1、消化性溃疡病诊断和治疗规范,2015年11月11日,胃的功能,Anatomy of the stomach,Corpus胃体,Cadiac贲门,Antrum胃窦,Pylorus幽门,Fundus 胃底,上下两口 大小两弯 前后两壁 分为四部,Histology of the stomach,英 布莱克(Black，J1926) 1972年研制出H2受体拮抗剂，荣获了1988年的诺贝尔医学奖 西咪替叮泰胃美 葛兰素史克公司 （1964年 心得安 ）,慢性胃炎病因学成就,巴里马歇尔与罗宾沃伦 2005年诺贝尔生理学或医学奖,概念,PU：发生在胃和十二指肠的慢性溃疡， 因与胃酸和胃蛋白酶的消化作用有
2、关，故称消化性溃疡。 胃溃疡（GU） 十二指肠溃疡 (DU) DU/GU为3/1，DU好发青壮年，GU比其晚10年 溃疡与糜烂的区别就在于黏膜缺损超过黏膜肌层。,保护因素 粘膜屏障 粘液HCO3 屏障 前列腺素 细胞更新 粘膜血流 表皮生长因子,损害因素 胃酸-胃蛋白酶 Hp感染 药物 烟酒 胆盐胰酶,病因和发病机制：Cause and mechanism,一、幽门螺杆菌感染Hp,目前认为Hp感染是PU的主要病因，依据： PU患者的Hp感染率高：DU 90-100%、GU 80-90% 根除Hp可促进PU的愈合、降低复发、减少出血 Hp感染改变正常黏膜防御因素和侵袭因素间的平衡,二、胃酸和胃蛋
3、白酶,胃蛋白酶的激活和作用依赖于胃酸，胃酸的存在是溃疡发生的决定因素。,三、非甾体抗炎药NSAID,作用：诱发、妨碍愈合、增加复发率、 增加并发症（出血、穿孔） 机制：直接作用、抑制前列腺素的合成 溃疡发生的危险性： 药物本身的因素（种类、剂量、疗程） 年龄、Hp、吸烟、激素等,四、遗传因素？,Hp感染有家庭聚集现象 高PG血症I和家族性促胃液素血症改善 Hp的定植与其黏附因子与胃上皮细胞特异结合 O型血者细胞表面表达更多的黏附受体。,五、应激和心理因素,严重者发生急性溃疡 Curling溃疡：烧伤 1842年国外学者Curling首先报告了大面积烧伤病人出现胃和十二指肠溃疡出血，故对这种严重
4、烧伤引起的急性应激性溃疡又称为Curling溃疡。 Cushing溃疡：中枢神经系统病变 1932年Cushing首先报告了严重颅内疾病可以并发胃及十二指肠糜烂和溃疡，以后就称此种溃疡为Cushing溃疡,六、其他危险因素,1. 吸烟 作用：诱发、影响愈合、促进复发、 增加并发症 机制：增加胃酸、胃蛋白酶分泌，抑制胰腺 分泌碳酸氢盐，降低幽门括约肌张力， 影响PG的合成 2. 饮食？,临床表现,一般来说，1/3有症状，1/3无症状， 1/3以并发症为首发 特点： 慢性过程几年或十几年反复发作 周期性发作交替、季节性、诱因发作 节律性疼痛,一、症状,上腹痛内脏痛，具有部位不很确定的特点 部位上腹
5、部、剑突下 性质持续性钝痛、灼痛、胀痛或剧痛、 饥饿痛 缓解饮食或药物 加重气候、饮食失调、精神刺激 节律性DU：疼痛进食缓解、午夜痛； GU：进食疼痛缓解 GU常表现为消化不良的症状,二、体征,溃疡活动时出现剑突下固定而局限的压痛点；缓解时无明显体征,幽门螺杆菌检测 Hp test,快速尿素酶试验 病理组织学检查 侵 入 性 粘膜涂片染色镜检 微需氧Hp培养 PCR检测 非侵入性 13C-或14C-尿素呼吸试验 血清抗Hp 抗体,粪便HP抗原检测,辅助检查,13C 尿素呼气试验,快速尿素酶试验,4.X线气钡双重造影 （直接和间接征象） 直接-龛影（凸出与轮廓之外、环堤、 皱襞集中）确诊 间接
6、-局部压痛、痉挛切迹、激惹和畸 形提示,辅助检查,5. 胃镜检查和粘膜活检（首选） 不仅可以观察、摄影和活检，还可克服x线的弊端（发现浅小的溃疡、畸形的确认、出血的病因、溃疡的性质、炎症等） 镜下分期活动期action, A、愈合期 healing, H、斑痕期scar, S,溃疡内镜下分期,活动期 A1 苔厚而污秽，周围粘膜充血肿胀 A2 苔厚而清洁，粘膜充血肿胀渐退 愈合期 H1 苔变薄溃疡缩小，四周上皮再生 H2 残留少许白苔，溃疡接近愈合 疤痕期 S1 苔消失尚有充血，皱襞集中 S2 充血消退白色疤痕,Forrest分期,多发性溃疡,胃或十二指肠同时存在2个或2个以上溃疡,复合性溃疡,
7、胃和十二指肠同时有溃疡发生,巨大溃疡,球部溃疡直径 2.0cm,胃溃疡直径 2.5cm,吻合口溃疡,在食道胃、胃十二指肠或胃空肠吻合口处发生溃疡,穿透性溃疡,溃疡慢性穿孔，周围与胰腺、肝、横结肠粘连。,诊断,典型的上腹疼痛特点提供线索，确诊依赖于X线和（或）胃镜,鉴别诊断,胃癌必须依赖X线和内镜加活检确诊 恶性溃疡的特点： 龛影位于腔内形状不规则，龛影周围胃壁强直，黏膜皱襞融合中断； 内镜下底凹凸不平，表面污秽，边缘呈结节状隆起。 怀疑恶性溃疡的处理： 加强随访、短期复查内镜和活检，不能依赖于强力抑酸药物的效果。,并发症,出血、穿孔、幽门梗阻和癌变 一、出血： 上消化道出血最常见的原因 （所有
8、病因的50%） PU患者中有15-25%并发出血 15-25%以上患者以出血为首发表现,并发症,一、出血： 50-100ml出现黑粪、1000循环障碍， 半小时内 1500休克 第一次出血后约40%的患者可以复发 易为NSAID诱发，NSAID相关溃疡可毫无症状而突发出血,抑制胃酸止血机制,二、穿孔,穿孔的三种后果： 弥漫性腹膜炎（游离穿孔），前壁，1-5%，腹膜炎体征、气腹征、肝浊消失，出血（10%） 穿透性溃疡（慢性穿孔），后壁，剧烈背痛，节律消失，顽固而持续，穿入胰腺淀粉酶增高 瘘管（与空腔器官相通）,溃疡穿孔后 膈下气体,三、幽门梗阻（2-4%）,功能性幽门梗阻（急性） 器质性幽门梗阻
9、（慢性） 表现： 呕吐、甚或隔夜宿食，吐后症状缓解； 胃形、蠕动波、震水音、消瘦、营养差 清晨胃内有震水音、抽胃液量200ml者考虑之，应行胃镜检查（X线？！）,DU或幽门管溃疡,（洗胃后胃镜像）幽门狭小、缝状,四、癌变（GU）,溃疡边缘，1%以下 慢性GU病史 45岁以上 溃疡顽固不愈 巨大溃疡 胃镜复查、随访和活检,治疗,目的： 消除病因、解除症状、愈合溃疡、防止复发和避免并发症 一、一般治疗 生活规律起居有序、调整心态劳逸结合 牛奶豆浆好处多多、含钙较高不宜多饮 浓茶咖啡烟酒药物、适时适情适可而止,二、药物治疗,根除Hp治疗 抑制胃酸分泌治疗 保护胃粘膜治疗 NSAID溃疡治疗与预防 溃
10、疡复发的预防,Hp根除方案,1. 清除与根除Hp的概念 2. 根除Hp的方案有两种,（二）、抑制胃酸分泌,抗酸药： 中和胃酸、保护粘膜，作为加强止痛 的辅助治疗 抗胆碱药： 派仑西平（哌吡氮平），不理想 促胃液素受体拮抗剂： 丙谷胺，不理想,（二）、抑制胃酸分泌,抑酸药： H2RA：西米（200）、雷尼、法莫 （ 20）、尼扎替丁（150） PPI: 可使H+-K+-ATP酶不可逆地失去活性， 包括：奥美拉唑omeprazole（20mg）, 兰索拉唑 lansoprazole（30mg）, 潘托拉唑 pantoprazole （40mg）, 雷贝拉唑rabeprazole（10mg), 埃索
11、拉唑esoprazole,常用的质子泵抑制剂,奥美拉唑：第一个应用于临床（Losec） 兰索拉唑：有较强的亲脂性，能迅速透过壁细胞膜 潘妥拉唑：很少经细胞色素P450代谢，不良反应轻微 雷贝拉唑：很少经细胞色素P450代谢，不良反应轻微 埃索美拉唑 左旋奥美拉唑，更好的生物利用度及代谢动力学特征 PPI与氯吡格雷合用时，可能会因共同竞争CYP450同工酶的相同结合位点而发生药物相互作用，其程度取决于与CYP450同工酶相对亲合力的大小，高亲和力化合物将与酶结合并抑制低亲和力化合物的生物转化，从而显著降低氯吡格雷的抗血小板功能。,（三）、保护胃粘膜治疗,硫糖铝: 保护溃疡面、促进内源性PG合成
12、枸橼酸铋钾： 硫糖铝的作用、抗Hp；副作用：舌 苔发黑,（三）、保护胃粘膜治疗,前列腺素类（米索前列醇，misoprostol） 作用：抑制胃酸分泌、增加黏膜的粘 液和碳酸氢盐的分泌、增加黏 膜血流； 副作用：腹泻、子宫收缩,（四）、NSAID溃疡的治疗和预防,暂停或减少NSAID的剂量 不能暂停或减少者应用PPI治疗 高危人群（PU病史、高龄、其他严重疾病者）应用NSAID同时可预防性用药，如米索前列醇、PPI等，但标准剂量的H2RA不能预防？,（五）、溃疡复发的预防,预防的对象： 有并发症的和难治性溃疡、高龄或伴有严重疾病的溃疡 去除危险因素： Hp、NSAID、吸烟频繁复发者，注意促胃液
13、素瘤,手术适应症,内科紧急处理无效的大出血 急性穿孔 瘢痕性幽门梗阻 内科治疗无效的顽固性溃疡 胃癌溃疡疑有癌变,PU治疗的策略, 区分HP(+)(-) 如HP(+)，抗HP治疗+抑酸治疗（H2RA或PPI） 如HP(-)，常规抑酸治疗或加黏膜保护治疗 疗程：抗HP治疗10-14d 抑酸治疗：DU 4-6周 GU 6-8周 维持治疗：根据溃疡复发频率、年龄、服用NSAID、吸烟、合并其他严重疾病、溃疡并发症史等决定,美国内镜协会颁布消化性溃疡疾病内镜治疗指南,推荐对所以消化性溃疡病患者进行幽门螺旋杆菌的检查，因为它是消化性溃疡病的一个常见病因。+ 十二指肠溃疡恶变几率极低，不推荐进行常规活检。
14、+ 对影像学证实的呈“良性表现”的，无并发症的十二指肠溃疡，不推荐再行上消化道内镜检查。+ 对于进行规范治疗后仍有持续症状的十二指肠溃疡，建议进行内镜监测，要特别排除难治性消化性溃疡及非消化性溃疡病。+,美国内镜协会颁布消化性溃疡疾病内镜治疗指南,5. 建议对大多数胃溃疡进行活检，因为有些恶性溃疡在内镜下呈良性表现。然而在某些临床情况下（如年轻的服用NSAID药物的患者发生多发的良性表现的溃疡），恶性溃疡的可能性非常低，因此，活检和/或内镜检测应个体化决定。+ 6. 个体化决定是否对胃溃疡患者进行内镜监测。对于那些进行了规范的药物治疗后仍有症状的胃溃疡患者，建议进行内镜监测。对于没有明确病因的
15、胃溃疡以及未取活检的胃溃疡患者也建议内镜监测。+,美国内镜协会颁布消化性溃疡疾病内镜治疗指南,对于难治性溃疡病患者，建议内镜持续监测直至溃疡愈合或找到明确的病因。+ 因为上消化道内镜是诊断，预测及治疗消化性溃疡出血的有效手段，推荐在住院早期进行内镜检查。+ 初次内镜止血后再出血患者，推荐在手术和/或放射学干预前首先再次进行内镜下治疗。+ 明确临床证据表明的急性穿孔不推荐进行内镜检查。+,美国内镜协会颁布消化性溃疡疾病内镜治疗指南,推荐内镜检查评估胃出口梗阻。+ 对于良性的胃出口梗阻可行球囊扩张治疗。+ + 高质量的证据 进一步的研究不太可能改变现有的结论。 + 中等质量 + 低质量 + 极低质量,谢 谢,Thank You for Your Attention xiongwujun,
