1、案例分析案例分析6江西中医学院江西中医学院骨伤教研组骨伤教研组陈岗陈岗 患者，男性，患者，男性，50岁，诉岁，诉膝部疼痛，步行加重半膝部疼痛，步行加重半年，请根据病史完善问年，请根据病史完善问诊内容诊内容 1.发病诱因：外伤史、慢性劳发病诱因：外伤史、慢性劳损史、职业损史、职业 2.伤时膝部肿胀情况、静息状，伤时膝部肿胀情况、静息状，活动相对疼痛状况，有无步行活动相对疼痛状况，有无步行失稳及交锁现象失稳及交锁现象 3.膝部有无红肿灼热及全身发膝部有无红肿灼热及全身发热热 补充病史，患者搬运工，半年补充病史，患者搬运工，半年前搬提重物时扭伤膝部，伤时前搬提重物时扭伤膝部，伤时患膝肿胀明显，未及时
2、就医，患膝肿胀明显，未及时就医，后遗留膝部疼痛，步行不稳，后遗留膝部疼痛，步行不稳，有膝部交锁现象，根据病史应有膝部交锁现象，根据病史应考虑初步诊断及体检重点。考虑初步诊断及体检重点。患者有外伤史，膝部疼痛，有患者有外伤史，膝部疼痛，有交锁现象，初步诊断应考虑膝交锁现象，初步诊断应考虑膝关节半月板损伤、及膝关节游关节半月板损伤、及膝关节游离体形成。体查重点观察，患离体形成。体查重点观察，患膝外观有无肿胀，肌肉萎缩程膝外观有无肿胀，肌肉萎缩程度，寻找膝部压痛点，并进行度，寻找膝部压痛点，并进行半月板特殊试验：半月板特殊试验：1.过伸、过屈试验：过伸半月板破裂处受过伸、过屈试验：过伸半月板破裂处受
3、牵拉或挤压可致剧痛牵拉或挤压可致剧痛 过屈半月板破裂后角被卡压产生剧痛过屈半月板破裂后角被卡压产生剧痛 2.旋转挤压试验：进行此试验时应注意疼旋转挤压试验：进行此试验时应注意疼痛与弹响，弹动感之间的时间关系，疼痛痛与弹响，弹动感之间的时间关系，疼痛多出现在弹响、弹动感之前，一旦弹响或多出现在弹响、弹动感之前，一旦弹响或弹动感出现疼痛，立即缓解，应高度怀疑弹动感出现疼痛，立即缓解，应高度怀疑半月板的可能。半月板的可能。3.研磨试验：在检查膝关节屈曲困难病人研磨试验：在检查膝关节屈曲困难病人的半月板有一定实用价值。的半月板有一定实用价值。如何确定膝关节半月板如何确定膝关节半月板损伤损伤?临床体检中
4、没有一个特征临床体检中没有一个特征性试验可作为半月板损伤性试验可作为半月板损伤的唯一依据，应综合临床的唯一依据，应综合临床症状，压痛点及各种阳性症状，压痛点及各种阳性结果试验，并进行针对性结果试验，并进行针对性辅助检查。辅助检查。你认为患者有必要你认为患者有必要进行的辅助检查是进行的辅助检查是什么？什么？膝关节正侧位膝关节正侧位X线片，不能显示半月线片，不能显示半月板形态，但可对鉴别膝关节游离体提板形态，但可对鉴别膝关节游离体提供参考价值。供参考价值。膝关节空气造影气膝关节空气造影气碘水双对比造影，碘水双对比造影，可间接显示半月板形态，在诊断上有可间接显示半月板形态，在诊断上有一定价值。一定价
5、值。MRI：可清楚显示半月板有无变性破：可清楚显示半月板有无变性破裂、关节内积液，与韧带损伤，但准裂、关节内积液，与韧带损伤，但准确性不及关节镜。确性不及关节镜。膝关节镜：可发现影象学检查膝关节镜：可发现影象学检查难以察觉的半月板损伤，有确难以察觉的半月板损伤，有确诊价值，在检查的同时可进行诊价值，在检查的同时可进行治疗性操作。治疗性操作。膝关节交锁征述可膝关节交锁征述可见一哪种病变？见一哪种病变？膝关节在伸屈过程中有膝关节在伸屈过程中有突然卡住的感觉，称为突然卡住的感觉，称为膝交锁征，可见于半月膝交锁征，可见于半月板损伤，滑膜皱襞综合板损伤，滑膜皱襞综合症，骨软骨瘤病，剥脱症，骨软骨瘤病，剥
6、脱性骨软骨炎。性骨软骨炎。本例病人检查见右本例病人检查见右膝部肿胀，膝内侧膝部肿胀，膝内侧间隙压痛，股四头间隙压痛，股四头肌萎缩，膝回旋挤肌萎缩，膝回旋挤压试孔（压试孔（+）X线线片未见膝关节游离，片未见膝关节游离，MRI见图，膝关节见图，膝关节镜内膝半月板如图镜内膝半月板如图 请作出诊断请作出诊断 膝关节内侧半月板膝关节内侧半月板损伤（破裂）如图损伤（破裂）如图你认为最佳治疗你认为最佳治疗方案是什么？方案是什么？保守治疗适用于半月板边缘部撕裂或断裂保守治疗适用于半月板边缘部撕裂或断裂通过边缘者，可行石膏固定伸膝通过边缘者，可行石膏固定伸膝170度位度位34周内服活血化瘀中药方用桃红四物汤。周
7、内服活血化瘀中药方用桃红四物汤。对于半月板实质部严重损伤、碎裂常有交对于半月板实质部严重损伤、碎裂常有交锁现象，应行半月板全切除，对于半月板锁现象，应行半月板全切除，对于半月板桶柄状撕裂，纵裂者可在关节镜下部分切桶柄状撕裂，纵裂者可在关节镜下部分切除半月板。半月板修补本适用于半月板周除半月板。半月板修补本适用于半月板周围附着部围附着部5mm内撕裂，前后角完好者，本内撕裂，前后角完好者，本例病人应行半月板的欠全切除术。例病人应行半月板的欠全切除术。半月板切除术后对膝半月板切除术后对膝关节功能有何影响？关节功能有何影响？过去认为半月板损伤无自我修复能力，撕过去认为半月板损伤无自我修复能力，撕裂后关
8、节活动研磨可致创伤性关节，切除裂后关节活动研磨可致创伤性关节，切除半月板无损于膝关节功能，但近年来研究半月板无损于膝关节功能，但近年来研究证实半月板承载通过半月板的相当一部分证实半月板承载通过半月板的相当一部分负荷，切除术后，近期疗效满意，若干年负荷，切除术后，近期疗效满意，若干年后满意后满意 则逐渐降低，半月板切除术后，则逐渐降低，半月板切除术后，其作为胫骨关节其作为胫骨关节 楔形填充楔形填充 形成的稳定作形成的稳定作用丧失外，还引起关节术或韧带继发松弛，用丧失外，还引起关节术或韧带继发松弛，出现关节术稳定，并可致后期关节软骨磨出现关节术稳定，并可致后期关节软骨磨损，出现膝关节变性，过早地发生退行性损，出现膝关节变性，过早地发生退行性关节炎。关节炎。半月板生理功能是什么？半月板生理功能是什么？传导载荷，吸收震荡，传导载荷，吸收震荡，散布滑液，润滑关节，散布滑液，润滑关节，维持关节稳定，协同伸维持关节稳定，协同伸展、旋转。展、旋转。半月板损伤必要半月板损伤必要因素是什么？因素是什么？膝半蹲，内收或外展，膝半蹲，内收或外展，重力挤压，旋转力量，重力挤压，旋转力量，四者合力形成研磨力量四者合力形成研磨力量是产生半月板破裂的主是产生半月板破裂的主要原因。要原因。
