二、病理 声带任克间隙（固有层浅层）发生局限性水肿，血管扩张或出血，表面覆盖正常的鳞状上皮,三、临床表现 较长时间声嘶，其程度和息肉大小及部位有关，通常息肉大者，声嘶重。声带游离
20、缘声嘶明显。巨大息肉者可引起呼吸困难。 四、检查 喉镜检查可见一侧声带前、中1/3附近有半透明、白色或粉红色的肿物，表面光滑可带蒂，或广基。带蒂的息肉可随呼吸上下活动。 五、治疗 手术切除。,Reinke 间隙水肿,声带囊肿,鉴别,喉白斑,喉乳头状瘤,喉癌,手术,第四节 喉关节炎,环杓关节炎和环甲关节炎总称喉关节炎 临床表现 1：喉痛或咽喉异物感 2：声嘶（环杓关节司声带运动，环甲关节调节声带张力）,检查 环杓关节炎：喉镜下可见患侧杓区粘膜肿胀，充血。有触痛，患侧声带运动受限。严重者环杓关节固定。 环甲关节炎：喉镜下可见患侧声带松弛，声门偏斜。颈部触诊患侧环甲关节部位有触痛。 治疗 糖皮质激素
21、，抗生素等。,第九章 喉 肿 瘤,第一节 喉良性肿瘤 一：喉乳头状瘤,喉乳头状瘤是喉部最常见的良性肿瘤。可发生于任何年龄，但以10岁以下儿童多见。儿童乳头状瘤极易复发，成人有癌变的可能。 一、病因 多认为与病毒感染有关，主要病毒是人类乳头状瘤病毒（HPV）。一般不浸润基底膜。 二、临床表现 进行性声嘶，甚至失声，喉喘鸣及呼吸困难。生长较快，易发生喉阻塞。,三、检查 喉镜下可见淡红或暗红色、表面不平、呈乳头状的肿瘤。成人一般单发，幼儿基底广，多发性，常发生于声带，可向上波及室带、会厌，及向下蔓延至声门下、气管。,喉乳头状瘤,诊断,主要依靠病理检查结果确诊,病史+体征+病理学检查,四、治疗,手术治
22、疗（支撑喉镜下CO2激 光切除肿瘤，目前最常用） 儿童易复发，需反复多次手术。,二：喉血管瘤 病理分为毛细血管瘤和海绵状血管瘤，前者较多见。 三：喉纤维瘤 多发生于声带前中部，质较硬，治疗以手术切除为主。 四：喉神经纤维瘤 多单发，好发于杓会厌襞或室带，症状有声嘶，肿瘤大者可出现呼吸困难。,第二节 喉恶性肿瘤 一：喉 癌,喉癌是喉部最常见的恶性肿瘤，发病率有增长趋势。地区差异大，东北地区发病率最高。性别差异明显，约8.430:1。城市高于农村。高发年龄为5070岁男性。 一、病因 1. 吸烟 吸烟者喉癌的发病率远高于不吸烟者（声门区鳞癌）。 2. 饮酒 声门上区喉癌可能与饮酒有关。,3. 空气
23、污染 长期大量吸入生产性粉尘或废气，有致癌的可能。 4. 病毒感染 HPV的部分亚型可能与喉癌的发生、发展有关。 5. 癌前病变 主要有喉角化症、成人型慢性肥厚性喉炎及成人型喉乳头状瘤。 6.性激素，营养因素缺乏，遗传等,癌前病变 precancerous lesion,喉角化症 keratosis of larynx,慢性增生性喉炎 chronic hyperplastic laryngitis,成人喉乳头状瘤 laryngeal papilloma,二、病理 鳞状细胞癌占全部喉癌的93%99%。腺癌、未分化癌等极少见。鳞癌中以分化较好（III级）者为主，与鼻咽癌完全相反。原位癌为局限于上皮
24、层发生的癌，基底膜完整，是最早期的喉癌。 喉癌中以声带癌居多，约占60%，一般分化较好，转移较少。声门上型癌次之，约占30%，一般分化较差，转移较多见，预后亦差。声门下型癌极少见，约占6%。 喉部继发性癌较少见，一般从邻近器官浸润而来。喉部转移癌罕见。 喉癌病理可分为菜花型、溃疡型、结节型、包块型。,三、扩散转移 与原发部位、分化程度及癌肿的大小等密切相关，其途径有： 直接扩散： 喉癌易循粘膜表面，或粘膜下浸润，扩大其病变。 原发于会厌的声门上型癌可经会厌软骨上的血管和神经小孔或破坏之会厌软骨向前侵犯会厌前间隙、会厌谷、舌根。杓会厌襞部癌向外扩散至梨状窝、咽喉侧壁。,声门型癌易向前侵及前联合及
25、对侧声带；晚期也可破坏甲状软骨，使喉体膨大，并有颈前软组织浸润。 声门下型癌可向下直接侵犯气管，向前外可穿破环甲膜至颈前肌层，向两侧侵及甲状腺，向后累及食管前壁。 淋巴转移： 多见于颈深上组的颈总动脉分叉处淋巴结，然后循颈内静脉向上、下淋巴结转移。声门下型癌多转移至喉前及气管旁淋巴结。,血行转移： 可随血循环向全身转移至肺、肝、骨、肾、脑垂体等。 四、临床表现 1：声音嘶哑，2：咳嗽、血痰、疼痛、咽喉不适、异物感，3：进食呛咳，4：呼吸困难，5：吞咽困难，6：颈部包块,临床表现,早期：无显著症状 中期：咽喉疼痛、声嘶等 晚期：呼吸或吞咽困难 易向颈总动脉分叉处淋巴结转移。,1.声门上型喉癌 （
26、supraglottic laryngeal carcinoma ）,早期：声嘶 中期：声嘶加重 呼吸困难 晚期：严重声嘶 呼吸、吞咽困难 不易淋巴结转移。,2.声门型喉癌 （glottic laryngeal carcinoma ）,早期：症状不明显 中期：刺激性咳嗽、咯血 晚期：颈前肿块、呼吸困难 常有气管前或气管旁淋巴结转移。,3.声门下型喉癌 （Subglottic laryngeal carcinoma ）,贯声门癌 （transglottic laryngeal carcinoma）,特殊类型的声门上型喉癌 原发于喉室，黏膜下浸润扩展，广泛浸润声门旁间隙 病变隐匿，多因声嘶就诊,会
27、厌癌,会厌喉面癌，穿过 软骨侵入会厌前间隙,室带癌,re,室带癌,声带癌,声带癌,re,声带癌,声门下癌,声门下癌,re,跨声门型喉癌,跨声门型癌,re,声门旁间隙,声门上癌多转 移到颈上深组淋巴结,声门上区淋巴 引流情况,五、诊断 凡年龄超过40岁，声嘶4周，或咽喉部不适、异物感者，均间接喉镜检查，必要时电子喉镜检查。对可疑病变应行组织活检。,声门下型喉癌CT,声门上型喉癌CT,喉癌术后颈淋巴结转移,喉癌及其标本,喉癌组织HE染色,组织病理学检查,六、鉴别诊断 1：喉结核：主要症状为喉部疼痛和声嘶。喉镜检查：喉粘膜苍白水肿，有浅表溃疡。 2：喉乳头状瘤：无声带运动障碍。 3：喉梅毒：可出现声
28、嘶，喉痛较轻。喉镜可见深溃疡，组织破坏较重，愈合后疤痕收缩粘连，致喉畸形。,主要症状为喉痛和声嘶 喉黏膜苍白水肿 伴多个浅表溃疡 呈虫蚀样改变 胸片、PPD实验及活检 确诊,喉结核(laryngeal phthisis),声嘶和呼吸困难 肿瘤呈乳头状 淡红色或灰白色 肉眼较难与喉癌鉴别， 需依靠活检确诊。,喉乳头状瘤(laryngeal papilloma),喉淀粉样变 (amyloidosis of the larynx),声带、喉室或声门下区有 暗红色肿块，表面光滑， 活检时觉其质地较硬，不 易钳取，病理检查易于鉴 别。 非真性肿瘤，新陈代谢紊 乱导致发病。,喉的梅毒 (laryngeal
29、 papilloma),多为二期梅毒（早期梅毒） 表现为声嘶、喉痛 病变多位于喉前部，黏膜红肿，可见梅毒结节和深溃疡，晚期致喉畸形 病史、血清学检查及喉活检可确诊,七、治疗 1. 手术治疗： 为主要治疗手段。原则是彻底切除癌肿的前提下，尽可能保留或重建喉的功能，以提高病人的生存质量。分为部分喉切除及全喉切除。 2. 放射治疗：对部分早期喉癌及低分化、未分化癌可作为首选治疗措施。,术式的选择： 主要根据肿瘤的部位、范围以及患者的全身状况等因素而定。 颈淋巴结清扫术： 喉癌手术的重要组成部分。,CHEP,额侧喉部分切除术,喉裂开声带切除术,垂直半喉部分切除术,水平喉部分切除术,喉部分切除术,颈淋巴
30、结清扫术,颈部及喉部淋巴分布的解剖学特点使喉癌转移灶可在较长时间内停留于局部，为颈淋巴结清扫创造时机。 颈部的筋膜与筋膜间隙是颈清扫的解剖学基础。,根治性颈淋巴结清扫术 功能性颈淋巴结清扫术 分区性颈淋巴结清扫术 扩大的颈淋巴结清扫术,颈淋巴结清扫术,分类,放射治疗在喉癌的治疗中占重要地位,加速器,伽玛刀,放射治疗,化学治疗是喉癌的一种姑息治疗手段。在综合治疗中发挥着重要作用。,化学治疗,生物学治疗是人类攻克肿瘤的突破点之一。 肿瘤生物免疫靶向治疗，是迄今基础研究转化为临床应用的最成功的范例，有可能成为喉癌生物学治疗的切入点。,生物治疗,世界首个获准上市的基因治疗药物,预后,喉癌预后较好，5年
31、生存率超过70%。 影响喉癌预后的因素包括肿瘤部位、 临床分期、病理类型、术后复发等。,二：其他类型喉恶性肿瘤,1：疣状癌:以外生性、疣状缓慢生长和边缘推压为特征，多见于高龄患者，检查可见边界清楚的广基疣状肿瘤。 2：乳头状鳞状细胞癌：声音嘶哑和呼吸困难为主要症状。 3：基底样鳞状细胞癌：镜下见基底细胞和鳞状细胞两种成分，预后不佳。 4：软骨肉瘤 5：其他,第五章 喉外伤,喉外伤(injuries of the larynx)指喉部遭受暴力、物理或化学因素作用，引起喉部组织结构损坏，临床表现有出血、呼吸困难、声音嘶哑或失声等,【分类】,1喉外部外伤 喉部受外部暴力直接损伤，依其有无皮肤及软组织
32、破裂而分为 （1）闭合性喉外伤：颈部皮肤与软组织无破裂，包括喉部挫伤、挤压伤、扼伤 （2）开放性喉外伤：颈部皮肤及软组织破裂，包括切伤、刺伤、炸伤、子弹伤等穿通喉腔创伤 2喉内部外伤 由灼热气体烫伤，强酸、强碱等烧灼伤，直接喉镜、支气管镜检查术，麻醉插管术，异物等造成喉内部直接损伤,第一节 闭合性喉外伤,颈部皮肤及软组织无伤口，轻者仅有颈部软组织损伤，重者可发生喉软骨移位、骨折和喉粘软骨膜损伤。包括挫伤、挤压伤、扼伤 【病因】 除强烈张口与剧烈呕吐偶尔可致环甲关节与环杓关节脱位外，均为颈部遭受外来暴力直接打击，如拳击、交通事故,【临床表现】,1颈及喉部疼痛与触痛 随发声、吞咽、咀嚼、咳嗽而加重
33、，疼痛可放射至耳部。 2声音嘶哑或失声 因声带、室带充血，肿胀，喉返神经损伤所致。 3咳嗽及咯血 挫伤刺激而引起咳嗽，喉粘膜破裂致咯血。 4呼吸困难及喘鸣 喉粘膜出血、双喉返神经损伤等均可引起吸气性呼吸困难。出血较多，血液流入下呼吸道，引起呼吸喘鸣，重则可引起窒息,5颈部皮下气肿 喉软骨骨折、粘软骨膜破裂的严重咳嗽时空气易于进入喉部周围组织，甚至扩展到纵隔，出现严重呼吸困难。 6. 休克 严重喉挫伤（喉气管离断）可导致外伤性或出血性休克,【检查】,颈部肿胀变形，皮肤可出现片状、条索状瘀斑。喉部触痛明显，可触及喉部软骨碎片之摩擦音，有气肿者可扪及捻发音 直接喉镜检查在急性喉挫伤患者可以加速气道阻
34、塞的发生，故不可轻易为之,间接喉镜检查（indirect laryngoscopy）或纤维喉镜检查（fiberoptic laryngoscopy）常见喉粘膜水肿、血肿、撕裂、出血、喉软骨裸露、声门变形、声带运动障碍 颈部正侧位片、体层片可显示喉骨折部位、气管损伤情况 胸部X线片可显示是否有气胸及纵隔气肿 颈部CT对诊断舌骨、甲状软骨及环状软骨骨折、移位及喉结构的变形极有价值,环状软骨骨折,【诊断】,根据外伤史、临床症状及检查所见多不难确诊,【治疗】,1按一般外科挫伤治疗 可行颈部制动、减少吞咽动作 给予止痛剂、应用抗生素及糖皮质激素 做好气管切开术准备,2气管切开术 有吸气性呼吸困难者应行气
35、管切开术 3喉软骨复位术 适用于喉挫伤严重、喉软骨破碎移位、颈部气肿、呼吸困难的患者，术后必要时放置喉模，防止喉狭窄。 4鼻饲饮食 伤后10d内应给予鼻饲饮食，以减少喉部活动、喉痛及呛咳，利于愈合。,喉模植入喉软骨固定术,第二节 开放性喉外伤,开放性喉外伤多易累及颈动脉及颈内静脉，发生大出血，枪弹伤则易形成贯穿伤，且可伤及食管及颈椎,病 因,1.战时火器伤。 2.工矿爆破事故或车间工作时为碎裂物击伤。 3.交通事故中，破碎挡风玻璃及铁器等物所伤。 4.殴斗中为匕首、砍刀等锐器所伤。 5.精神病患者或自杀者用剪刀等锐器自伤。,【临床表现】,如果仅伤及咽喉外软组织，则与一般颈表浅外伤相同 因颈部血
36、运丰富，出血常较剧，易发生失血性休克。出血多来自于面动脉，喉上、下动脉，甲状腺上、下动脉。 若伤及颈动脉、颈内静脉，多来不及救治而立即死亡 空气可通过喉内及颈部伤口进入颈部软组织内产生皮下气肿,由于伤口出血、肿胀、破碎组织突入喉腔、气肿、气胸等造成呼吸困难 出血、呼吸困难及休克被称为开放性喉外伤的三个危急现象 损伤声带或喉返神经可引起声嘶乃至失声 吞咽困难 伤口,【检查】,1常规检查患者的呼吸、脉搏、血压情况。 2伤口情况 注意观察颈部伤口大小、形态、深浅及数目,【治疗】,1急救措施 应先处理出血、呼吸困难及休克三大危急情况 2手术治疗 （1）咽喉浅表伤 （2）咽喉切伤及穿通伤 严密缝合，消除
37、喉腔内创面，防止形成喉狭窄 （3）异物取出术 （4）放置喉模 3营养供应，鼻饲管,【术后处理】,1患者取平卧位，避免头颈部活动，烦躁不安者，给予镇静剂 2随时清除气管套管中分泌物 3抗生素及类固醇激素合并应用，防止喉狭窄的发生 4疑有咽、食管损伤者，至少鼻饲一周 5喉、气管软骨有损伤者，气管套管宜在12月后拔除,第四节 喉插管损伤,全身麻醉，危重患者抢救等经常应用经口、经鼻的喉气管插管技术，因而由此造成的喉内损伤日渐增加。其发病率国内外报告在0.1%0.6%不等,【病因】,1技术不熟练，操作粗暴 2器械选用不当 3插管时间长，喉部粘膜受压时间过长 4插管质量不佳 管径过粗，质地过硬 5患者的呕
38、吐物或鼻咽分泌物吸入喉腔，对喉粘膜产生刺激,【临床表现】,1溃疡及伪膜形成 多见于声带后部，位于杓状软骨的声带突处 2损伤性喉肉芽肿 系在喉粘膜溃疡及伪膜基础上，发生炎症细胞及浆细胞浸润，大量成纤维细胞及血管内皮细胞增生而形成。好发于声带突处，多数在插管后2-8周出现，女性多见。患者可有声嘶，检查可见声带中、后1/3交界处有肉芽样肿物。 3环杓关节脱位 患者拔管后即有声嘶或失声，有的还伴有喉痛和吞咽痛。分前脱位和后脱位。 4声带瘫痪 由于膨胀的气囊位于喉室部而未完全到达气管内，因而压迫喉返神经前支所致,【治疗】,1插管术后发现有喉腔内损伤者，应少讲话，禁烟酒，不要作用力屏气动作 2有溃疡及伪膜
39、形成者须用抗生素及糖皮质激素治疗 3肉芽肿形成后，待月余，若有蒂形成可于喉镜下摘除 4环杓关节脱位者，可在喉镜下行环杓关节复位术 5声带瘫痪者，可做音频物理疗法并给予神经营养药物，以促进其恢复,第十章 喉的其他疾病,第一节 喉异物,多发生于5岁以下幼儿。声门裂是呼吸道最狭窄部位，一旦异物嵌顿，立即引起呼吸困难，如不及时抢救可很快窒息死亡。 临床表现：剧烈咳嗽，呼吸困难，发绀，喉喘鸣，声嘶，喉痛 检查：喉镜检查可见喉部异物，声门下异物常呈前后位，与食管异物呈冠状位不同。 治疗：及早在直接喉镜下取异物。备气管切开。,第二节 喉 水 肿,喉水肿为喉部松弛处粘膜下有组织液渗出。 一、病因 1. 变态反
40、应 药物过敏或食物过敏。 2. 遗传性血管神经性喉水肿 染色体显性遗传病，反复发作喉水肿。 3. 咽喉部急性感染 4. 心脏病、肾炎、肝硬化导致粘液性水肿等全身性疾病。,二、临床表现 发病迅速，尤其是变应性。出现喉喘鸣、声嘶、呼吸困难、甚至窒息。感染者还可出现喉痛。 三、治疗 1. 立即应用足量糖皮质激素，咽喉部喷雾0.1%肾上腺素，消除水肿。雾化吸入。 2. 感染者给予足量抗生素。若已形成脓肿，则切开排脓。 3. 重度喉梗阻，行气管切开术。 4. 对因治疗。,第三节 喉囊肿,分为喉气囊肿和粘液囊肿,一：喉气囊肿,为喉室小囊的病理性扩张，内含气体。 病因：先天性，后天性 临床表现：分为喉内、喉
41、外和混合型。 1：喉内型：小者多无症状，大者可有声嘶、咳嗽及呼吸困难，若有感染，则有疼痛。喉镜检查可见一侧室带膨出，遮盖同侧声带，可阻塞部分声门，体积随呼吸而改变。 2：喉外型：气囊肿自喉室小囊向上穿过甲状舌骨膜喉上神经和血管处，膨出于颈部。主要症状为颈部有一圆形囊性肿物，时大时小，用手挤压可缩小。 3：混合型：于甲状舌骨膜处有峡部相连。 治疗：手术切除,二：喉粘液囊肿,多由炎症刺激引起粘膜下粘液腺管阻塞所形成，或少数因发育期粘液腺管阻塞后腺腔扩张，黏液潴留所致。 临床表现：大者可有咽喉阻塞感。继发感染，有喉痛。最常见部位是会厌舌面。喉镜检查呈半球形，表面光滑，微黄或淡红色。 治疗：手术,第四
42、节 喉角化症及喉白斑病,喉角化症是喉粘膜上皮角化增生性病变，粘膜表面可见白色片状隆起，范围局限，不易拭去。多见于声带及杓间区。 其中不全角化者又称为喉白斑病。 伴有异型增生的喉角化症及喉白斑病被认为是癌前病变。 主要症状：喉部异物感、喉痒、咳嗽、声嘶。 治疗：忌烟酒，维生素A，手术,第五节 喉淀粉样变,为淀粉样物质积聚在喉部引起的病变，非真性肿瘤。 主要症状：声嘶、干燥感、异物感和刺激性咳嗽。一般进展缓慢。喉镜下可见声带、喉室、室带或声门下区有红色或黄色隆起。 治疗：糖皮质激素，手术，激光,第六节 喉气管狭窄,喉狭窄是指由各种原因所致的喉部疤痕形成，使腔隙变窄或闭锁，导致呼吸和发声功能障碍的一
43、种病理状态。常为复合性病变，喉和颈段气管狭窄同时存在，称喉气管狭窄。 病因： 1：创伤 2：化学性损伤 3：特异性炎症 4：非特异性炎症 5：原因不明,分型 按发生部位分型，可分为声门上狭窄、声门 狭窄、声门下狭窄及贯声门狭窄 按狭窄程度分为4度：1度：气道阻塞为腔径的70%以下，2度：70-90%，3度：90%，但仍可看到腔隙，4度：看不到管腔或窦道，亦看不到声带。 临床表现 主要症状：声嘶、喉喘鸣、咳嗽、发声无力或失声、不同程度的呼吸困难。 喉镜检查可见喉部或气管内有带状、膜状或环状疤痕狭窄。 治疗 药物治疗：可用糖皮质激素、硫酸锌等抑制疤痕形成 手术治疗,第七节 反流性咽喉炎,是指胃内容
44、物异常反流入咽、喉及上呼吸道而引起的一种慢性症状或粘膜损伤。 临床表现 多有咽部不适、异物感或灼热感，可有声嘶。 喉镜检查：常可见声带后联合区域水肿、红斑，声带弥漫性水肿。严重时出现声带肉芽肿、接触性溃疡、声门下狭窄等。 治疗 避免刺激性食物，戒烟，抑酸治疗等。,第十一章 喉 阻 塞,喉阻塞又称喉梗阻，系因喉部或其邻近组织病变， 使喉部通道阻塞而引起呼吸困难，可窒息死亡。 幼儿发病率高。 一、病因 1. 炎症 2. 外伤 3. 异物 4. 肿瘤 5. 水肿 6. 畸形 7. 声带瘫痪,二、临床表现 1. 吸气性呼吸困难 是喉阻塞的主要症状。表现为吸气运动加强，时间延长，吸气深而慢。 2. 吸气
45、性喉喘鸣 气流通过狭窄声门时，形成旋涡反击声带，颤动发出的喉喘鸣声，与阻塞程度呈正相关。 3. 吸气性软组织凹陷 胸骨上窝、锁骨上、下窝、胸骨剑突下或上腹部、肋间隙于吸气时向内凹陷，称为四凹征。 4. 声嘶 若病变位于声带，可出现声音嘶哑。 5. 发绀 因缺氧而面色青紫。,颤动,狭窄声门裂,气流旋涡,气 流,冲击,吸气性软组织塌陷,三、检查 根据病情将喉阻塞分为四度。 一度：安静时无呼吸困难。活动或哭闹时有轻度吸气性呼吸困难、稍有吸气性喉喘鸣及吸气性胸廓软组织凹陷。,二度：安静时也有轻度呼吸困难，吸气性喉喘鸣及吸气性胸廓软组织凹陷，活动时加重，但不影响睡眠和进食，无烦躁不安等缺氧症状。脉搏尚正
46、常。 三度：吸气性呼吸困难明显，喉喘鸣声较响，吸气性胸廓周围软组织凹陷明显，并出现缺氧症状，如烦躁不安、不易如睡、不愿进食、脉搏加快等。 四度：呼吸极度困难。病人坐卧不安，手足乱动，出冷汗，面色苍白或发绀，心律不齐，昏迷、大小便失禁，可因窒息、呼吸心跳停止而死亡。,四、治疗 急性喉阻塞病人，应争分夺秒，因地制宜，迅速解除呼吸困难，以免造成窒息或心力衰竭。根据病因及呼吸困难的程度，采取药物或手术治疗。 一度及二度喉阻塞患者，可明确病因。积极进行对症治疗。 三度患者，保守治疗同时，做好气管切开术的准备。 四度患者，立即行气管切开术。,第十二章 气管插管术及气管切开术,第一节 气 管 插 管 术,气
47、管插管术为紧急解除上呼吸道阻塞、保证呼吸道通畅、抽吸下呼吸道分泌物和进行辅助呼吸的有效方法。 一、适应症 1. 急性喉阻塞 2. 需抽吸下呼吸道潴留的分泌物，或各种原因导致的呼吸衰竭，需进行人工呼吸者。,麻醉喉镜,各型号气管插管,气管插管 成年女性用ID7.0-8.0，一般插入深度为21cm。成年男性用ID7.5-9.0，一般插入深度为23cm。 方法 经口插管，经鼻插管，纤维内镜引导插管 注意事项 导管保留时间不宜超过48-72小时，气囊不要充气过多。,插 管 过 程 示 意 图,1.喉气管插伤 2.溃疡 3.水肿 4.肉芽形成 5.环杓关节脱位,并发症,第二节 气 管 切 开 术,气管切开
48、术是一种切开颈段气管前壁并插入气管套管，使病人直接经套管呼吸的急救手术。 一、适应症 1. 喉阻塞 任何原因引起的三、四度喉阻塞，应及时行气管切开术。 2. 下呼吸道分泌物潴留、阻塞 3. 某些手术的前置手术 如颌面部、口腔、咽、喉部手术，预防性气切。 4.长时间需使用呼吸机辅助呼吸者。,应用解剖 1：胸骨上窝为顶，两侧胸锁乳突肌前缘为边的三角形区域为安全三角。 2：甲状腺峡部一般位于第24气管环。 3：相当于第7-8气管环前壁有胸膜顶和无名动、静脉横过。,4. 颈白线 两侧胸骨舌骨肌及胸骨甲状肌的内侧缘在颈中线相接形成白色筋膜线。 5. 气管膜部 气管后壁无软骨， 与食管前壁相接。,体位：
49、一般为仰卧位，垫肩、头后仰，并保持正中。若不能仰卧位，可取半卧位或坐位进行手术。,麻醉 一般采用局麻。 切口 纵切口：颈前正中，自环状软骨下缘至胸骨上窝上一横指处，纵行切开。 横切口： 环状软骨下3cm处，沿颈前皮肤横纹作长约45cm切口。,气管切开术,注意事项,切开气管，充分暴露气管前壁，但不宜过多分离气管前筋膜和向气管两侧分离，避免发生术后气肿。 切开气管3-4环，避免切开第1气管环，以免损伤环状软骨而导致喉狭窄。切口亦不应低于第5环，以免损伤大血管和胸膜顶。 术后注意保持套管内管通畅，第一次更换套管应在术后一周以上，以免因气切处窦道未形成而致插入套管困难。 气切后如再次发生呼吸困难，应考虑套管内管阻塞，套管外管阻塞，套管脱出。 拔管前先堵管24-48小时，即在活动及睡眠时呼吸平稳，方可拔管。,术后并发症 1. 皮下气肿 最为常见。一般在24小时内停
