1、骨髓细胞形态学检查,学习内容,骨髓细胞学检查 贫血的实验诊断 白血病的实验诊断,临床应用,1诊断造血系统疾病 对各类白血病、再障、巨幼贫、恶组、多发性骨髓瘤等疾病诊断及鉴别诊断具有决定性意义。 2协助诊断某些疾病 协助诊断某些疾病，如缺铁贫、溶贫、脾亢、ITP、淋巴瘤的骨髓浸润、MDS等。 3提高某些疾病的诊断率 骨髓检查疟原虫、黑热病小体、LE细胞、细菌培养、染色体检查、干细胞培养及分子生物学检查等，皆可提高相应疾病诊断的阳性率。,适应症,凡末梢血有任何类型血细胞不明原因的过多、过少或出现幼稚细胞； 不明原因的肝、脾、淋巴结肿大 不明原因的发热、骨痛或恶病质 疑有血液恶性肿瘤或其他肿瘤转移至
2、骨髓，有异常蛋白血症等 恶性血液病化疗后的疗效观察 骨髓活检、造血干/祖培养、染色体核型分析等。,禁忌证,1.有明显出血倾向的病人（血友病患者禁忌作骨髓穿刺）。 2.晚期孕妇作骨髓穿刺术应特别慎重。 3.小儿及不合作患者不宜作胸骨穿刺。 4.穿刺部位有炎症或有畸形。,标本采集,1骨髓取材部位的选择 大都采用穿刺法采集，穿刺部位有胸骨、脊突、髂骨等处。骨髓增生程度依次为：胸骨、刺突、髂骨，临床常选用髂前或髂后上棘穿刺。3岁以下患儿可选择胫骨穿刺。 2骨髓穿刺器材 消毒骨髓穿刺包：穿刺针、5ml和10ml注射器，纱布2块，孔巾2条，碘酒、75%酒精、消毒棉签、消毒橡皮手套、镊子、2%普鲁卡因注射液
3、或利多卡因注射液、推片、载玻片等。 3骨髓穿刺技术 主要包括髂后上棘穿刺术、髂前上棘穿刺术、胸骨穿刺术,骨髓取材情况判断,一、取材满意 1.抽吸骨髓液时，患者感到有短暂酸痛感。 2.抽出的骨髓液中有较多的黄色小粒。 3.镜下可见较多的骨髓特有细胞。 4.有核细胞明显增多，且杆状核与分叶核的比值较外周血高。 二、取材失败 1.与血片完全一样 2.骨髓小粒、油滴少或不见，特有细胞少。,制片与染色,一、 制片 制备方法同血膜片，但速度要快，以防凝固。 二、染色 同血膜，瑞氏法,检查方法,低倍镜检查 油镜检查,低倍镜检查内容,1、确定骨髓标本的取材和涂片制作是否满意 骨髓穿刺液制成涂片后，肉眼观察，在
4、涂尾部见到散在的约粟粒大小呈浅肉色半透明的骨髓小粒及少量脂肪小滴，在显微镜下见到较多骨髓特有的细胞如各系幼稚细胞及巨核细胞等，是穿刺成功的标志。 如骨髓小粒较少或缺如，骨髓特有成份减少，提示骨髓可能有不同的外周血液稀释，为取材不良 如脂肪滴增多，则表示红髓成份减少，反映骨髓增生减低 2、判断骨髓增生程度 骨髓增生程度通常以骨髓中有核细胞的量来反映。 采用五级法,低倍镜检查内容,3、观察巨核细胞 需要注意数量、成熟程度、产血小板功能及其形态（包括血小板的形态）等四个方面。 低倍镜下计数全部片膜的巨核细胞数。并转换油镜观察，进行分类计数，注意巨核细胞及血小板的形态有无异常。 4、注意有无异常细胞
5、如恶性组织细胞病的异常组织细胞、转移癌细胞、Gaucher细胞、Niemann-Pick细胞等。注意观察有无散在或成堆分布的体积较大、形态特殊的异常细胞出现，尤其应注意涂片尾部、边缘及骨髓小粒周围。 发现可疑异常细胞，应在油浸镜下观察加以确认。,骨髓增生程度分级,骨髓增生程度分级(高倍镜）,极度减低 15/HP,增生减低 520/HP,增生活跃 2050/HP,明显活跃 50100/HP,极度活跃 100/HP,油镜检查内容,选择有核细胞分布均匀、结构清晰、着色良好的涂膜体尾交界处部位作油浸镜检查。 1、有核细胞分类计数 在油浸镜下连续分数200个有核细胞，按细胞的不同系列和不同的发育阶段分别
6、计数。然后计算出其分别占有核细胞总数的百分数。再累计粒系和红系总数，计算粒红比例（G:E）。 分类计数时，巨核细胞及分裂、退化细胞不计入。 2、观察细胞形态 仔细观察各系列细胞的形态有无异常，包括注意成熟红细胞的形态有无异常，有无特殊异常细胞出现，必要时还需注意有无寄生虫。,血细胞的成熟演变规律,胞体：由大到小，巨核除外 核浆比例：从大到小 胞核；从大到小，染色质由细致到粗糙、凝聚 胞浆：量从少到多 染色：从蓝到红或从深蓝到浅蓝 颗粒：从无到有,红系规律,原始红细胞-早幼红细胞-中幼红细胞-晚幼红细胞（脱核）-网织红细胞-成熟红细胞 从原始红细胞成熟到网织红细胞72h 核由大-小-脱核后,无核
7、 胞浆无特殊颗粒 正常有核红细胞仅见于骨髓，成熟后进入血液循环 病理和应激状态下有核红细胞释放入血流数量增多,血细胞的正常形态学特征,原红（normoblast） 早幼红（basophilic normoblast） 中幼红（polychromatic normoblast） 晚幼红（orthochromatic normoblast）,原红细胞：细胞圆形或椭圆形，直径1522um，细胞边缘有时可见基底宽的半球状或瘤状突起。胞核圆形，居中或稍偏位，约占细胞直径的4/5。核染色质呈细砂状或细粒状，较原粒细胞着色深而粗密。核仁15个，呈暗蓝色，界限不甚清晰，常很快消失。胞质量少，不透明，深蓝色，有
8、时核周形成淡染区，胞质内不含颗粒。,早幼红细胞：圆形或椭圆形，直径1120um。胞核圆形，居中或稍偏位，约占细胞直径的2/3。核染色质开始凝集成小块状，核仁消失。胞质量稍多，不透明深蓝色，有时胞质着色较原红更深，仍可见瘤状突起及核周淡染区，不含颗粒。,中幼红细胞：细胞呈圆形，直径818um。胞核圆形，约占细胞的1/2。染色质凝集成团块状或粗索状，似车轮状排列，其间有明显的淡染区域。胞质量较多，因内含血红蛋白逐渐增多，可呈着色不均匀的不同程度的嗜多色性。,晚幼红细胞：圆形，直径712um。胞核圆形，居中，占细胞的1/2以下。核染色质凝聚成大块状或固缩成团，呈紫褐色或紫黑色。胞质量多，呈均匀的淡红
9、色或极淡的灰紫色。,原始红细胞(Pronormoblast),早幼红细胞(Basophilic normoblast),中幼红细胞(Polychromatic normoblast),晚幼红细胞(Orthochromatic normoblast),正在脱核的晚幼红细胞,网织红细胞(Reticulocyte),正常红细胞(Erythrocyte),正常有核红细胞大小和各成熟阶段,(大致%比例和骨髓中的%比例),幼红细胞的核分裂象,粒系规律,产生于骨髓，原始粒细胞-早幼粒细胞-中 幼粒细胞-晚幼粒细胞-杆状核粒细胞- 分叶核粒细胞 中幼期分为嗜酸性，嗜碱性，嗜中性粒细胞。 胞体由大-小，但早幼粒
10、例外，最大。 核从圆形-卵圆形-肾形-杆状-分叶 胞内颗粒从无-有 过氧化物酶染色阳性,原粒（myeloblast） 早幼粒（ pro myelocyte） 中幼粒（myelocyte）：中性、嗜酸、嗜碱 晚幼粒（metamyelocyte） 杆状核粒（stab granulocyte,band granulocyte） 分叶核（Segmenteel granulocyte）,原粒细胞：细胞呈圆形或椭圆形，直径1118um。胞核较大，占细胞的2/3以上，圆形或椭圆形，居中或略偏位。核染色质呈淡紫红色细粒状，排列均匀平坦如薄纱。核仁25个，清楚易见，呈淡蓝色或无色。胞质量少，呈透明天蓝色，绕于核
11、周，不含颗粒或有少量颗粒。,早幼粒细胞：圆形或椭圆形，胞体较原粒细胞大，直径1222um。胞核大，圆形或椭圆形，居中或偏位。染色质开始聚集呈粗网粒状分布不均。核仁可见或消失。胞质量较多，呈淡蓝色或蓝色，核周的一侧可出现淡染区。胞质内含有大小、形态和数目不一、分布不均的紫红色非特异性嗜天青颗粒。,中性中幼粒细胞：圆形，直径1018um。胞核内侧缘开始变扁平，或稍呈凹陷，占细胞的2/31/2。染色质凝聚成粗索状或小块状，核仁消失。胞质量多，淡红色，内含细小、分布均匀、淡紫红色的特异性中性颗粒。,晚幼粒细胞：细胞呈圆形或椭圆形，直径1016um。（嗜碱性晚幼粒细胞胞体稍小）。胞核明显凹陷呈肾形，但其
12、凹陷程度一般不超过假设核直径的一半。核染质粗糙呈粗块状，排列紧密。胞质量多，呈淡红色。内含不同的特异性颗粒，可分为中性、嗜酸性和嗜碱性晚幼粒细胞，特异性颗粒的形态、染色及分布等特点同中幼粒细胞。,杆状核粒细胞：细胞呈圆形，直径1015um。胞核狭长，弯曲呈带状，两端钝圆。核染色质粗糙呈块状，染深紫红色。胞质中含特异性颗粒，也可分为中性、嗜酸性、嗜碱性杆状核粒细胞三种，颗粒特点同中幼粒细胞。,中性分叶核粒细胞：细胞呈圆形，直径1015um。胞核分叶状，常分为25叶，以分3叶者多见，叶与叶之间有细丝相连或完全断开，核染色质浓集或呈小块状，染深紫红色。胞质丰富，呈淡红色，布满细小紫红色的中性颗粒。,
13、中幼粒 1/2 晚幼粒 -1/4 杆状核 1/4 最窄处1/3最宽处 分叶核,正常粒细胞的大小和各成熟阶段,大致%比例和骨髓中的%比例,淋巴细胞,正常骨髓中淋巴细胞很少，主要产生于淋巴组织 原始淋巴细胞-幼稚淋巴细胞-淋巴细胞 胞体较规则，核浆比例始终高 胞核较规则 大小7-18um，大淋巴细胞12-18um ，小淋巴细胞7-10um 过氧化物酶染色阴性 胞浆内有嗜天青颗粒,原淋（Lymphoblast） 幼淋（prolymphocyte） 淋巴（lymphocyte） 大淋巴细胞 小淋巴细胞,原淋巴细胞：细胞呈圆形或椭圆形，直径1018um。胞核大，圆或椭圆形，稍偏位。核染色质细致，呈颗粒状
14、，但较原粒细胞稍粗，着色较深，染色质在核膜内层及核仁周围有浓集现象，使核膜浓厚而清晰。核仁多为12个，小而清楚，呈淡蓝色或无色。胞质量少，呈透明天蓝色，不含颗粒。,幼淋巴细胞：圆形或椭圆形，直径1016um。胞核圆形或椭圆形，有时可有浅的切迹。核染色质较致密粗糙，核仁模糊或消失。胞质量较少，淡蓝色，一般无颗粒，或可有数颗深紫红色嗜天青颗粒。,大淋巴细胞：呈圆形，直径1318um。胞核圆形或椭圆形，偏于一侧或着边。染色质常致密呈块状，排列均匀，深染呈深紫红色。胞质丰富，呈透明天蓝色，可有少量大而稀疏的嗜天青颗粒。,小淋巴细胞：呈圆形或椭圆形，直径610um。胞核圆形或椭圆形，或有切迹，核着边，染
15、色质粗糙致密呈大块状，染深紫红色。胞质量极少，仅在核的一侧见到少量淡蓝色胞质，有时几乎不见而似裸核，一般无颗粒。,单核细胞,来源于单核-巨噬细胞系统 原始单核细胞-幼稚单核细胞-单核细胞 胞体大，外形不规则 大小12-25um,正常血液中最大的细胞 胞核从圆形到不规则，嗜碱性较淡 胞浆内可有细小嗜天青颗粒 单核细胞在血液内1-2天，通过血管壁进入组织，称组织细胞，吞噬物体后称巨噬细胞，在组织内存活60天以上 吞噬功能是单核细胞最重要的功能 组织细胞比单核细胞巨噬功能更强,A.原单（monoblast） B.幼单（promonocyte） C.单核（monocyte） D.吞噬（maeropha
16、ge）,A,B,C,原单核细胞：圆形或椭圆形，直径1525um。胞核较大，圆形或椭圆形。核染色质纤细疏松呈网状，染淡紫红色。核仁13个，大而清楚。胞质丰富，呈浅灰蓝色，半透明如毛玻璃样，边缘常不整齐，有时可有伪足突出，不含颗粒。,幼单核细胞：圆形或不规则形，直径1525um。胞核圆形或不规则形，可有凹陷、切迹、扭曲或折叠。染色质较原单核细胞稍粗，但仍呈疏松丝网状，染淡紫红色。核仁模糊或消失。胞质量多，呈灰蓝色，边缘可有伪足突出，浆内可见许多细小、分布均匀的淡紫红色嗜天青颗粒。,单核细胞：圆形或不规则形，直径1220um，边缘常见伪足突出。胞核形状不规则，常呈肾形、马蹄形、笔架形、“S”形等，并
17、有明显扭曲折叠。染色质疏松细致，呈淡紫红色丝网状。胞质丰富，呈淡灰蓝色或淡粉红色，可见多数细小、分布均匀、细尘样淡紫红色颗粒。,巨核细胞系统,巨核细胞产生于骨髓，是产生血小板的早期细胞 原巨核细胞-幼巨核细胞-颗粒型巨核细胞-产血小板型巨核细胞-裸核型巨核细胞 胞体由小到大，是血细胞中体积最大者，35-160um (骨髓中) 胞核由圆形-不规则-分叶 胞内颗粒由无-大量细小的紫红色颗粒-颗粒聚成小团块-脱浆，颗粒变成血小板,原巨（megakaryoblast） 幼巨（promegakaryocyte） 颗粒巨（granular megakaryocyte） 产板巨（thrombacytogen
18、ous megakaryocyte） 裸核（naked nucleous）,原巨核细胞：细胞呈圆形或椭圆形，胞体较大，直径1530um。胞核大，占细胞的极大部分，呈圆形或椭圆形。染色质呈深紫红色，粗粒状，排列紧密。可见淡蓝色核仁23个，核仁大小不一，不清晰。胞质量较少，呈不透明深蓝色，边缘常有不规则突起。,幼巨核细胞：细胞呈圆形或不规则形，胞体明显增大，直径3050um。胞核开始有分叶，核形不规则并有重叠。染色质凝聚呈粗颗粒状或小块状，排列紧密。核仁模糊或消失。胞质量增多，呈蓝色或灰蓝色，近核处可出现淡蓝色或淡红色淡染区，可有少量嗜天青颗粒。,颗粒型巨核细胞：胞体明显增大，直径5070um，甚
19、至达100um，外形不规则。胞核明显增大，高度分叶，形态不规则，分叶常层叠呈堆集状。染色质粗糙，排列致密呈团块状，染深紫红色。胞质极丰富，呈淡紫红色，其内充满大量细小紫红色颗粒，有时可见边缘处颗粒聚集成簇，但周围无血小板形成。,产血小板型巨核细胞（成熟型巨核细胞）：胞质内颗粒明显聚集成簇，有血小板形成，胞质周缘部分已裂解为血小板，使细胞边缘不完整，其内侧和外侧常有成簇的血小板出现。其余的特征均与颗粒型巨核细胞相同。,巨核细胞裸核：产血小板型巨核细胞的胞质裂解成血小板完全脱落后，仅剩细胞核时，称为裸核。,巨核细胞,异常细胞,大致正常骨髓象,骨髓有核细胞增生程度 增生活跃 粒红比值：24：1 粒细
20、胞系统：40%60% 红细胞系统：2025% 淋巴细胞系统：2025%，成熟 单核细胞系统：4%，成熟 浆细胞系统： 2%，成熟 巨核细胞：735个/1.5*3片膜 其他细胞：组织细胞、内皮细胞、肥大细胞、脂肪细胞等偶见，分裂象细胞少见，不见寄生虫和异常细胞 成熟红细胞、血小板及各种有核细胞形态正常,骨髓象检查的注意事项,细胞形态变化多种多样，观察细胞是不能抓住某一两个特点就轻易地做出肯定或否定的判断，而应全面观察细胞的胞体大小、形态；胞核大小、形态、位置、核染色质、核仁（包括数量、大小、清晰度）；胞浆量、颜色、颗粒、空泡等；同时注意与周围细胞进行比较,骨髓象检查的注意事项,同一病人的骨髓涂片
21、，如涂片、制备、染色、观察等部位不同，其显微镜下的细胞形态相差较大 血细胞的发育是一个连续不断的过程，为了便于识别，通常将各系细胞认为划分为若干阶段，但实际观察中常会遇到一些细胞，即具有上一阶段的某些特征，又有下一阶段的某些特征，由于血细胞是向成熟方向发育，故将这种细胞归入下一阶段.,骨髓象检查的注意事项,对于个别细胞介于两个系统细胞之间难以判断时，可采用大数归类法。 有时可见难以识别的细胞，可参考涂片上其他细胞后做出判断，如仍不能确定可归入“分类不明”细胞，但不宜过多，若有一定数量，则应通过细胞化学染色等方法弄清类别。,报告方式,判断骨髓增生情况 计算粒细胞系总百分率及各阶段百分率并描述细胞
22、形态 计算红细胞系总百分率及各阶段百分率并描述细胞形态 计算粒红比 计数巨核细胞总数，描述其细胞形态 计算淋巴系、浆细胞、单核等的百分率，描述细胞形态 有无寄生虫及特殊细胞 描述RBC特点,病理骨髓象,贫血,贫血是由多种原因引起外周血单位容积HGB浓度低于同年龄和同性别人群的参考值下限的一种症状。 成年男子的血红蛋白低于120g/L (12g/dl) 成年女子的血红蛋白低于110g/L (11g/dl) 孕妇,新生儿,婴儿等的标准 极重度贫血30g/L (3g/dl) 重度贫血30-60g/L (3-6g/dl) 中度贫血60-90g/L (6-9g/dl) 轻度贫血大于90g/L (9g/d
23、l),症状,血红蛋白低于80g/L时，其临床可出现以下症状： 乏力,疲倦,记忆减退,注意力不集中 面色苍白,心悸,气促,腹胀,食欲差 踝部浮肿,低热,闭经,性欲减退等,贫血的类型,贫血是一种疾病的一系列临床表现,不是一种疾病的名称 共同点 血红蛋白和红细胞减少，使血液携氧能力下降，导致组织器官缺氧 常见贫血的分类 按贫血的病因 按成熟红细胞的形态 按骨髓象的改变分,缺铁性贫血,病因：铁的摄入不足、铁的吸收不良、失血。 症状：贫血貌、缺铁的特殊表现等。 外周血象 HGB减低，RBC：HGB比例增大 RET增高或正常 MCV80fl，且形态大小不等，中心苍白区扩大 MCH含量减少，27pg MCH
24、C降低，320g/L RDW-CV增大或明显增大（通常0.15） 红细胞平均体积 MCV 小于80 平均血红蛋白量 MCH 小于27pg 平均血红蛋白浓度 MCHC 小于 30%,缺铁性贫血骨髓象,缺铁性贫血骨髓象,老核幼浆,溶血性贫血,病因： 红细胞破坏过多 红细胞寿命过短 致病因素存在，感染，肿瘤，误输血，药物，自身免疫因素 有急慢性之分，血管内血管外之分 外周血象： HGB，RBC平行减低， 正常细胞正常色素或多色素性贫血 RET明显增高，可高达20%或更高。 骨髓增生明显活跃，NRBC增高。,溶血性贫血,中幼红细胞、晚幼红细胞增生为主，易见核分裂相，可见Howell-Jolly小体，表
25、明幼红细胞增生活跃,巨幼细胞性贫血,病因： 缺乏维生素B12和叶酸，红细胞生成不良 致病因素存在,药物.内因子缺乏 症状 .神经系统病变 外周血象： HGB，RBC平行减低，RBC严重减低 大细胞正常色素或多色素性贫血 可见大卵圆形或长椭圆形红细胞等异形红细胞，可见中，晚巨幼红细胞 白细胞正常并出现粒细胞核分叶过多,中性粒细胞出现5叶以上者就应多考虑该病 可出现全血细胞减少 网织红细胞轻度增高 血清叶酸及vit B12减低 PLT正常,严重者减低,巨幼细胞性贫血,老浆幼核,白血病,造血干细胞的恶性克隆性疾病 克隆中的白血病细胞增殖失控，分化障碍，凋亡受阻，而停止在细胞发育的不同阶段。 在骨髓和
26、其他造血组织中白血病细胞大量增生累积，并浸润其他组织和器官，而正常造血受抑制。,白血病的症状,起病急，发热，乏力，感染，淋巴结肿大 贫血，出血 身体各系统受肿瘤细胞侵犯，浸润，可以出现肝脾肿大、胸骨压痛等症状,白血病的分类,按起病急缓分：急性白血病、慢性白血病； 按外周血中细胞及有无白血病细胞分：白细胞 增多性白血病、白细胞不增多性白血病； 按白血病细胞类型分； MIC分类：M形态学 、I免疫学、 C细胞遗传学,急性白血病FAB分类,淋巴细胞型：根据大小和形态分为 L1、 L2、 L3 ； 非淋巴细胞型： M1 白血病细胞以原始粒细胞为主 M2 白血病细胞有原始粒和早幼粒细胞 M3 白血病细胞
27、主要由早幼粒细胞组成 M4 白血病细胞主要由粒系和单核系细胞组成，称急、粒-单核细胞型白血病 M5 白血病细胞主要由原单和幼稚单核细胞组成 M6 红白血病，既有幼稚粒细胞又有幼稚红细胞 M7 白血病细胞由巨核白血病细胞组成,急性淋巴细胞型白血病(ALL),症状特点：淋巴结肿大、肝脾肿大； 血象： 红细胞和血红蛋白降低 白细胞数多在100 10 9/L以上 原始及幼稚淋巴细胞增加，可占10-90%,ALL - L1、L2、L3,急性非淋巴细胞型白血病(ANLL),症状特点：起病急聚，进展迅速，病情凶险，常伴有严重感染、发热、出血、贫血及口腔粘膜和咽喉部炎症、溃疡或坏死；肝、脾及淋巴结肿大，但程度
28、轻，且较急淋少见。 血象： 红细胞和血红蛋白重度降低，正色素或低色素性贫血 白细胞数多常在10-50109/L 血小板中重度降低 骨髓象： 增生极度活跃，以原始及幼稚细胞为主,ANLL-M1、M2、M3,ANLL-M4（a、b、c、Eo）,ANLL-M5（a、b）,ANLL-M6,ANLL-M7,慢性粒细胞性白血病(CML),症状特点：起病缓慢，初期症状不明显，逐渐出现乏力、盗汗、消瘦及低热。最突出的体征是脾大，可有中度肿大，胸骨压痛也较常见，随病情进展出现贫血并进行性加重。 血象：红细胞和血红蛋白早期正常，少数甚至稍增高；白细胞总数显著增高，初期一般为50109/L,多数在100-300109/L,最高可达1000109/L。分类可见各阶段粒细胞，以成熟阶段细胞为多。血小板增多多见，最高可达1000109/L。 骨髓象：有核细胞增生极度活跃粒：红10-50:1,慢性粒细胞性白血病骨髓象,慢性粒细胞性白血病骨髓象,谢谢,
