1、0102030401l案情陈述案情陈述l监管规定监管规定l风险提示风险提示l启示分析启示分析 根据其提供的理赔资料根据其提供的理赔资料,被保险人发生交通事故时存被保险人发生交通事故时存在醉酒驾驶、超速、逆行、在醉酒驾驶、超速、逆行、驾驶未经依法登记的机动车驾驶未经依法登记的机动车上路等违法行为。我公司予上路等违法行为。我公司予以拒赔，退还现金价值以拒赔，退还现金价值997.05997.05元。元。20182018年年7 7月月6 6日，日，被保险人家属向县级人民法被保险人家属向县级人民法院提起诉讼，要求我公司给院提起诉讼，要求我公司给付身故保险金付身故保险金2020万元。万元。2017 201
2、7年年9 9月月1919日日,我公司我公司个人代理人姜某为其本人在个人代理人姜某为其本人在我公司投保了险种我公司投保了险种“百万百万安行个人综合保障计划安行个人综合保障计划”。20182018年年 1 1月月 16 16日姜某驾驶日姜某驾驶个人所有的奥迪轿车与一辆个人所有的奥迪轿车与一辆重型半挂车相撞发生交通事重型半挂车相撞发生交通事故故,致姜某当场死亡。其家致姜某当场死亡。其家属于属于 2018 2018年年 5 5月月 3 3日向我日向我公司提出理赔公司提出理赔 20 20万元身故万元身故保险金申请。保险金申请。案案 情情 陈陈 述述案案 情情 陈陈 述述 在法院审理过程中，法院依据双方提
3、供的证据以及我公司代理人员赵某的证人证言，在法院审理过程中，法院依据双方提供的证据以及我公司代理人员赵某的证人证言，确认了以下事实确认了以下事实:姜某与我公司的业务员赵某相熟姜某与我公司的业务员赵某相熟,向赵某咨询想为自己投保一份人身意外向赵某咨询想为自己投保一份人身意外险险,姜某向赵某了解到姜某向赵某了解到,如果能成为保险公司的业务员就能挣到自己这单保险的佣金如果能成为保险公司的业务员就能挣到自己这单保险的佣金,等于少等于少交一定数额的保险费。因保险公司在市区交一定数额的保险费。因保险公司在市区,姜某住在县区姜某住在县区,不方便去公司不方便去公司,赵某就接受了姜某赵某就接受了姜某的委托的委托
4、,于于 2017 2017年年 8 8月月 2 2 日日,先代其办理了保险代理合同先代其办理了保险代理合同,姜某成为了我公司的业务员姜某成为了我公司的业务员,又又于于 2017 2017年年 9 9月月1919日代其与我公司签订了保险合同日代其与我公司签订了保险合同,投保百万安行个人综合保障计划，缴纳投保百万安行个人综合保障计划，缴纳 了第一期保费了第一期保费 3150 3150元。元。办理两个合同的签名及由个人书写的内容均由赵某代替。办理两个合同的签名及由个人书写的内容均由赵某代替。20182018年年1 1月月1616日日,姜某驾驶其姜某驾驶其个人所有的奥迪轿车个人所有的奥迪轿车,在在 3
5、03 303省道省道28KM+860M 28KM+860M 处与相向行驶的一辆重型半挂车相撞处与相向行驶的一辆重型半挂车相撞,造成姜某造成姜某当场死亡。被保险人家属依据保险合同向我公司提出赔偿申请当场死亡。被保险人家属依据保险合同向我公司提出赔偿申请,要求我按照条款赔付基本保要求我按照条款赔付基本保险金额险金额1010万元的二倍万元的二倍,即即 20 20万元的意外身故保险金。我公司认为姜某醉酒驾驶未经登记的机万元的意外身故保险金。我公司认为姜某醉酒驾驶未经登记的机动车属保险合同约定的免责情形动车属保险合同约定的免责情形,同时姜某还存在超速、逆行等交通违法行为同时姜某还存在超速、逆行等交通违法
6、行为,故我公司按故我公司按照合同约定和法律规定不承担赔偿责任照合同约定和法律规定不承担赔偿责任,只向被保险人家属支付了只向被保险人家属支付了997.05997.05元保险金现金价值元保险金现金价值,同时解除了保险合同。同时解除了保险合同。法院认为法院认为,根据根据中华人中华人民共和国保险法民共和国保险法第十七条第第十七条第二款的规定二款的规定,保险人应在订立保险人应在订立保险合同时保险合同时,就免责条款向投就免责条款向投保人作出提示和说明。姜某在保人作出提示和说明。姜某在保险合同生效前从来就没有看保险合同生效前从来就没有看到过保险合同到过保险合同,赵某或者公司赵某或者公司的其他人也未就免责条款
7、向姜的其他人也未就免责条款向姜某做任何说明某做任何说明,所以我公司对所以我公司对免责条款的提示是不存在的。免责条款的提示是不存在的。案案 情情 陈陈 述述 法院认为法院认为,案件的争议焦案件的争议焦点在于合同中的免责条款是否点在于合同中的免责条款是否生效。原告认为我公司未对该生效。原告认为我公司未对该条款向投保人姜某作出提示和条款向投保人姜某作出提示和说明说明,合同免责条款不生效。合同免责条款不生效。我公司认为合同免责条款以字我公司认为合同免责条款以字体加黑、加粗进行标示体加黑、加粗进行标示,姜某姜某又是公司的业务员又是公司的业务员,对保险条对保险条款应当知晓款应当知晓,并且在总公司的并且在总
8、公司的电话回访中电话回访中,姜某本人也表示姜某本人也表示对合同内容知晓、明白、认可，对合同内容知晓、明白、认可，故免责条款有效。故免责条款有效。案案 情情 陈陈 述述 姜某被聘为我公司的保险代理人姜某被聘为我公司的保险代理人,公司对保险代理人的入司审查不严公司对保险代理人的入司审查不严,个人信息填报不个人信息填报不实实,入司申请及保险代理合同均是由他人代办、签字入司申请及保险代理合同均是由他人代办、签字,公司对此缺乏必要监督公司对此缺乏必要监督,管理上存在管理上存在漏洞漏洞,以此种方式入司聘用的保险代理人很难保证对公司产品了如指掌以此种方式入司聘用的保险代理人很难保证对公司产品了如指掌,我公司
9、由此推定姜我公司由此推定姜某对自己投保产品无需告知、说明就明白、理解某对自己投保产品无需告知、说明就明白、理解,实属牵强实属牵强,我公司的主张因缺乏事实依据我公司的主张因缺乏事实依据,不能成立。不能成立。尽管姜某存在交通违法行为尽管姜某存在交通违法行为,但是根据最高人民法院但是根据最高人民法院 关于适用若干问题的解释关于适用若干问题的解释 (二二)第十条的规定第十条的规定,判决我公司向判决我公司向 被保险人家属支付姜被保险人家属支付姜 某意外身故保险金某意外身故保险金 20 20万元万元,我我公司已支付给原告的公司已支付给原告的 997.05 997.05元从中扣除。元从中扣除。该案件一审的败
10、诉，充分反映出我公司存在业务员招聘、入司手续不规范，业务员销该案件一审的败诉，充分反映出我公司存在业务员招聘、入司手续不规范，业务员销售流程不规范等问题。售流程不规范等问题。法院认为法院认为,姜某在保险合姜某在保险合同生效前从来就没有看到过保同生效前从来就没有看到过保险合同险合同,赵某或者公司的其他人赵某或者公司的其他人也未就免责条款向姜某做任何也未就免责条款向姜某做任何说明说明,所以我公司对免责条款的所以我公司对免责条款的提示是不存在的。提示是不存在的。姜某被聘为我公司的保险姜某被聘为我公司的保险代理人代理人,公司对保险代理人的公司对保险代理人的入司审查不严入司审查不严,个人信息填报个人信息
11、填报不实不实,入司申请及保险代理合入司申请及保险代理合同均是由他人代办、签字同均是由他人代办、签字,公公司对此缺乏必要监督司对此缺乏必要监督,管理上管理上存在漏洞。存在漏洞。赵某先代姜某办理了保赵某先代姜某办理了保险代理合同险代理合同,又代其与我公又代其与我公司签订了保险合同司签订了保险合同,办理两办理两个合同的签名及由个人书写个合同的签名及由个人书写的内容均由赵某代替。的内容均由赵某代替。法院认为法院认为,案件的争议焦点案件的争议焦点在于合同中的免责条款是否生效。在于合同中的免责条款是否生效。被保险人家属认为我公司未对该被保险人家属认为我公司未对该条款向投保人姜某作出提示和说条款向投保人姜某
12、作出提示和说明明,合同免责条款不生效。合同免责条款不生效。风风 险险 提提 示示添加内容法法 律律 规规 定定 1 1、中华人民共和国保险法第十七条规定，订立保险合同，采用保险人提供的订立保险合同，采用保险人提供的格式条款格式条款的，的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的
13、提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。示或者明确说明的，该条款不产生效力。2、中华人民共和国保险法司法解释（二）第十条 保险人将法律、行政法规中的禁止性规定情形作为保险合同免责条款的免责事 由，保险人对该条款作出提示提示后，投保人、被保险人或者受益人以保险人未履行明确说明义务为由主张该条款不生效的，人民法院不予支持。第十一条 保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、
14、字体、符号或者其他明显标志以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务提示义务。添加内容监监 管管 规规 定定1 1、中国保险监督管理委员会关于加强和完善保险营销员管理工作有关事项的通知（保监发200998 号）第二条规定：要全面落实公司管控责任，规范保险营销招聘行为。加强对保险营销招聘工作的指导、监督和管控。禁止授权现职保险营销人员以任何形式单独招聘保险营销人员；要严厉禁止授权现职保险营销人员以任何形式单独招聘保险营销人员；要严厉制止基层机构和基层人员在招聘保险营销人员过程中的误导行为和不实宣传。制止基层机构
15、和基层人员在招聘保险营销人员过程中的误导行为和不实宣传。2 2、中国保险监督管理委员会关于加强和完善保险营销员管理工作有关事项的通知（保监发200998 号）第四条规定：加强对保险营销人员面试工作的管理。各公司应当针对保险营销的性质特应当针对保险营销的性质特点，制定规范统一的面试标准和流程，涉及保险营销人员权益的重要事项应当明确告知，并建立签点，制定规范统一的面试标准和流程，涉及保险营销人员权益的重要事项应当明确告知，并建立签 字确认制度，不得允许现职保险营销人员单独面试他人。字确认制度，不得允许现职保险营销人员单独面试他人。3 3、中国保监会关于坚定不移推进保险营销员管理体制改革的意见（保监
16、发201283 号）规定：强化保险公司招聘责任，禁止营销员或营销团队自行招募营销员。禁止营销员或营销团队自行招募营销员。4 4、保险销售从业人员监管办法第二十一条规定，保险公司应当对保险销售从业人员进行培训，使其具备基本的执业素质和职业操守。培训内容至少应当包括业务知识、法律知识及职业道德培训内容至少应当包括业务知识、法律知识及职业道德。添加内容监监 管管 规规 定定 5 5、中国保险监督管理委员会关于规范保险营销团队管理的通知（保监发200793 号）第六条规定，公司应当保证保险营销人员完成不少于保证保险营销人员完成不少于 80 80 小时的岗前培训，每年接受累计不少于小时的岗前培训，每年接
17、受累计不少于 36 36小小时的后续教育，并对培训内容的合法性和真实性负责。时的后续教育，并对培训内容的合法性和真实性负责。6 6、中国保险监督管理委员会关于印发保险从业人员行为准则的通知（保监发200924 号），第三章规定，保险销售人员应确保所有文件的有效性和准确性，不得代签名、代体检、伪造客保险销售人员应确保所有文件的有效性和准确性，不得代签名、代体检、伪造客户回访记录。户回访记录。7 7、关于加强退保业务管理防范化解退保风险的通知（保监发201174 号）第三条规定，加强销售管理和客户回访工作严禁代抄录风险提示语句和代签名；严禁代抄录风险提示语句和代签名；8 8、根据中华人民共和国保险
18、法第十七条规定，订立保险合同，采用保险人提供的订立保险合同，采用保险人提供的格式条款格式条款的，的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保
19、人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。明确说明的，该条款不产生效力。01020304 规范代理人培训，规范代理人培训，确保代理人知悉销售产确保代理人知悉销售产品和业务流程和法律知品和业务流程和法律知识，严格按照监管要求识，严格按照监管要求对经培训合格后方可从对经培训合格后方可从事销售工作。事销售工作。强化销售管理，强化销售管理，规范投保流程，禁止规范投保流程，禁止业务员代签名，强化业务员代签名，强化业务员告知说明义务业务员告知说明义务的履行，严禁在客户的履行，严禁在客户未收到合同的情况下未收到合同的情况下回销回执。回销回执。规范代理人入规范代理人入司管理，禁止业务司管理，禁
20、止业务员代签名和代办入员代签名和代办入司手续。司手续。加强代理人招加强代理人招聘管理，禁止现职聘管理，禁止现职业务员单独招聘和业务员单独招聘和面试业务员。面试业务员。启启 示示 分分 析析02l案情陈述案情陈述l监管规定监管规定l风险提示风险提示l启示分析启示分析 2017 2017年年3 3月，王某通过业务月，王某通过业务员张某购买员张某购买*康乐尊享个人重康乐尊享个人重大疾病保险大疾病保险，保额，保额1010万元，保万元，保险期间终身，缴费年期险期间终身，缴费年期2020年，缴年，缴费频次年缴，保险费费频次年缴，保险费5370.005370.00元。元。同年同年1010月，王某因胸闷入院治
21、疗，月，王某因胸闷入院治疗，诊断为：冠心病、急性下壁心肌诊断为：冠心病、急性下壁心肌梗死梗死I I级、高脂血症、糖耐量异级、高脂血症、糖耐量异常。常。王某出院后提出理赔申请，我王某出院后提出理赔申请，我公司出具理赔决定通知书：因王某公司出具理赔决定通知书：因王某在在20162016年年1212月在医院有门诊记录，月在医院有门诊记录，经查其血糖异常，其情况违反公司经查其血糖异常，其情况违反公司投保书告知栏中过去一年有过门诊投保书告知栏中过去一年有过门诊记录，目前血糖异常的事实情况。记录，目前血糖异常的事实情况。依法解除合同，作出拒赔决定，退依法解除合同，作出拒赔决定，退还全额保险费还全额保险费5
22、370.005370.00元。元。另查有如下情况：另查有如下情况：20162016年年1212月，王某在医院糖尿病内分月，王某在医院糖尿病内分泌门诊检查，初步诊断糖尿病。泌门诊检查，初步诊断糖尿病。业务员张某陈述，在签订保险业务员张某陈述，在签订保险合同时并未询问王某，在过去合同时并未询问王某，在过去一年内是否有门诊检查及住院一年内是否有门诊检查及住院情况。情况。业务员张某仅在签订保险业务员张某仅在签订保险合同前，询问王某是否有住院合同前，询问王某是否有住院病史，且未询问其是否有门诊病史，且未询问其是否有门诊情况，亦未在签订保险合同时情况，亦未在签订保险合同时对王某进行特别说明或提示免对王某进
23、行特别说明或提示免责事由。关于王某责事由。关于王某*情况，公司情况，公司在签订合同前已经打印好，且在签订合同前已经打印好，且在签订合同时未进行提示。在签订合同时未进行提示。案案 情情 陈陈 述述 王某就我公司未进行赔偿进行诉讼。王某就我公司未进行赔偿进行诉讼。一审法院认为，王某与我公司签订的一审法院认为，王某与我公司签订的康乐康乐尊享个人重大疾病保险尊享个人重大疾病保险合同，是当事人的合同，是当事人的真实意思表示，且不违反法律、行政法规的真实意思表示，且不违反法律、行政法规的强制性规定，为有效合同。强制性规定，为有效合同。法院认为王某于法院认为王某于20172017年年1010月入院治疗，月入
24、院治疗，其急性心肌梗死既是重大疾病又是特定疾其急性心肌梗死既是重大疾病又是特定疾病，符合保险合同约定的保险责任，我公病，符合保险合同约定的保险责任，我公司应当履行保险责任。司应当履行保险责任。关于我公司提出王某在投保前已被诊断血糖异关于我公司提出王某在投保前已被诊断血糖异常，且未如实告知，应解除合同退还保费的意见，常，且未如实告知，应解除合同退还保费的意见，法院认为我公司应在承保前对承保风险进行相应评法院认为我公司应在承保前对承保风险进行相应评估，应对投保人进行详细询问，但公司业务员张某估，应对投保人进行详细询问，但公司业务员张某在为王某办理保险合同时并未就王某身体有关情况在为王某办理保险合同
25、时并未就王某身体有关情况向其提出询问。向其提出询问。同时，我公司投保告知栏的内容均同时，我公司投保告知栏的内容均系事先制作的格式合同，业务员张某并系事先制作的格式合同，业务员张某并未对王某进行明确提示或说明，不属于未对王某进行明确提示或说明，不属于投保人故意或者因重大过失未履行前款投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务。规定的如实告知义务。案案 情情 陈陈 述述 法院认为，根据保险合同法院认为，根据保险合同约定，王某符合保险责任的疾病约定，王某符合保险责任的疾病为急性心肌梗塞而非糖尿病，我为急性心肌梗塞而非糖尿病，我公司以王某曾被诊断血糖异常而公司以王某曾被诊断血糖异常而拒绝赔偿
26、王某患急性心肌梗死导拒绝赔偿王某患急性心肌梗死导致的保险责任，显失公平，故对致的保险责任，显失公平，故对我公司的抗辩，一审法院不予采我公司的抗辩，一审法院不予采纳。纳。综上，法院一审判决我公司给综上，法院一审判决我公司给付王某重大疾病保险金付王某重大疾病保险金1010万元。案万元。案件受理费件受理费2300.002300.00元，由我公司承担。元，由我公司承担。我公司一审后不服判决，提起我公司一审后不服判决，提起上诉，认为王某亲笔签名的上诉，认为王某亲笔签名的电子电子投保书投保书、电子投保申请确认电子投保申请确认书书，证明王某对如实告知义务是，证明王某对如实告知义务是明确知晓的。明确知晓的。同
27、时，客户回访电话录音，同时，客户回访电话录音，证明被王某对证明被王某对“过去一年内是否过去一年内是否进行过门诊检查，发现结果异常进行过门诊检查，发现结果异常”的情况明确知晓。一审法院认定的情况明确知晓。一审法院认定错误致使豁免了王某如实告知其错误致使豁免了王某如实告知其一年内曾在医院门诊检查诊断为一年内曾在医院门诊检查诊断为糖尿病的如实告知义务，存在严糖尿病的如实告知义务，存在严重的事实认定错误。重的事实认定错误。二审法院判决，我公司未二审法院判决，我公司未能举出合法有效的充分证据，能举出合法有效的充分证据，证明其已向王某进行了询问以证明其已向王某进行了询问以及询问的范围和内容，且不能及询问的
28、范围和内容，且不能证明王某在电子投保书上的签证明王某在电子投保书上的签名真实有效。故判决我公司依名真实有效。故判决我公司依法应承担给付王某保险金法应承担给付王某保险金1010万万元的责任。元的责任。案案 情情 陈陈 述述 业务员张某陈述，业务员张某陈述，在签订保险合同时并在签订保险合同时并未询问王某，在过去未询问王某，在过去一年内是否有门诊检一年内是否有门诊检查及住院情况。亦未查及住院情况。亦未在签订保险合同时对在签订保险合同时对王某进行特别说明或王某进行特别说明或提示免责事由。提示免责事由。我公司在签订我公司在签订合同前已经打印好合同前已经打印好投保告知栏的内容，投保告知栏的内容，是事先制作
29、的格式是事先制作的格式合同，业务员张某合同，业务员张某在签订合同时并未在签订合同时并未对王某进行此部分对王某进行此部分明确提示或说明。明确提示或说明。法院认为，我公法院认为，我公司在承保前应对承保司在承保前应对承保风险进行相应评估，风险进行相应评估，应对投保人进行详细应对投保人进行详细询问，未进行明确提询问，未进行明确提示，不属于投保人故示，不属于投保人故意或因重大过失未履意或因重大过失未履行如实告知义务。行如实告知义务。法院认为，法院认为，我公司未能举出我公司未能举出合法有效的充分合法有效的充分证据证明其已向证据证明其已向王某进行了询问王某进行了询问以及询问的范围以及询问的范围和内容。和内容
30、。风风 险险 提提 示示添加内容法法 律律 规规 定定 中华人民共和国保险法中华人民共和国保险法第十六条 订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔 偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。中华人民共和国保险法中华人民共和国保险法司法解释（二）司法解释（二）第六条 投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容争议的，保险人负举证责任。
31、保险人以投保人违反了对投保单询问表中所列概括性条款的如实告知义务为由请求解除合同的，人民法院不予支持。但该概括性条款有具体内容的除外。Pad投保要由客户亲自选填*告知事项，不得由业务员或内勤代为填写。电子投保最好留有纸质签名。1加强业务员培训，督促其正确引导客户履行如实告知义务，不得徇私舞弊、故意帮投保人隐瞒足以影响同意承保或提高保费的风险。2 进一步加强宣导，确保其知悉公司销售流程和规章制度，熟悉相关法律知识，严格按照监管要求从事销售工作。3规范销售流程，强化业务员销售合规性考核追责。4启启 示示 分分 析析03l案情陈述案情陈述l监管规定监管规定l风险提示风险提示l启示分析启示分析 201
32、22012年年6 6月月1919日，韩某日，韩某以网上电销的方式在以网上电销的方式在*某中某中支处投保了一份人身意外伤支处投保了一份人身意外伤害保险（无忧卡）。其中医害保险（无忧卡）。其中医疗费保险金额为疗费保险金额为1 1万元，意万元，意外伤残保险金额为外伤残保险金额为8 8万元。万元。20132013年年6 6月月8 8日，韩某在日，韩某在拔丝厂工作期间，不慎被机拔丝厂工作期间，不慎被机器压伤左前臂，当即被送往器压伤左前臂，当即被送往医院就诊。经诊断为左尺桡医院就诊。经诊断为左尺桡骨中段开放性粉碎性骨折；骨中段开放性粉碎性骨折；左尺、桡动静脉开放性断裂；左尺、桡动静脉开放性断裂；左正中神经
33、等开放性损伤；左正中神经等开放性损伤；左前臂伸曲肌群开放性断裂左前臂伸曲肌群开放性断裂并缺损；左前臂皮肤广泛撕并缺损；左前臂皮肤广泛撕脱。脱。韩某共计住院韩某共计住院4141天，花天，花去医疗费去医疗费77141.5577141.55元。韩某元。韩某伤残等级经法院委托法医临伤残等级经法院委托法医临床司法鉴定所鉴定为五级伤床司法鉴定所鉴定为五级伤残。韩某就残。韩某就*某中支未合理某中支未合理理赔于理赔于20142014年年5 5月提起上诉。月提起上诉。法院认为，韩某和法院认为，韩某和*某中支某中支签订的保险合同依法成立，签订的保险合同依法成立，双方均应本着诚实信用的原双方均应本着诚实信用的原则来
34、全面履行各自的权利和则来全面履行各自的权利和义务。义务。*某中支应对韩某的某中支应对韩某的各项损失及时合理地作出理各项损失及时合理地作出理赔。赔。案案 情情 陈陈 述述案案 情情 陈陈 述述 法院一审判决，韩某花去医疗费法院一审判决，韩某花去医疗费77141.5577141.55元，应由元，应由*某中支在意外医疗保险金范围内赔偿某中支在意外医疗保险金范围内赔偿1 1万元。原告伤残等级为五级，其伤残赔偿金计算如下：万元。原告伤残等级为五级，其伤残赔偿金计算如下：20132013年河南农村居民人均纯收入年河南农村居民人均纯收入8475.348475.34元年元年2020年年60%60%为为1017
35、04.08101704.08元，应由元，应由*某中支在意外伤残保险金范围内赔偿某中支在意外伤残保险金范围内赔偿8 8万元。万元。*某中支不服，提起上诉，认为本案为短期意外人身伤害保险合同，中支至今未接到韩某某中支不服，提起上诉，认为本案为短期意外人身伤害保险合同，中支至今未接到韩某的理赔申请和相关申请资料，若韩某诉状内容属实，中支同意按照保险合同约定支付办法在的理赔申请和相关申请资料，若韩某诉状内容属实，中支同意按照保险合同约定支付办法在1 1万元保险金额内支付意外医疗保险金。万元保险金额内支付意外医疗保险金。中支认为关于意外伤残保险合同约定：被保险人因遭受意外伤害事故，并自事故之日起中支认为
36、关于意外伤残保险合同约定：被保险人因遭受意外伤害事故，并自事故之日起180180天内造成本公司所附天内造成本公司所附“残疾程度给付比例表残疾程度给付比例表”中所列伤残程度之一的，本公司按表中的中所列伤残程度之一的，本公司按表中的给付比例乘以保险金额给付意外伤残保险金。一审判决在认定本案为保险合同的前提下，又给付比例乘以保险金额给付意外伤残保险金。一审判决在认定本案为保险合同的前提下，又按人身伤害标准判令中支赔付按人身伤害标准判令中支赔付8 8万元伤残赔偿金错误。万元伤残赔偿金错误。*某中支提供并演示了某中支提供并演示了韩某保险卡的激活过程，证韩某保险卡的激活过程，证明韩某在投保时已明知了保明韩
37、某在投保时已明知了保险条款的保险责任和该保险险条款的保险责任和该保险所适用的残疾赔偿比例表。所适用的残疾赔偿比例表。韩某的质证意见为所演示的韩某的质证意见为所演示的激活过程不能证明已将该条激活过程不能证明已将该条款及流程告知了本人，该卡款及流程告知了本人，该卡是是*某中支业务员杨某直接某中支业务员杨某直接送到厂里，韩某是在出事后送到厂里，韩某是在出事后才知道有该卡。才知道有该卡。案案 情情 陈陈 述述 法院认为，本案中法院认为，本案中*某中某中支从未给韩某任何保险条款和支从未给韩某任何保险条款和签订过保险合同，仅有中支代签订过保险合同，仅有中支代理人给的一个保险卡，没有告理人给的一个保险卡，没
38、有告知过韩某赔偿比例，一审判决知过韩某赔偿比例，一审判决赔偿赔偿1 1万元符合法律规定；中万元符合法律规定；中支也未告知韩某应按哪个伤残支也未告知韩某应按哪个伤残评定标准赔偿。法院认为本案评定标准赔偿。法院认为本案的争执焦点为的争执焦点为*某中支应否该某中支应否该赔偿韩某医疗费赔偿韩某医疗费1 1万元、伤残万元、伤残赔偿金赔偿金8 8万元，如应赔偿，关万元，如应赔偿，关于赔偿数额应按什么标准计算。于赔偿数额应按什么标准计算。案案 情情 陈陈 述述 法院认为，按照法院认为，按照*某中支激活页面的设置可以看出，无需点击阅读保险责任条款的详细内某中支激活页面的设置可以看出，无需点击阅读保险责任条款的
39、详细内容及附表残疾程度与给付比例表的内容，只要点击容及附表残疾程度与给付比例表的内容，只要点击同意也可进入个人信息及无忧卡的激活同意也可进入个人信息及无忧卡的激活页面，即进入电子保险合同的签订过程并签订保险合同，可见仅从激活页面设置来看页面，即进入电子保险合同的签订过程并签订保险合同，可见仅从激活页面设置来看*某中支某中支对此并未完全尽到告知、提示和说明义务。对此并未完全尽到告知、提示和说明义务。法院认为，涉及本案的无忧卡是韩某所在企业为职工所买的数份无忧卡之一，这些卡均法院认为，涉及本案的无忧卡是韩某所在企业为职工所买的数份无忧卡之一，这些卡均由由*某中支业务员杨某经办，而该中支不能证明杨某
40、在办理该卡时并未代替投保人进行激活，某中支业务员杨某经办，而该中支不能证明杨某在办理该卡时并未代替投保人进行激活，故对激活页面所设置的保险责任条款详细内容及附表残疾程度与给付比例表的内容及法律后故对激活页面所设置的保险责任条款详细内容及附表残疾程度与给付比例表的内容及法律后果，中支并未对韩某进行过告知、提示和说明，该部分内容对韩某不产生效力，一审判决并果，中支并未对韩某进行过告知、提示和说明，该部分内容对韩某不产生效力，一审判决并无不当。二审驳回上诉，维持原判。且二审判决为终审判决。无不当。二审驳回上诉，维持原判。且二审判决为终审判决。业务员保险公司 业务员经办卡折业务，代替投业务员经办卡折业
41、务，代替投保人进行激活，对激活页面所设置保人进行激活，对激活页面所设置的保险责任条款详细内容及附表残的保险责任条款详细内容及附表残疾程度与给付比例表的内容及法律疾程度与给付比例表的内容及法律后果，未进行过告知、提示和说明。后果，未进行过告知、提示和说明。卡折激活页面的设置，无需点击阅读保险卡折激活页面的设置，无需点击阅读保险责任条款的详细内容及附表残疾程度与给付比责任条款的详细内容及附表残疾程度与给付比例表的内容，只要点击例表的内容，只要点击同意也可进入个人信同意也可进入个人信息及无忧卡的激活页面，即进入电子保险合同息及无忧卡的激活页面，即进入电子保险合同的签订过程并签订保险合同，可见仅从激活
42、页的签订过程并签订保险合同，可见仅从激活页面设置来看对此并未完全尽到告知、提示和说面设置来看对此并未完全尽到告知、提示和说明义务。明义务。风风 险险 提提 示示添加内容监监 管管 规规 定定 中华人民共和国保险法中华人民共和国保险法司法解释二：司法解释二：第十二条 通过网络、电话等方式订立的保险合同，保险人以网页、音频、视频等形式对免除保险人责任条款予以提示和明确说明的，人民法院可以认定其履行了提示和明确说明义务。第十三条保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项
43、义务。但另有证据证明 保险人未履行明确说明义务的除外。80%团险业务如何履行免责条款提示说明义务？卡单业务激卡单业务激活流程如何活流程如何规范？规范？在遇到相似案件时，在遇到相似案件时，要确保证据完善，要确保证据完善，提供有利的证据形提供有利的证据形成法律逻辑严密的成法律逻辑严密的完整证据链完整证据链;对保险对保险人自身的正当、合人自身的正当、合法的利益要充分维法的利益要充分维护。护。启启 示示 分分 析析04l案情陈述案情陈述l判决结果判决结果l案情分析案情分析l启示分析启示分析案例一 2015 2015年年1 1月月2 2日，日，*防腐防腐有限公司为其员工在有限公司为其员工在*投保投保了了
44、福佑相伴人身意外团体福佑相伴人身意外团体意外伤害保险意外伤害保险等险种，保等险种，保险期间为一年。险期间为一年。被保险人被保险人侯侯*作为该公司职员作为该公司职员，享有享有保险合同项下的意外伤残、保险合同项下的意外伤残、意外身故、意外医疗及住院意外身故、意外医疗及住院定额保险责任，其中意外身定额保险责任，其中意外身故保额故保额3030万元。万元。20152015年年1111月月1 1日，被保日，被保险人侯险人侯*在工作过程中发生在工作过程中发生工伤后经医院抢救无效身故。工伤后经医院抢救无效身故。*防腐公司向我公司提出被防腐公司向我公司提出被保险人侯保险人侯*身故案的理赔申身故案的理赔申请，因受
45、益人将保险金请求请，因受益人将保险金请求权转让给防腐公司，我公司权转让给防腐公司，我公司经调查审核确认：支付经调查审核确认：支付*防防腐公司理赔金腐公司理赔金3333万元。万元。案案 情情 陈陈 述述 20162016年年3 3月，侯月，侯*受益人受益人将我公司和将我公司和*防腐公司诉至法防腐公司诉至法院，要求我公司支付其理赔金院，要求我公司支付其理赔金3030万元。原告认为根据相关法万元。原告认为根据相关法律规定，身故保险金应归原告律规定，身故保险金应归原告所有，而我公司却将其打入防所有，而我公司却将其打入防腐公司账户，防腐公司也未将腐公司账户，防腐公司也未将此款让给原告。此款让给原告。根据
46、我公司出具的根据我公司出具的授权委托书及对受益人授权委托书及对受益人委托卫星进行调查核实委托卫星进行调查核实的相关照片等资料，法的相关照片等资料，法院认为原告授权行为合院认为原告授权行为合法有效，我公司已履行法有效，我公司已履行赔偿义务。故驳回原告赔偿义务。故驳回原告请求。请求。因防腐公司在与原因防腐公司在与原告的赔偿协议中未列明告的赔偿协议中未列明包含保险理赔金，故判包含保险理赔金，故判决防腐公司返回原告决防腐公司返回原告3030万元保险赔偿金。万元保险赔偿金。案案 情情 陈陈 述述案例二 2016 2016年年1212月月2020日，日，*金金属制品公司在属制品公司在*公司投保公司投保了了
47、福佑相伴人身意外团体福佑相伴人身意外团体意外伤害保险意外伤害保险等险种，保等险种，保险期间为险期间为20162016年年1212月月2020日至日至20172017年年1212月月1919日。日。被保险被保险人黄人黄*作为该公司职员作为该公司职员，享享有保险合同项下的意外伤残、有保险合同项下的意外伤残、意外身故、意外医疗及住院意外身故、意外医疗及住院定额保险责任，其中意外身定额保险责任，其中意外身故保额故保额6060万元。万元。20172017年年3 3月月1111日，被保日，被保险人黄险人黄*在工作过程中头部在工作过程中头部被砸伤，经医院抢救无效身被砸伤，经医院抢救无效身故。故。4 4月月2
48、222日，投保公司向日，投保公司向我公司提出被保险人黄我公司提出被保险人黄*身身故案的理赔申请，我公司经故案的理赔申请，我公司经调查审核确认：被保险人黄调查审核确认：被保险人黄*身故符合意外身故保险责身故符合意外身故保险责任，我公司应支付保险金任，我公司应支付保险金6060万元。万元。案案 情情 陈陈 述述 因受益人将保险金请求权因受益人将保险金请求权转让给投保单位，为维护受益转让给投保单位，为维护受益人的权益，我公司致电受益人人的权益，我公司致电受益人对理赔金的转让真实性进行核对理赔金的转让真实性进行核实，但受益人表示实，但受益人表示*公司负责公司负责人隐瞒保险金额，其虽然签署人隐瞒保险金额
49、，其虽然签署了了保险金权益转让书保险金权益转让书，但，但现在不同意转让保险金请求权。现在不同意转让保险金请求权。我公司权衡利弊，我公司权衡利弊，未支付该保险金。为此，未支付该保险金。为此，*公司向保监局投诉我公司向保监局投诉我公司，后又向法院提起公司，后又向法院提起诉讼。诉讼。案案 情情 陈陈 述述 受益人保险公司 该案的焦点在于保该案的焦点在于保险金请求权的转让是否险金请求权的转让是否有效。有效。根据根据保险法保险法司法解释三第十三条的司法解释三第十三条的规定规定“保险事故发生后，受益人将与本次保险保险事故发生后，受益人将与本次保险事故相对应的全部或者部分保险金请求权转让事故相对应的全部或者
50、部分保险金请求权转让给第三人，当事人主张该转让行为有效的，人给第三人，当事人主张该转让行为有效的，人民法院应予支持，但根据合同性质、当事人约民法院应予支持，但根据合同性质、当事人约定或者法律规定不得转让的除外。定或者法律规定不得转让的除外。”案案 情情 分分 析析 投保人添加内容案案 情情 分分 析析 我公司认为，现受益人对于转让行为不予认可，且转让过程中可能存我公司认为，现受益人对于转让行为不予认可，且转让过程中可能存在影响受益人真实意思表达的情况，因此，在影响受益人真实意思表达的情况，因此，保险金权益转让书保险金权益转让书的效力待的效力待定。若我公司贸然将保险金支付给投保公司，可能会发生在
