1、重视肝硬化并发症的 预防和治疗,四川大学华西医院感染性疾病中心 王丽春,肝硬化自然史,期：无食管胃静脉曲张，无腹水； 期：有食管胃静脉曲张但无腹水且无曲张静脉出血； 期：有腹水，有或无静脉曲张； 期：食管胃静脉曲张出血，有或无腹水 死亡率：1%，3%，20%，57%,肝硬化自然史,静脉曲张破裂出血6周内死亡率：15%-30%； 药物和内镜治疗可提高生存率； 加用诺氟沙星可降低死亡率； 非选择性受体阻滞剂可降低死亡率； 手术分流及TIPS：降低门脉高压，但增加肝衰竭及肝性脑病发病率,肝硬化自然史,有腹水的肝硬化：2年死亡率50%； 发生SBP：生存率显著下降； 显性肝性脑病：1年死亡率：58%，
2、3年死亡率：77%；,肝移植,酒精性肝硬化：移植之前戒酒6个月； 丙肝：移植后复发率高； 乙肝：无病毒复制； 原发性肝癌：肿瘤直径小； HIV感染：非绝对禁忌症,食管胃静脉曲张出血,预防首次出血： 胃镜：无静脉曲张1次/2y，轻度曲张1次/y； 中重度曲张：非选择性受体阻滞剂联合内镜下套扎（EVL）； EVL：1次/1-2w直至血管闭塞，1-3个月复查内镜；,食管胃静脉曲张出血,急性出血的处理： 措施：循环复苏，预防性应用抗生素，联用血管活性药，内镜治疗； 一线治疗：血管加压素和（或）生长抑素及其类似物，48h-5d； 食管静脉曲张：EVL； 胃静脉曲张：硬化剂填塞（氰基丙烯酸酯）；,食管胃静
3、脉曲张出血,预防再出血： 初级预防：首选非选择性受体阻滞剂联合EVL； TIPS或小口径（8mm）曲张静脉的外科分流； 门脉高压性胃病：非选择性受体阻滞剂,自发性细菌性腹膜炎（SBP）,发病率：10%-32%； 危险因素：基础疾病，腹水蛋白（10g/L）,关于腹穿,AASLD：第一次出现腹水常规行腹穿； 实验室检查：细胞计数及分类，腹水蛋白，血清-腹水白蛋白梯度（11g/L：肝硬化、心衰、肾病；11g/L：肿瘤、胰腺炎、结核等） 腹水培养：10-20ml,临床分型,典型SBP：腹水PMN250/ml,培养阳性； 非典型SBP：腹水PMN250/ml,培养阴性； 腹水PMN250/ml,培养阳性
4、； 腹水PMN250/ml,培养阴性,防治,首选：头孢三代 48h无改善，需考虑：继发性？耐药菌？MRSA？ 疗程：过去：2周 现在：5天复查：腹水PMN250/ml,可考虑停药 人血白蛋白 二级预防：SBP高危患者，利尿剂效差，腹水蛋白 10g/L，首选：诺氟沙星,腹水和胸水,低钠饮食，螺内酯（40-100mg/d），可联用呋塞米； 最大剂量：螺内酯400mg/d，呋塞米160mg/d； 张力性或难治性腹水：大量排放腹水（6L）/2-3w，补充蛋白6-8g/L； 肝功能良好、70y、无肝性脑病：TIPS; 肝移植,肝性脑病（HE）,？肝性昏迷 ？ 强调了昏迷而忽略了脑病 造成大量漏诊,肝性脑
5、病的表现程度,Coma,Manifest HE 40%,Latent HE 30-70%,分型,根据肝功能异常情况进行分类 有无肝实质损伤，是急性或慢性肝损伤 有慢性肝损伤者，进一步描述神经精神症状特点 A型：急性肝功能衰竭相关的HE（ALFA-HE） 不包括慢性肝病伴发的急性HE B型：不伴有内在肝病的严重门体分流相关的HE 需肝活检提示肝组织学正常 C型：在慢性肝病/肝硬化基础上发生的HE 不论其临床表现是否急性 （肝功能不全是主要因素，循环分流居次要地位）,肠道,肾脏,肝脏,肌肉,谷氨酰胺,循环系统,尿素,氨,氨,氨,氨,尿素,谷氨酰胺,谷氨酰胺,谷氨酰胺,谷氨酰胺,氨的产生与代谢,肝脏
6、对氨的清除减少 肠道产氨和吸收增多,肝性脑病患者常有动脉血氨升高,高氨血症的诱发因素,高 氨 血 症,增加肠道外氨的生成,增加肠道氨的生成,氨的清除减少,肌肉,肌肉,肝脏,肾脏,胃/肠,肠,常见诱因,医源性：利尿、大量放腹水、手术、 镇静剂 其 他：消化道出血、高蛋白饮食、 感染、便秘、电解质紊乱,肝性脑病的治疗,无特异方法 仍以综合治疗为主,去除诱因,经典降氨疗法是否有效? 谷氨酸盐(钠、钾）？ 只能暂时性减低血氨 不能改善脑组织内的氨浓度 且可引起代谢性碱中毒，国外已不再用精氨酸？ 鸟氨酸门冬氨酸 氨+谷氨酸 谷氨酰胺 氨 尿素循环 合成尿素,促进体内氨的代谢,人工肝 肝移植 高压氧疗法（
7、增加血氧含量，促进肝细胞再生） 治疗脑水肿（脱水疗法） 减少门体分流（介入治疗封闭分流血管）,其他治疗措施,肝肾综合征（HRS), 肝硬化腹水1年：18% 5年：39% 自发性腹膜炎：28%发生HRS,分型,型：急性型。肾功能急剧恶化，2周内SCr226umol/l，病死率80%； 型：中等程度的肾功能损伤，SCr133-226umol/l，进展缓慢，常自发发生。平均存活时间4-6月； 型 型,预防,避免大量放腹水和过度利尿 防治消化道出血、感染、电解质紊乱及低血容量 避免使用肾毒性药物 合理控制血压,治疗,扩容：白蛋白 血管活性物质：特利加压素、去甲肾上腺素、米多君联合奥曲肽 TIPS 透析：MARS优于单用血透 肝移植：型HRS,肺血管异常,肝肺综合征（HPS)：肺血管扩张 门肺高压（POPH）：肺血管阻力增加 临床特征：直立性缺氧 仰卧呼吸,肺血管异常,HPS： 肝移植,长疗程氧疗 POPH：前列环素制剂 磷酸二酯酶抑制剂 内皮素拮抗剂,原发性肝癌,丙肝HCC：干扰素 乙肝HCC：拉米夫定 危险因素：肥胖和糖尿病 筛查：AFP联合腹部B超，每六月一次,谢谢！,
