1、胃十二指肠疾病胃十二指肠疾病.第1页/共75页第2页/共75页胃 的 大 体 位 置第3页/共75页胃 的 分 区 第4页/共75页胃 周 围 血 管 第5页/共75页 胃 周 淋 巴 结 胃十二指肠疾病第6页/共75页胃 的 神 经l腹腔神经丛交感神经：抑制胃的分泌和运动 l迷走神经副交感神经：促进胃的分泌和运动 胃十二指肠疾病第7页/共75页胃十二指肠疾病第8页/共75页球部降部水平部升部胃十二指肠疾病第9页/共75页胃十二指肠疾病第10页/共75页抗酸剂 胃粘膜保护剂 抗幽门螺杆菌 大部分治愈 出现并发症 外科治疗 第11页/共75页胃十二指肠疾病第12页/共75页病因和发病机制l幽门螺
2、杆菌（helicobacter pylori,HP）感染 HP分泌的尿素酶、蛋白酶、磷脂酶及过氧 化氢酶对胃粘膜的损伤 HP菌株生成毒素相关蛋白，引起严重的炎症 反应 HP生成细胞空泡毒素使细胞发生变性反应第13页/共75页胃溃疡检出率70%，十二指肠检出率90%幽门螺杆菌第14页/共75页病因和发病机制第15页/共75页病因和发病机制第16页/共75页病因和发病机制第17页/共75页溃疡病诊断第18页/共75页溃疡病诊断上消化道X线造影纤维胃镜检查图像第19页/共75页临床表现l 多见于中青年男性，周期性发作，秋冬、冬春季好发l 上腹部或剑突下的疼痛；l 节律性:进食后34小时发作l 饥饿痛
3、和夜间痛，进餐后缓解l 疼痛性质为烧灼痛或钝痛第20页/共75页治疗l 无严重并发症的十二指肠溃疡以内科治疗为主，l 外科手术适应证 严重并发症：溃疡急性穿孔、大出血、瘢痕性幽门梗阻 正规内科治疗无效：制酸+抗HP+粘膜保护药无效 溃疡病程漫长，症状严重第21页/共75页治疗l 手术术式：胃大部切除术 选择性或高选择性迷走神经切断术 迷走神经干切断术加幽门成形术 迷走神经干切断术加胃窦切除术第22页/共75页临床特点（与十二指肠溃疡对比）l平均发病年龄高，40-60岁l基础胃酸明显低于十二指肠溃疡l好发于A型血人群，而十二指肠溃疡好发于O型血者l部分胃溃疡可发展为胃癌第23页/共75页临床表现
4、l腹痛节律性不明显，餐后0.51小时开始疼痛，进食后加重l体检时压痛点位于上腹偏左侧l抗酸治疗缓解后易复发l容易引起大出血、急性穿孔l5胃溃疡可恶变第24页/共75页治疗第25页/共75页治疗l手术术式：首选：胃大部切除术，Billroth I式胃肠吻合 旷置式胃大部切除术 溃疡恶变的行胃癌根治术第26页/共75页病因与病理l溃疡病的严重并发症l十二指肠溃疡穿孔多见于球部前壁，胃溃疡穿孔多见于胃窦部、幽门管的小弯侧l慢性穿透性溃疡：后壁溃疡穿入胰腺，为胰腺组织所包裹穿孔 l 化学性腹膜炎 细菌性腹膜炎 第27页/共75页临床表现l既往：有溃疡病史；l症状：急起上腹部刀割样疼痛，迅速波及全腹 患
5、者面色苍白、出冷汗、脉快、血压下降l体征：腹肌紧张“木板样”强直；全腹有压痛、反跳痛；叩诊可有移动性浊音；肝浊音 界缩小或消失；肠鸣音减弱或消失。第28页/共75页诊 断l既往有溃疡病史。l突然发生的持续上腹剧烈疼痛，并很快转为全腹痛。l体检有腹膜刺激征，腹肌紧张呈板状腹。lX线下有膈下游离气体。l诊断性腹腔穿刺抽出液含胆汁或食物残渣第29页/共75页诊 断膈下游离气体膈下游离气体第30页/共75页鉴 别 诊 断l急性胰腺炎：X线无膈下游离气体、血清淀粉酶升高l急性胆囊炎：右上腹压痛反跳痛，Murphys 征阳性；B超提示胆囊炎和（或）胆囊结石l急性阑尾炎：一般症状没有溃疡穿孔重，没有气腹，主
6、要体征限于病灶区l胃癌穿孔：鉴别困难，病情缓解后胃镜检查第31页/共75页治疗第32页/共75页治疗第33页/共75页治疗l手术治疗：1、单纯穿孔缝合术：优点：操作简便易行，手术时间短，危险性较少。缺点：约23病人因溃疡未愈行二次手术。2、彻底的溃疡手术：优点：一次解决了穿孔和溃疡两个问题 缺点：但操作复杂，危险性大。第34页/共75页病因与病理l 溃疡基底的血管壁被侵蚀，大多为动脉出血l 通常位于球部后壁、胃小弯l 胃十二指肠内容物接触及胃肠的不断蠕动，已暂时 停止的出血，仍可再次出血 第35页/共75页临床表现l 主要症状：大呕血或柏油样大便；有些病人只有黑便，无呕血。l 出血量400ml
7、时出现面色苍白、脉快、血压正常或 稍高。l 出血量800ml时出现失血性休克的表现：烦躁或淡漠、冷汗、心慌、口渴、手足湿凉、脉搏细速、血压下降、呼吸急促等。l 病人的实际出血量常比临床估计的要多。l 腹部无体征，轻度腹胀、上腹轻压痛。第36页/共75页诊 断l溃疡病史；10-15%无溃疡病史。l发生呕血与黑便。l急诊纤维胃镜检查，24小时内胃镜检查阳性率达 70-80l腹腔动脉或肠系膜上动脉造影第37页/共75页鉴 别 诊 断l应激性溃疡出血l胃癌出血l食管静脉曲张出血l胆道出血第38页/共75页治 疗第39页/共75页治疗第40页/共75页治疗 手术方法：1、包括溃疡在内的胃大部切除2、高位
8、溃疡可先行局部切除，再行胃大部切除术3、对十二指肠后壁穿透性溃疡出血，行溃疡旷置，应切 开十二指肠前壁，缝扎出血动脉，或闭合十二指肠残 端后，行动脉结扎。4、迷走神经干切断加胃窦切除或幽门成形术。5、不能耐受手术者，可行溃疡基底部贯穿缝扎止血第41页/共75页病因与病理幽门梗阻分三类：1.痉挛性2.炎症水肿性3.瘢痕性 前两种是暂时的，瘢痕性是永久的，需手术 第42页/共75页临床表现l 腹痛的特点：广泛上腹不适及阵发性胃收缩痛，随即出现嗳气、恶心、反胃和呕吐现象，多发生在夜间或下午。l 梗阻的特点：呕吐物含各餐甚至隔日所进食物，呕吐量大，常一次可达10002000毫升，不含胆汁，有腐败酸臭味
9、，呕吐后自觉胃部舒适。第43页/共75页诊 断 和 鉴 别 诊 断 l诊断：长期溃疡病史，呕吐特征。X线钡餐检查、胃镜。l鉴别诊断：1.活动性溃疡所致幽门痉挛和水肿2.胃癌所致幽门梗阻3.十二指肠球部以下的梗阻性病变第44页/共75页治 疗第45页/共75页胃大部切除术1、切除胃窦部，消除了由于胃泌素引起的（胃相）胃 酸分泌；2、切除了大部分胃体，减少了分泌胃酸、胃蛋白酶的 壁细胞、主细胞数，既阻断了胃相胃酸分泌，又消 除了大部分头相胃酸分泌的靶器官；3、切除了溃疡的好发部位；4、切除了溃疡本身。第46页/共75页胃大部切除术胃十二指肠疾病第47页/共75页胃大部切除术l 胃大部切除术术式胃大
10、部切除术术式Billroth Billroth 胃十二指肠疾病第48页/共75页胃大部切除术l 胃大部切除术术式胃大部切除术术式胃空肠Roux-en-Y式 吻合术胃十二指肠疾病第49页/共75页胃迷走神经切断术胃十二指肠疾病第50页/共75页术后早期并发症第51页/共75页术后远期并发症第52页/共75页第53页/共75页胃十二指肠疾病第54页/共75页胃十二指肠疾病第55页/共75页胃十二指肠疾病第56页/共75页胃十二指肠疾病第57页/共75页 胃癌 乳头状腺癌管状腺癌低分化腺癌粘液腺癌印戒细胞癌l组织学分型腺鳞癌鳞状细胞癌类癌未分化癌普通型特殊型第58页/共75页 胃癌 l组织学分型肠型
11、胃癌弥漫型其他型第59页/共75页胃癌转移途径 l胃癌的扩散与转移 直接浸润血行转移 经门静脉 易转至肝、肺、胰腺、骨腹膜种植转移 Krukenberg瘤，可有癌性腹水淋巴转移 主要转移途径，根据不同位置分站第60页/共75页l临床病理分期（TNM分期）国际抗癌联盟（国际抗癌联盟（UICC）公布的）公布的TNM分期（分期（1997版）版）T （tumor）代表肿瘤浸润深度T1：肿瘤局限在粘膜和粘膜下层T2：肿瘤侵及肌层或浆膜下层T3：肿瘤侵透浆膜T4：肿瘤侵犯邻近结构或侵及食管、十二 指肠第61页/共75页l临床病理分期（TNM分期）国际抗癌联盟（国际抗癌联盟（UICC）公布的）公布的TNM分
12、期（分期（1997版）版）N （node）代表淋巴结转移N0：无转移 N1：16枚转移 N2：715枚转移 N3：15枚以上转移第62页/共75页l临床病理分期（TNM分期）国际抗癌联盟（国际抗癌联盟（UICC）公布的）公布的TNM分期（分期（1997版）版）M（metastasis）代表淋巴结转移M0：无转移 M1：有远处转移 第63页/共75页l 早期无明显症状l 常伴有上消化道症状：上腹不适、进食后饱胀 恶心、呕吐，乏力、消瘦l 疼痛与体重减轻是进展期胃癌常见症状l 贲门癌胸骨后疼痛与吞咽困难 胃窦癌幽门梗阻l 有些表现为呕血、黑便l 晚期：腹水、黄疸、腹部包块胃十二指肠疾病第64页/共
13、75页l X线钡餐检查l 纤维胃镜加活组织检查l 腹部超声 l 螺旋CT 三维仿真成像l PET胃十二指肠疾病第65页/共75页l手术治疗1、根治性与姑息性手术1）胃癌根治性切除的手术原则 整块切除包括癌灶和可能受浸润胃壁在内的胃的部分或全部，按临床分期标准整块清除胃周围的淋巴结，重建消化道。2）姑息性手术 姑息性胃切除术，胃肠吻合术，空肠造口术胃十二指肠疾病第66页/共75页l手术治疗2、胃周淋巴结清除范围 1）以D（dissection）表示淋巴结清除范围，以N表示胃 周淋巴结站别。2）第一站（N1）淋巴结未完全清除者为D0；第一站淋巴结（N1）已全部清除为D1 第二站淋巴结（N2）已全部
14、清除为D2 第三站淋巴结（N3）已全部清除为D3第67页/共75页l手术治疗第68页/共75页l手术治疗4、胃切除的手术方式1）胃部分切除术属姑息切除2）胃近端大部切除，胃远端大部切除或全胃切除要求同时整块切除大小网膜，横结肠系膜前叶，胰腺被膜3）胃癌扩大根治术包括胰体尾及脾在内的根治性胃切除4）联合脏器切除5）胃镜或腹腔镜下的微创手术第69页/共75页l胃癌的化疗1、适应证1）进展期胃癌根治术后2）早期胃癌中癌灶5cm2，分化差，有淋巴结转移，多发癌灶，年龄40岁3）非根治术后病人4）不能手术或复发的病人2、化疗方案 常用FAM方案，MF方案，ELP方案第70页/共75页l胃癌的其他治疗放疗热疗免疫治疗中医中药治疗等第71页/共75页 5年生存率期 82%-95%期 55%期 15%-30%期 2%胃十二指肠疾病第72页/共75页第73页/共75页结束结束END第74页/共75页
