1、一例先兆早产患者的个案护理病情简介病情简介分析问题及护理措施分析问题及护理措施小结小结CONTENTSPART 01病情简介病情简介病情简介病情简介基本资料基本资料患者：张想，女，患者：张想，女，27岁岁主诉：停经主诉：停经34+6周，腹痛周，腹痛1天天诊断：诊断：G2P1孕孕34+6周先兆早产周先兆早产LOT入院时间：入院时间：2018-06-09 10：25患者资料患者资料 LMPLMP：2017-10-07 EDC2017-10-07 EDC：2018-07-142018-07-14孕早期顺利，无明显的早孕反应，无放射线及有毒物质接触史，孕早期顺利，无明显的早孕反应，无放射线及有毒物质接
2、触史，孕中期无头晕、视力模糊及双下肢水肿，停经孕中期无头晕、视力模糊及双下肢水肿，停经1818周自觉胎动至周自觉胎动至今，新沂市人民医院建卡，唐氏筛查提示低风险，四维彩超未今，新沂市人民医院建卡，唐氏筛查提示低风险，四维彩超未见明显异常，见明显异常，OGTTOGTT（-）。现停经）。现停经34+634+6周，周，1 1天前出现不规则腹天前出现不规则腹痛，无阴道见红，无阴道流液，无腹泻呕吐，自觉胎动正常，痛，无阴道见红，无阴道流液，无腹泻呕吐，自觉胎动正常，拟拟“先兆早产先兆早产”收住入院。精神好，大小便正常。收住入院。精神好，大小便正常。患者资料患者资料患者资料患者资料体格检查：体格检查：体温
3、体温 36.5 36.5 脉搏脉搏 90 90次次/分分 呼吸呼吸 20 20次次/分分 血压血压 120/70 mmHg 120/70 mmHg神志清，心肺听诊无异常，腹隆如孕神志清，心肺听诊无异常，腹隆如孕8+8+月，及不规律宫缩，肝脾肋下未及，月，及不规律宫缩，肝脾肋下未及，脊柱四肢活动自如无畸形。脊柱四肢活动自如无畸形。产产 科科 检检 查查官高：官高：3232cm m 腹围：腹围：95cm 95cm 估计胎儿大小：估计胎儿大小：2800 g 2800 g 胎方位：胎方位：LOTLOT胎心：胎心：142 142 次次/分分 胎心位置：左下胎心位置：左下 头位置：浮头位置：浮衔接：未衔接
4、：未 胎膜：未破胎膜：未破 宫颈质地：软宫颈质地：软宫颈位置：前宫颈宫颈位置：前宫颈 长度：长度：1.5cm 1.5cm 宫颈扩张：宫颈扩张：未开未开 宫缩：无宫缩：无骨盆测量：骨盆测量：髂前上棘间径：髂前上棘间径：24cm 24cm 髂嵴间径：髂嵴间径：26cm 26cm 骶耻外径：骶耻外径：19cm 19cm 坐骨结节间径：坐骨结节间径：9 cm9 cm患者资料患者资料实实 验验 室室 及及 器器 械械 检检 查：查：彩超（彩超（2018-06-092018-06-09本院）头位，本院）头位，BPD90mmBPD90mm，股骨长，股骨长69mm69mm，羊水，羊水49mm49mm，胎心胎心
5、136136次次/分，胎盘分，胎盘IIII级。级。NSTNST反应型。反应型。PART 02分析问题及护理措施分析问题及护理措施有胎儿受伤的危险（与可能发生早产有有胎儿受伤的危险（与可能发生早产有关）关）P1焦虑（担心自身及胎儿安全有关）焦虑（担心自身及胎儿安全有关）P2知识缺乏（与缺乏先兆早产及用药知识缺乏（与缺乏先兆早产及用药知识有关知识有关）P3自理能力缺陷（与先兆早产需绝对卧床自理能力缺陷（与先兆早产需绝对卧床休息有关）休息有关）P4睡眠形态紊乱睡眠形态紊乱(与环境改变，用药特点有与环境改变，用药特点有关关)P5现现 存存问 题Part 1早产原因主要有四个方面：（1）炎症，多发生于3
6、2周前（40%）（2）底蜕膜出血（胎盘早剥）（40%）：可以发生在任何孕周；（3）子宫过度膨胀、宫颈机能不全（10%）（双胎，羊水过多，子宫畸形等）；（4）内分泌变化导致分娩过早发动：多发生在32周后（25%），提前激活了胎儿下丘脑-垂体-肾上腺系统。分析护理问题及措施患者发生先兆早产的原因可能有哪些？患者发生先兆早产的原因可能有哪些？Part 11晚期流产史者：有早产史的孕妇再发风险是没有早产史孕妇的孕妇68倍。2 宫颈手术史及宫颈机能不全：宫颈锥切、LEEP术后、反复人工流产扩张宫颈、子宫畸形等病史者早产风险增加。孕妇有宫颈机能不全，或妊娠期14-28周，宫颈长度30mm者，早产和晚期流产
7、率增加。3 多胎妊娠，一般双胎妊娠早产率为50%，三胎为75%。4 生殖道炎症，如细菌性阴道病、滴虫性阴道炎、衣原体感染、淋病、梅毒等。5 泌尿系统感染、无症状菌尿。6 全身感染性疾病。7 阴道出血。早产的高危因素发生早产的高危因素有哪些？发生早产的高危因素有哪些？Part 18 羊水过多/过少者。9 接受辅助生殖技术后妊娠者。10 孕妇有合并症，如高血压病、糖尿病、甲状腺疾患、哮喘等。11 有不良嗜好者如吸烟酗酒或吸毒者。12 孕妇35岁。13 体重指数40h/周。14 反复出现规则宫缩，如宫缩4次/h。15 妊娠22-34周，阴道后穹窿分泌物中胎儿纤维连接蛋白（fFN）阳性者。16 其他因
8、素：如未常规孕期保健、流动人口等。早产的高危因素Part 12018-06-09患者因停经患者因停经34+634+6周，周，1 1天前出现不规则腹痛入院，如何对患者进行病情观察，评天前出现不规则腹痛入院，如何对患者进行病情观察，评估其有无早产征兆？估其有无早产征兆？分析护理问题及措施病情观察主要可从以下几个方面：（1）定时监测胎心计数，做好胎心监护，及时发现胎儿有无宫内窘迫的发生。（2）教会患者自我监测胎动的方法。（3）经常巡视，询问患者有无腹痛加重、阴道流液或见红等临产症状。正常的胎动表示输送给宝宝的营养和氧气充正常的胎动表示输送给宝宝的营养和氧气充足，宝宝在子宫内舒服地活动着。当某种原足，
9、宝宝在子宫内舒服地活动着。当某种原因引起宝宝在子宫内缺氧时，宝宝就会出现因引起宝宝在子宫内缺氧时，宝宝就会出现胎动异常。胎动异常。可以用坐着、半卧或者侧身躺的姿势。要保可以用坐着、半卧或者侧身躺的姿势。要保持平静，不要有紧张、生气等不好的情绪，持平静，不要有紧张、生气等不好的情绪，也不要在剧烈运动后或者疲劳状态下数胎动也不要在剧烈运动后或者疲劳状态下数胎动连续的胎动、间隔时间连续的胎动、间隔时间5 5分钟以内的胎动只分钟以内的胎动只能算一次；间隔能算一次；间隔5 5分钟以上再动，才能算第分钟以上再动，才能算第二次胎动。每天早、中、晚固定时间，数一二次胎动。每天早、中、晚固定时间，数一个小时，把
10、三次的胎动数记录，相加再乘以个小时，把三次的胎动数记录，相加再乘以4 4，这个结果就相当于，这个结果就相当于1212小时的胎动总数小时的胎动总数。如何自我监测胎动LOREM解读胎心监护LOREM解读胎心监护LOREM解读胎心监护LOREM解读胎心监护123识别早产临产的症状识别早产临产的症状规律宫缩（规律宫缩（2020分钟分钟 4 4次，或次，或6060分钟分钟 8 8次），伴宫颈进行性改变次），伴宫颈进行性改变宫颈扩张宫颈扩张1cm1cm以上以上,宫颈缩短宫颈缩短75%;75%;阴道流血阴道流血Part 1 分析护理问题及措施若早产发生不可避免，护士应如何处理？若早产发生不可避免，护士应如何
11、处理？发现患者出现规律宫缩，宫口扩张2cm，护送患者入产房准备好婴儿床及新生儿物品产妇分娩回室，及时观察宫缩及阴道出血量，测量生命体征，查看会阴伤口与助产士交接早产儿情况，核对，全身检查。必要时遵医嘱转儿科治疗。给予生活护理，协助母乳喂养。2018-06-11护理评价护理评价经过经过2日治疗，患者腹痛好转，无早产临产症状。日治疗，患者腹痛好转，无早产临产症状。Part 1硫酸镁作为宫缩抑制剂应用的时间很长，但分析表明，同其他宫缩抑制剂一样硫酸镁不能减少早产的发生。建议在完成促胎儿肺成熟后应该及时停用。近几年的研究显示硫酸镁对于32周前的早产的应用可以一定程度上减少新生儿的大运动脑瘫的发生。应用
12、期间监测膝腱反射、呼吸、尿量和心率，重症肌无力、肾功能不全者禁用。关于硫酸镁的用法，25%硫酸镁16ml加于5%葡萄糖100ml中，在30-60分钟内滴完。以后1-2g/h剂量维持，每日不超过30g。分析护理问题及措施2018-06-09 患者入院后，遵医嘱予静脉泵注硫酸镁，用药过程中应注意什么？患者入院后，遵医嘱予静脉泵注硫酸镁，用药过程中应注意什么？硫酸镁使用注意事项硫酸镁使用注意事项呼吸需大于16次/min，尿量需大于400ml/d，大于17ml/h,膝反射存在,如有镁中毒，及时应用10%葡萄糖酸钙10ml静脉推注解毒。自身症状是否改善使用输液泵控制速度，注意观察输液是否通畅警惕硫酸镁使
13、用出现不良反应警惕硫酸镁使用出现不良反应1 静脉注射硫酸镁常引起潮热、出汗、口干等症状，快速静脉注射时可引起恶心、呕吐、心慌、头晕，个别出现眼球震颤，减慢注射速度症状可消失。2 肾功能不全，用药剂量大，可发生血镁积聚，血镁浓度达5mmol/L时，可出现肌肉兴奋性受抑制，感觉反应迟钝，膝腱反射消失，呼吸开始受抑制，血镁浓度达6mmol/L时可发生呼吸停止和心律失常，心脏传导阻滞，浓度进一步升高，可使心跳停止。3 连续使用硫酸镁可引起便秘，部分病人可出现麻痹性肠梗阻，停药后好转。4 极少数血钙降低，再现低钙血症。5 镁离子可自由透过胎盘，造成新生儿高血镁症，表现为肌张力低，吸吮力差，不活跃，哭声不
14、响亮等，少数有呼吸抑制现象。6 少数孕妇出现肺水肿。膝反射检查方法膝反射检查方法膝反射：反射中枢在腰髓第24节。检查方法：被检查者仰卧位，检查者左手托起双下肢，使膝关节屈曲呈120左右；或被检查者坐位，一侧下肢膝关节呈90屈曲，另一侧下肢架于其上，小腿自然悬垂。检查者用右手持叩诊锤，轻叩髌骨下方的股四头肌腱。正常反应为股四头肌收缩，小腿伸展。最常用的治疗早产的钙通道阻断剂是硝苯地平。作用机制是抑制钙通过平滑肌细胞膜上钙通道重吸收。钙通道阻断剂抑制宫缩的作用与2肾上腺素能受体兴奋剂类似，能一定程度减少早产和延长孕周。对胎儿无明显副作用，对母体副作用相对轻微，主要有低血压、头晕、心动过速、潮热。用
15、于治疗早产的前列腺素抑制剂是吲哚美辛，非选择性环氧化酶抑制剂。抑制宫缩的作用机制是抑制环氧化酶，减少前列腺素的产生。研究显示吲哚美辛与安慰剂相比，明显减少48小时与7天内的早产。吲哚美辛长期应用可以导致羊水减少和动脉导管提前闭合，一般应用不超过72小时，32周后不建议使用。母体副作用：恶心、胃酸返流、胃炎等。阿托西班是一种选择性缩宫素受体拮抗剂，在欧洲应用较广泛。作用机制是竞争性结合子宫平滑肌/蜕膜的缩宫素受体抑制缩宫素作用。研究结果显示阿托西班抑制宫缩的作用与2肾上腺素能受体兴奋剂相似，能减少48小时内和7天内的早产。该药对母儿的副作用轻微，但价格昂贵。相关知识拓展相关知识拓展其他抑制宫缩治
16、疗2肾上腺素能受体兴奋剂缩宫素受体拮抗剂钙通道阻断剂前列腺素抑制剂可减少约13的48小时内的早产和7天内的早产，2肾上腺素能受体兴奋剂母体副作用相对较多，常见的有恶心、头痛、低钾、心动过速、胸痛、长时间应用可导致高血糖，偶有发生肺水肿、心肌缺血等2018-06-11通过健康宣教，患者已了解先兆早产相关知识，知晓用药目的。通过健康宣教，患者已了解先兆早产相关知识，知晓用药目的。护理评价护理评价Part 1指导患者卧床休息，卧床休息为先兆早产处理有效方法之一。高危孕妇需绝对卧床，以左侧卧位为宜，可减轻下腔静脉的受压力，增加回心血量，减少自发性宫缩，并可缓解子宫右旋状态，增加子宫血液循环量，改善胎儿
17、供氧及营养代谢，利于胎儿生长发育。与孕妇及家属多沟通，了解其心理需求，主动、耐心解答疑问，介绍以往保胎成功案例，调整其悲观，不安心态，树立保胎成功的信心，并获得家属的配合与支持。加强巡视，及时发现产妇生活需要。适时向产妇宣教疾病知识，宣教时语言做到简单易懂，尽量减少使用医学术语，解除其担忧。分析护理问题及措施2018-06-10 患者入院第患者入院第2日，询问病情仍有腹痛情况，如何解除患者紧张焦虑情绪？日，询问病情仍有腹痛情况，如何解除患者紧张焦虑情绪？2018-06-11通过沟通及心理疏导，患者焦虑情绪减轻。通过沟通及心理疏导，患者焦虑情绪减轻。护理评价护理评价Part 1患者睡眠形态紊乱可
18、能与环境改变，或输注药物有关。注意病室及时清洁通风，保持空气清新，整洁安静。为患者提供良好的住院环境。进行护理活动时要有计划性安排，避免影响孕妇的睡眠。注意孕妇主诉，严格安全用药，每24H更换输液泵，输液器，监测滴数，保证用药剂量准确性。分析护理问题及措施2018-06-10 患者入院第患者入院第2日，夜间睡眠欠佳，针对患者这一情况应采取哪些措施？日，夜间睡眠欠佳，针对患者这一情况应采取哪些措施？Part 1告知患者住院期间不得擅自离开病房。穿防滑的鞋子，沐浴及如厕时由家属搀陪同，以防跌倒。产后易饥饿，应少量多次进餐，不宜空腹下床。首次下床活动时，指导患者动作缓慢，遵循改变体位三部曲，即平躺3
19、0秒，坐起30秒，站立30秒，再走。避免突然改变体位。分析护理问题及措施2018-06-11 2018-06-11 患者住院第患者住院第3 3日，主诉无腹痛发生，患者下床活动应怎样做好安全宣教？日，主诉无腹痛发生，患者下床活动应怎样做好安全宣教？Part 1饮食应以高热量、高蛋白、清淡、易消化的食物为主，多吃新鲜的蔬菜和水果，少食多餐，保持大便通畅，预防便秘，防止过度用力造成早产。指导孕妇减少脂肪和过多盐的摄入，增加富含蛋白食品。分析护理问题及措施住院期间饮食指导包括哪些？住院期间饮食指导包括哪些？2018-06-11患者现病情好转，夜眠好，能生活自理。患者现病情好转，夜眠好，能生活自理。护理
20、评价护理评价PART 03小结小结Part 1患者住院4天，家属及产妇要求出院，告知孕妇及家属，目前未足月，随时可能早产临产。建议继续留院被拒，予签字出院。2018-06-12 患者出院患者出院出出 院院 指指 导导保持心情愉快，注意劳逸结合，适当活动和娱乐，避免过度劳累。合理安排饮食，注意营养均衡，荤素搭配，少量多餐，出院后饮食无忌口，多吃高蛋白、高维生素、高纤维、少吃辛辣刺激，腌制食物，多喝汤类，多食补血养气食品。温湿度适宜，夏季防暑，合理使用空调，每日开窗通风1-2次，保持室内空气新鲜。保证充足的睡眠。指导患者每日自我计数胎动，如有不适，及时随诊。早产是指妊娠满28周至不足37周（196-258日）胎儿娩出称为早产。此时娩出新生儿称为早产儿，体重为1000-2499g。产科护理工作是细致而繁重，关系到整个家庭的生活质量，护理人员要有系统的理论知识体系和熟练的实践能力，通过对患者的密切观察，了解患者病情变化，制定详细的护理计划并进行精心护理。从而保证母婴安全。小结小结谢 谢 观 看
