1、溃疡性结肠炎 （Ulcerative Colitis，UC）,诊断与治疗共识,研究生 安博然 导 师 祝 斌,一、概述,（一）定义 是一种病因尚不十分清楚的慢性非特异性肠道炎症性疾病。本病与克罗恩病合称炎症性肠病（IBD）,（二）病因及发病机制,本病病因未完全明确，目前认为是由环境、遗传、感染和免疫多因素相互作用所导致 IBD发病机制 作用 肠道菌群 环境因素 遗传易感者 肠道免疫系统 启动 免疫反应和炎症 临床症状,二、临床表现,UC最常发生于青壮年期，男:女约1.01.3:1（ UC是一种慢性、间歇性、反复发作的疾病，症状轻重不一，发病初期病情隐匿,二、临床表现,最常见症状：粘液脓血便,二
2、、临床表现,消化系统：持续或反复发作的腹泻、粘液脓血便伴腹痛、里急后重，便秘可视为直肠UC重要症状 不同程度的全身症状 肠外表现：外周关节炎、结节性红斑等 病程：46周以上,临床分型,简单分为初发型和慢性复发型 初发型：无既往史的首次发作，要注意鉴别 慢性复发型：发作期与缓解期交替 爆发型结肠炎建议弃用，将其归为重度UC中,病变范围,推荐采用蒙特利尔分类,病情分期,分为活动期和缓解期，活动期按照严重程度分为轻、中、重度。采用改良的Truelove和Witts分型标准,并发症,中毒性巨结肠：是UC最严重的并发症之一，主要见于重度UC患者，如内科积极治疗24 h无效或发生肠穿孑L、大出血、结肠进行
3、性扩张，应立即行手术治疗 肠穿孔：是UC最严重的并发症之一，常因结肠镜操作不当或中毒性巨结肠引发 直肠结肠癌变：多见于广泛性肠炎、幼年起病而病程漫长者 下消化道出血：少量出血在IBD患者中很常见，大出血的发生率约为O6出血量与疾病严重程度相关，严重出血者多为广泛结肠炎,三、结肠镜检查和粘膜活检（主要依据）,结肠镜下UC病变多从直肠开始，呈连续性、弥漫性分布表现为： 黏膜血管纹理模糊、紊乱或消失、充血、水肿、质脆、自发性或接触性出血和脓性分泌物附着，亦常见黏膜粗糙、呈细颗粒状 病变明显处可见弥漫性、多发性糜烂或溃疡； 缓解期可见结肠袋变浅、变钝或消失以及假息肉、黏膜桥等。,三、结肠镜检查和粘膜活
4、检（主要依据）,放大内镜技术可将黏膜结构放大30100倍，对隆起性病变可作出与病理高度一致的诊断。放大内镜下UC的病变特征： 正常腺管开口，主要见于UC正常肠段黏膜； 正常隐窝减少、隐窝变形，主要见于UC炎症活动早期； 隐窝广泛破坏融合后可形成不规则的表浅溃疡。重度UC的溃疡一般位于炎症区域内。溃疡较深常提示预后较差,三、结肠镜检查和粘膜活检（主要依据）,隐窝破坏、粗绒毛状结构，是UC黏膜病变的典型形态之一，具有特征性诊断意义； 隐窝融合和筛网状结构形成，是UC炎症活动、黏膜明显破坏的特征性改变，发现典型筛网状结构即可内镜诊断UC； 隐窝肿大和细颗粒样结构，是UC活动期病变进展过程中黏膜病变的
5、典型形态，其组织病理学改变为隐窝黏膜下层炎性细胞浸润致隐窝肿胀,注意：重度UC患者不推荐行全结肠检查 伴有恶心、呕吐等上消化道症状的患者，可行上消化道内镜检查并活检 难与CD鉴别时，可考虑行小肠检查,三、结肠镜检查和粘膜活检（主要依据）,三、结肠镜检查和粘膜活检（主要依据）,组织病理学检查有助于UC的诊断和疾病活动性的判断 活动期：固有膜内弥漫性急性、慢性炎性细胞浸润，包括中性粒细胞、淋巴细胞、浆细胞、嗜酸性粒细胞等 隐窝急性炎性细胞浸润，尤其是上皮细胞间有中性粒细胞浸润和隐窝炎，甚至形成隐窝脓肿，可有脓肿溃入固有膜； 隐窝上皮增生，杯状细胞减少；可见黏膜表面糜烂、 浅溃疡形成和肉芽组织增生,
6、三、结肠镜检查和粘膜活检（主要依据）,缓解期： 固有膜内中性粒细胞消失，慢性炎性细胞减少； 隐窝大小、形态不规则和排列紊乱加重； 腺上皮与黏膜肌层间隙增宽； Paneth细胞化生(结肠脾曲以远),活检病变符合上述活动期或缓解期改变，结合临床，可报告符合UC病理改变。宜注明为活动期或缓解期。如有隐窝上皮异型增生(上皮内瘤变)或癌变，应予注明,三、结肠镜检查和粘膜活检（主要依据）,左边可见很多正常的腺体，但右边腺体明显发育不良，是第一个有可能发展成癌的标志,四、其他检查,肠道影像学检查有助于确诊IBD以及鉴别UC与CD，并能评价病变程度和累及范围，判断有无肠外并发症，随访临床疗效 结肠镜检查遇肠腔
7、狭窄镜端无法通过时，可应用钡剂灌肠检查、CT或MRI结肠显像显示结肠镜检查未及部位 注意：重度UC患者行钡剂灌肠有诱发肠腔扩张、肠穿孔的可能，故不推荐该项检查,钡剂灌肠,钡剂灌肠观察: (1)黏膜粗乱和(或)颗粒样改变； (2)肠管边缘呈锯齿状或毛刺样，肠壁有多发性小充盈缺损； (3)肠管短缩，袋囊消失呈铅管样,钡剂灌肠,These two pictures are meant to outline, that besides inflammatory changes a considerable functional loss results. Here the colon presents
8、 as a rigid tube. Peristaltic movements are practically absent as is shown.Left picture: transverse and ascending colon.,钡剂灌肠,For comparison a X-ray of a normal colon is shown here.Peristaltic movements and haustrae are prominent,超声检查,超声检查的优势为方便、快捷、经济、无创、无辐射，但其准确性严重依赖于操作者的技术，且鉴别UC与其他原因所致结肠炎症的特异性低,CT
9、检查,CT检查一直被认为是诊断IBD肠外并发症，尤其是脓肿的“金标准” 肠道CT检查：包括常规CT和CT肠道显影造影),MRI检查,MRI检查可准确评估IBD患者的肠道炎症且无电离辐射 MRI对早期黏膜病变的显示有一定局限性，而更适用于评估已确诊患者，可提供UC疾病活动性的信息以指导治疗,五、诊 断,诊断要点： 具有上述典型临床表现者为临床疑诊，安排进一步检查 同时具备上述结肠镜和(或)放射影像特征者，可临床拟诊 如再加上上述黏膜活检和(或)手术切除标本组织病理学特征者，可以确诊 初发病例如I临床表现、结肠镜及活检组织学改变不典型者，暂不确诊UC，应予随访,诊断步骤： 病史和体检：注意腹泻和便
10、血的病程；近期旅游史、用药史、家族史、阑尾手术史及吸烟史；体检特别注意患者一般状况及营养状态、细致的腹部检查、肛周和会阴检查及直肠指检 实验室检查：强调粪便常规检查和培养不少于3次（阿米巴虫病） CRP、ESR是重度UC疗效评价的有效指标，其中CRP与UC(除直肠炎)疾病活动性和严重程度显著相关,五、诊 断,五、诊 断,实验室检查： 鉴别UC与CD的重要分子标记物：核周型中性粒细胞胞质抗体(pANCA) 临床诊断中不推荐行相关基因型检测,六、鉴别诊断,UC需与各种细菌感染引起的急性感染性肠炎，以及肠结核、真菌性肠炎、抗菌药物相关性肠炎、UC合并艰难梭菌或巨细胞病毒感染等其他感染性肠炎、阿米巴肠
11、病、肠道血吸虫病、缺血性肠炎、放射性肠炎、嗜酸粒细胞性肠炎、过敏性紫癜、胶原性结肠炎、白塞病、结肠息肉病、结肠憩室炎、HIV感染合并的结肠病变、CD、肠易激综合征(IBS) 等进行鉴别,鉴别诊断,慢性细菌性痢疾:病史，粪便细菌学检查，抗菌药物治疗有效 阿米巴肠炎：粪便或结肠镜取活检可找到溶组织阿米巴滋养体或包囊。血清抗阿米巴抗体阳性，抗阿米巴治疗有效 血吸虫病：疫水接触史，常有肝脾肿大，粪便检查可见血吸虫卵或孵化毛蚴阳性,鉴别诊断,六、鉴别诊断,应特别注意因下消化道症状行结肠镜检查发现的轻度直乙状结肠炎，如不符合UC的其他诊断要点，常为非特异性，需认真寻找病因，观察病情变化,Thank You!,
