1、 床单位终末消毒标准床单位终末消毒标准的执行的执行复旦大学附属肿瘤医院案例 目录执行标准背景0102执行标准计划03执行标准过程执行标准成效04执行标准总结05 执行标准背景01PART ONE 国家卫生和计划生育委员会预算管理单位国家卫生和计划生育委员会预算管理单位，集，集医疗、教医疗、教学、科研、预防为一体的三级甲等肿瘤专科医院学、科研、预防为一体的三级甲等肿瘤专科医院概况介绍概况介绍硬件硬件部分部分质量监控质量监控医疗服务医疗服务后勤保障核定床位核定床位800800张，实际开放床位张，实际开放床位12591259张张,手术量年手术量年3.673.67万人万人次，医院运营效率位居全国肿瘤专
2、科医院第一位次，医院运营效率位居全国肿瘤专科医院第一位门诊患者门诊患者监控监控、住院住院患者患者监控、监控、输血输血情况、情况、呼吸机呼吸机使用使用情况、院感监控情况、院感监控等等愿愿以精湛以精湛的医疗技术、科学的医院管理、舒适的就医环境的医疗技术、科学的医院管理、舒适的就医环境和人性化的护理和关怀，为来自全国的患者提供优质服务和人性化的护理和关怀，为来自全国的患者提供优质服务执行标准背景机构简介 执行标准背景执行标准的基础条件床单位床单位是指医院提供给患者使用的家是指医院提供给患者使用的家具设备是患者住院时用以休息、睡眠、具设备是患者住院时用以休息、睡眠、饮食、饮食、排泄、活动和治疗最基本的
3、生排泄、活动和治疗最基本的生活单位活单位床单床单位构成位构成包括床、床垫包括床、床垫、床褥、床褥、枕、枕芯、棉胎或毛毯、大单、被套、枕套、芯、棉胎或毛毯、大单、被套、枕套、中中单、单、床旁椅，还包括床头灯、呼叫床旁椅，还包括床头灯、呼叫装置、供氧和负压吸引装置、心电监装置、供氧和负压吸引装置、心电监护等设施护等设施为患者提供整洁、舒适、安全的床单为患者提供整洁、舒适、安全的床单位，创造舒适的治疗环境是护理工作位，创造舒适的治疗环境是护理工作的的最基本最基本也是也是最重要最重要的内容的内容 执行标准背景院感质控调研全国院感管理质控调研全国院感管理质控调研报告报告指出医疗机构床单指出医疗机构床单位
4、消毒位消毒制度不制度不规范规范 执行标准背景院感事件2016.2天津蓟县院感事件导致天津蓟县院感事件导致5名新生儿死亡名新生儿死亡2017.1青岛青岛城阳区人民医院城阳区人民医院违反院感操作导致违反院感操作导致9名患者感名患者感染乙肝病毒染乙肝病毒2017.2浙江省中医院医源性艾滋病病毒感染事件浙江省中医院医源性艾滋病病毒感染事件自自2016年底至今年初，国家及卫生行业在院年底至今年初，国家及卫生行业在院感方面出现多起严重事件，卫计委及护理质感方面出现多起严重事件，卫计委及护理质控中心将针对院感工作组织专项治理控中心将针对院感工作组织专项治理我院医务科，护理部及手术室、供应室等重我院医务科，护
5、理部及手术室、供应室等重点科室组织院感及消毒隔离工作自查，对工点科室组织院感及消毒隔离工作自查，对工作流程上有薄弱环节进行改善作流程上有薄弱环节进行改善 执行标准背景不合格事件我院一外科病房出院患者床单我院一外科病房出院患者床单位终末消毒后细菌检测，采样位终末消毒后细菌检测，采样结果为大肠埃希菌阳性结果为大肠埃希菌阳性保洁员未及时落实擦床，护士保洁员未及时落实擦床，护士无法进行床单位消毒准备无法进行床单位消毒准备无法对床单无法对床单位终末消毒位终末消毒过程进行督查过程进行督查床单位终末消毒未按步床单位终末消毒未按步骤操作骤操作 执行标准计划02PART TWO 执行标准背景执行标准10.3患者
6、床单位的清洁与消毒10.3.1医疗机构保持床单位的清洁10.3.2医疗机构对床单元（含床栏、床头柜等）的表面进行定期清洁和（或）消毒，遇污染及时清洁与消毒；患者出院时应进行终末消毒，消毒方法应采用合法，有效的消毒剂如复合季铵盐消毒液、含氯消毒剂擦拭消毒，或采用合法、有效的床单元消毒器进行清洗和（或）消毒，消毒剂或消毒器使用方法与注意事项等应遵循产品的使用说明。执行标准背景执行标准7.3.6物体表面、地面的清洁与消毒7.3.6.1物体表面（包括监护仪器、设备等的表面）应每天湿式清洁，保持清洁、干燥；遇污染时应及时清洁与消毒。7.6.3.2擦拭物体表面的布巾，不同患者之间应更换，擦拭地面的地巾不同
7、部分及区域额之间应更换，用后集中清洗、消毒，干燥保存。执行标准背景执行标准风险等级风险等级环境清洁环境清洁等级分类等级分类方式方式频率频率/（次（次/d）标准标准低度风险低度风险区域区域清洁级清洁级湿式卫生湿式卫生1-2要求达到区域环境干净、干要求达到区域环境干净、干燥、无尘、无污垢、无异味燥、无尘、无污垢、无异味 等等中度风险中度风险区域区域卫生级卫生级湿式卫生，湿式卫生，可采用清可采用清洁剂辅助洁剂辅助清洁清洁2要求达到区域内环境表面菌要求达到区域内环境表面菌落总数落总数10CFU/cm10CFU/cm2 2，或自然，或自然菌减少菌减少1 1个对数值以上个对数值以上高度风险高度风险区域区域
8、消毒级消毒级湿式卫生，湿式卫生，可采用清可采用清洁剂辅助洁剂辅助清洁剂清洁剂2要求达到区域内环境表面菌要求达到区域内环境表面菌落总数符合落总数符合GB15982要求要求高频接触高频接触的环境表的环境表面，实施面，实施中、低水中、低水平消毒平消毒表表1 1 不同等级风险区域的日常清洁与消毒管理不同等级风险区域的日常清洁与消毒管理 执行标准计划执行标准的目标根据国家卫生行业标准设根据国家卫生行业标准设计制定计制定完善的、可操作、完善的、可操作、条理清晰条理清晰的床单位终末消的床单位终末消毒毒流程流程杜绝杜绝床单位终末消毒不合床单位终末消毒不合格的事件发生格的事件发生 执行标准计划执行标准的策略采用
9、采用品管圈品管圈方法查找问题、方法查找问题、分析原因、拟定对策、实分析原因、拟定对策、实施对策、效果确认，最后施对策、效果确认，最后形成形成医院标准医院标准 执行标准过程03PART THREE 1 2品管圈品管圈是指同一单位或工作性质相关联的是指同一单位或工作性质相关联的人员，自动自发组织起来，科学运用品管人员，自动自发组织起来，科学运用品管工具，持续地进行效率提升、降低成本、工具，持续地进行效率提升、降低成本、提高产品质量等活动的小组提高产品质量等活动的小组我院床单位终末消毒出现不合格现象，未能达我院床单位终末消毒出现不合格现象，未能达到到医院感染管理规范的要求医院感染管理规范的要求，必须
10、采取方法提，必须采取方法提高医院床单位终末消毒合格率，高医院床单位终末消毒合格率，有效地预防医有效地预防医院感染，院感染，为患者提供为患者提供一个安全舒适的就医环境一个安全舒适的就医环境执行标准过程执行流程、内容 执行标准过程执行流程、内容圈名：啄木鸟圈圈名：啄木鸟圈成立时间成立时间：2017-01-032017-01-03圈长圈长：陆海燕：陆海燕圈秘圈秘：张鹰：张鹰辅导老师辅导老师：张晓菊：张晓菊圈员：护理部、院感科、保洁公司、临床科护士长、护士圈员：护理部、院感科、保洁公司、临床科护士长、护士共共1010人组成人组成会议频率：每会议频率：每2 2周周1 1次次会议地点：示教室会议地点：示教
11、室会议主持会议主持：陆海燕：陆海燕会议记录：张鹰会议记录：张鹰活动期限活动期限：2017-01-032017-01-03至至2017-3-312017-3-31 执行标准过程执行流程、内容床单位终末消毒执行合格的定义床单位终末消毒执行合格的定义：按标准正确完成床单位终末消毒的所有内容床单位终末消毒执行合格率床单位终末消毒执行合格率：正确执行床单位终末消毒数 所有出院床单位总数 衡量衡量指标指标：出院床单位终末消毒的正确执行率X100%执行标准过程执行流程、内容WhatWhenWho活动项目活动项目1月月2 2月月3 3月月123412341234 P主题设定主题设定张鹰（护士长）张鹰（护士长）
12、计划拟定计划拟定 张鹰（护士长）张鹰（护士长）现状把握现状把握徐艳（带教老师）徐艳（带教老师）目标拟定目标拟定张燕（院感科）张燕（院感科）解析解析王洁琪（总务护士）王洁琪（总务护士）对策拟定对策拟定邢怡敏邢怡敏（责任护士）（责任护士）D对策实施与检讨对策实施与检讨 黄平（保洁负责人）黄平（保洁负责人）C效果确认效果确认张鹰（护士长）张鹰（护士长）A标准化标准化陆海燕（护理部）陆海燕（护理部）总结与改进总结与改进陆海燕（护理部）陆海燕（护理部）甘甘特特图图 执行标准过程执行流程、内容啄木鸟圈活动日历啄木鸟圈活动日历 第一周第一周第二周第二周第三周第三周第四周第四周第五周第五周1 1月月 1111
13、日，日，3PM3PM圈会圈会 2525日日，3PMPM圈圈会会 2 2月月 8 8日日，3PMPM圈圈会会1515日，日，3PM3PM中期汇报中期汇报2222日日，3PMPM圈圈会会 3 3月月 8 8日日，3PMPM圈圈会会 2222日日，3PMPM圈圈会会 活活动动日日历历 执行标准过程执行流程、内容WhyWhy：收集床单位终末消毒正确收集床单位终末消毒正确执行数据执行数据WhenWhen：收集期限：收集期限：连续二周（连续二周（1414天天）评估评估时间：日班评估时间：日班评估WhereWhere：6 6病区病区WhoWho：检查检查人人：陆海燕、张鹰、徐艳：陆海燕、张鹰、徐艳 被被查人
14、查人：参与床单位终末消毒的所有：参与床单位终末消毒的所有保洁保洁 员、护士员、护士WhatWhat：检查检查床单位终末消毒正确执行的情况床单位终末消毒正确执行的情况HowHow：执行并执行并记录记录How manyHow many：连续二周（连续二周（1414天天）检查检查床单位终末床单位终末消毒执消毒执 行行的的情况情况，对对未合格的项目进行记录未合格的项目进行记录调调查查方方式式 执行标准过程执行流程、内容查查检检表表 执行标准过程执行流程、内容帕累托帕累托调查床位数一共调查床位数一共102102张，张，合格床位数合格床位数5959张张，不合格不合格床位数床位数7474次次24161210
15、5421032.45470.283.790.595.998.6消毒顺序不正确擦拭步骤不正确没有已消毒标识仪器未清洁死角未擦拭漏擦拭消毒床罩破损0102030405060708090100010203040506070消毒顺擦拭步没有已仪器未死角未 漏擦拭 消毒床消毒液未正确执行床单位终末消毒未正确执行床单位终末消毒合计床位数合计床位数累积百分比（累积百分比（%）执行标准过程执行流程、内容目标值目标值目标值目标值=现况值现况值+改善值改善值 =现况值现况值+（1-1-现况值）现况值）X X改善重点改善重点 X X圈员能力圈员能力 =58.00%+=58.00%+（1-58.00%1-58.00%
16、）X X83.7 83.7 X X88.00%88.00%=89.04%=89.04%241612105421032.45470.283.790.595.998.6消毒顺序不正确擦拭步骤不正确没有已消毒标识仪器未清洁死角未擦拭漏擦拭消毒床罩破损0102030405060708090100010203040506070消毒顺擦拭步没有已仪器未死角未 漏擦拭 消毒床消毒液未正确执行床单位终末消毒未正确执行床单位终末消毒组组员员陆陆张张 徐徐燕燕黄黄邢邢王王方方菁菁 圈能力圈能力分分数数10109 99 99 98 889 989 988%合计床位数合计床位数累积百分比（累积百分比（%）执行标准过程
17、执行流程、内容目标值与改善重点目标值与改善重点58%89.04%0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%改善前改善后53.51%测算得出床单位终末消测算得出床单位终末消毒正确执行率目标值为毒正确执行率目标值为89.04%89.04%，增幅为增幅为53.51%53.51%*增幅增幅=改善值改善值/现况值现况值 =89.04%/58.00%=89.04%/58.00%=53.51%=53.51%执行标准过程执行流程、内容分分析析真真因因 执行标准过程执行流程、内容未正确执行床单位终末消毒的原因 执行标准过程执行流程、内容问题问题真因真因对策拟定对策拟定采纳采纳 实施时间实
18、施时间负责人负责人编号编号未正确执行床单位未正确执行床单位终末消毒终末消毒的原因的原因已擦和未擦已擦和未擦床单位无标床单位无标识识制作床单位终末消毒卡制作床单位终末消毒卡2017.02.06邢怡敏邢怡敏1 1对已消毒的床单位标识对已消毒的床单位标识记号记号 2 2 已清洁和未已清洁和未清洁仪器无清洁仪器无标识标识仪器清洁后放置在橱柜仪器清洁后放置在橱柜内内 3 3仪器清洁后包装且书写仪器清洁后包装且书写日期并签名备用日期并签名备用 2017.2017.02.0602.06张鹰张鹰4 4消毒流程先消毒流程先后不明确后不明确制定床单位终末消毒流制定床单位终末消毒流程程2017.2017.02.06
19、02.06陆海燕陆海燕5 5明确床单位终末消毒先明确床单位终末消毒先后顺序后顺序 6 6对对策策拟拟定定 执行标准成效04PART FOUR 执行标准成效执行标准的目标完成情况对对策策实实施施与与检检讨讨对策对策一一对策名称对策名称制作床单位终末消毒卡制作床单位终末消毒卡主要原因主要原因已擦和未擦床单位无标识已擦和未擦床单位无标识P PD DC CA A改善前：改善前：对已擦和未擦床单位无标识，护士对已擦和未擦床单位无标识，护士在在备用备用床准备时无法识别床单位是否擦床准备时无法识别床单位是否擦拭拭对策内容：对策内容：制作床单位终末消毒卡制作床单位终末消毒卡对策实施：对策实施：负责人负责人：徐
20、艳、黄平徐艳、黄平实施实施时间：时间：2017.2.20-3.52017.2.20-3.5实施地点：颈胸外科病房实施地点：颈胸外科病房实施过程：制作床单位终末消毒卡，实施过程：制作床单位终末消毒卡，让让保保洁洁员、护士根据卡上顺序、内容进行填写员、护士根据卡上顺序、内容进行填写对策处置：对策处置：1.1.经由效果确认该对策为有效对策经由效果确认该对策为有效对策2.2.床位终末消毒卡床位终末消毒卡已列为已列为医院医院床单床单 位位终末终末方法方法之一之一对策效果确认：对策效果确认：因因护士在备用床准备时无法识别护士在备用床准备时无法识别床单位是否擦拭由改善前的床单位是否擦拭由改善前的27.627
21、.6%提升至提升至100.00%100.00%27.60%100%0.00%50.00%100.00%150.00%改善前改善后 执行标准成效执行标准的目标完成情况对对策策实实施施与与检检讨讨患者出院后患者出院后责任责任护士通知保洁护士通知保洁员员擦拭擦拭床单位床单位，保洁员规范擦拭、消毒后保洁员规范擦拭、消毒后，记录消毒时间，并签名记录消毒时间，并签名护士确认擦拭消毒已完成护士确认擦拭消毒已完成后，后，铺备用铺备用床床，臭氧消毒仪消毒床单位臭氧消毒仪消毒床单位，消毒完消毒完成，记录消毒时间，并成，记录消毒时间，并签名签名床单位消毒床单位消毒完成后将完成后将消消毒贴放于床头卡框内毒贴放于床头卡
22、框内 执行标准成效执行标准的目标完成情况对对策策实实施施与与检检讨讨对策对策二二对策名称对策名称仪器清洁后包装且书写日期并签名仪器清洁后包装且书写日期并签名主要原因主要原因已清洁和未清洁仪器无标识已清洁和未清洁仪器无标识P PD DC CA A改善前：改善前：对使用过的医疗仪器已清洁和未清洁对使用过的医疗仪器已清洁和未清洁仪器无标识，护士在使用医疗仪器时仪器无标识，护士在使用医疗仪器时无法识别有无清洁过无法识别有无清洁过对策内容：对策内容：仪器清洁后包装且书写日期并签名备仪器清洁后包装且书写日期并签名备用用 对策实施：对策实施：负责人：负责人：王洁琪王洁琪 实施实施时间：时间：2017.2.2
23、0-3.52017.2.20-3.5实施地点：颈胸外科病房实施地点：颈胸外科病房实施过程：实施过程：仪器清洁后包装且书写日期仪器清洁后包装且书写日期并签名备用并签名备用 对策处置：对策处置：1.1.经由效果确认该对策为有效对策经由效果确认该对策为有效对策2.2.仪器清洁后包装且书写日期并仪器清洁后包装且书写日期并签签 名名备用已列为备用已列为医院床单位终末医院床单位终末方方 法法之一之一对策效果确认：对策效果确认：因因护士对使用过的医疗仪器已清洁和护士对使用过的医疗仪器已清洁和未清洁仪器无未清洁仪器无标识由改善标识由改善前的前的41.441.4%提升提升至至100.00%100.00%41.4
24、0%100%0.00%50.00%100.00%150.00%改善前改善后 执行标准成效执行标准的目标完成情况对对策策实实施施与与检检讨讨责任护士将使用过的仪器交于总务班责任护士将使用过的仪器交于总务班护士护士清洁清洁，仪器清洁后仪器清洁后，包装且书写包装且书写日期并签名备用日期并签名备用 执行标准成效执行标准的目标完成情况对对策策实实施施与与检检讨讨对策对策三三对策名称对策名称 制定床单位终末消毒流程制定床单位终末消毒流程主要原因主要原因消毒流程先后不明确消毒流程先后不明确P PD DC CA A改善前：改善前：对床单位终末消毒流程先后不明确，对床单位终末消毒流程先后不明确，导致床单位终末消
25、毒不合格导致床单位终末消毒不合格对策内容：对策内容：制定床单位终末消毒流程制定床单位终末消毒流程对策处置：对策处置：1.1.经由效果确认该对策为有效对策经由效果确认该对策为有效对策2.2.制定床单位终末消毒流程制定床单位终末消毒流程已已列为列为 医院床单位医院床单位终末终末方法方法之一之一对策实施：对策实施：负责人：负责人：张鹰张鹰 实施实施时间：时间：2017.2.20-3.52017.2.20-3.5实施地点：颈胸外科病房实施地点：颈胸外科病房实施过程：制定床单位终末消毒流程实施过程：制定床单位终末消毒流程对策效果确认：对策效果确认：因因床单位终末消毒流程先后不明确，床单位终末消毒流程先后
26、不明确，导致床单位终末消毒不合格由改善前导致床单位终末消毒不合格由改善前的的0 0%提升提升至至100.00%100.00%0.00%100%0.00%50.00%100.00%150.00%改善前改善后 执行标准成效执行标准的目标完成情况对对策策实实施施与与检检讨讨制定床单位终末消毒流程，保洁制定床单位终末消毒流程，保洁员和护士按流程操作员和护士按流程操作 执行标准成效执行标准的目标完成情况对对策策实实施施结结果果检检测测按中华人民共和国按中华人民共和国卫生部卫生部消毒技术规范消毒技术规范2012 2012 版版WST367-2012WST367-2012的要求的要求 将将消毒消毒后的枕后的
27、枕芯芯、棉被棉被、棉褥、床垫各取表面、棉褥、床垫各取表面5 5个采标点个采标点,采采标点分别位标点分别位于采样标本的于采样标本的左上、左下左上、左下、右上、右下以及、右上、右下以及中间中间5 5个方位个方位 用用无菌棉签滚动进行样本表面无菌棉签滚动进行样本表面5cm5cm5cm5cm的范围采样的范围采样，每个每个采样面积采样面积100 100 cmcm2 2 去掉去掉手接触部位后，将手接触部位后，将棉拭棉拭子投入含子投入含5ml5ml相应中和相应中和剂无菌洗脱液的试管内，剂无菌洗脱液的试管内，立即立即送检送检 将标本振打将标本振打2020次次,取取0.5ml0.5ml置于平皿置于平皿放入放入3
28、737温箱温箱内内,培养培养48h48h,计数计数每个细每个细菌的菌落菌的菌落数数床单位消毒床单位消毒后结果检测后结果检测床单位床单位n n金黄色葡金黄色葡萄球菌萄球菌大肠大肠杆菌杆菌铜绿假铜绿假单胞菌单胞菌鲍曼不鲍曼不动杆菌动杆菌白色念白色念珠菌珠菌消毒后消毒后860 00 00 00 00 0 执行标准成效执行标准前后的变化有有形形成成果果统计得出床单位终末统计得出床单位终末消毒的准确执行率消毒的准确执行率改善后为改善后为100.00%100.00%，增幅增幅72.40%72.40%58%100.00%0%20%40%60%80%100%120%改善前改善后72.4%执行标准成效执行标准前
29、后的变化有有形形成成果果项目项目改善前改善前改善后改善后检查日期检查日期1.9-1.261.9-1.263.6-3.133.6-3.13不合格床位数不合格床位数43430 0检查结果检查结果58.00%58.00%100.00%100.00%目标达成率目标达成率目标达成率目标达成率=（改善后改善前）（改善后改善前）/（目标值改善前）（目标值改善前）100100 =（100.00%-58.00%100.00%-58.00%）/（89.04%-58.00%89.04%-58.00%）100100 =135.31%=135.31%执行标准总结05PART FIVE 执行标准总结执行标准过程中的 困难
30、与对策困难困难:执行执行过程中遇到上午通知过程中遇到上午通知新新 入院患者，入院患者，经常经常会因为床单会因为床单 位终末消毒未完成新位终末消毒未完成新患者患者已已 来造成患者等待来造成患者等待对策对策:与与医生协商将新患者入院医生协商将新患者入院时时 间间改成分改成分时段通知时段通知 执行标准总结管理/执行的经验护士长、病房质控小组每护士长、病房质控小组每周抽查床单位消毒质量周抽查床单位消毒质量1护理部每月检查病房床单护理部每月检查病房床单位消毒质量位消毒质量2医院感染科每月对医院感染科每月对床单位床单位消毒质量进行采样抽查消毒质量进行采样抽查3 执行标准总结管理/执行的经验护理质控检查单中加入床单位终末处理项目 执行标准总结管理/执行的经验小结小结：小结：通过通过护理部护理部、院感科、后勤、院感科、后勤公司公司三部门三部门强强强强联手联手，采用，采用品管圈品管圈的管理方法查找问题、分析原因、的管理方法查找问题、分析原因、拟定拟定对策对策、实施对策、效果确认，最后、实施对策、效果确认，最后形成形成医院床医院床单位终末消毒标准单位终末消毒标准，且对床单位终末消毒质量进行，且对床单位终末消毒质量进行病房、护理部、院病房、护理部、院感感三三级级督督查查，保证为保证为患者提供患者提供整整洁、舒适、安全洁、舒适、安全的床单位的床单位
