毕业生自主实习在校住宿安全保证书姓 名学号性别职 务学 院专业实习时间宿舍本人及家长联系电话申请理由及相关保证本人申请于2014年9月8日-2014年10月17日到 有限公司实习，实习期间与班长及辅导员保持联系，按时办理毕业手续等相关事宜。按学校规定时间，按时归寝。如因实习原因造成无法按时毕业，责任自负。签字: 2014年 9月 8日学生安全保证在实习期间保证个人安全，实习期间出现任何问题由本人和家长负责，与学校无关。签字: 2014年 9月 8日家长安全保证同意 到 公司实习，在实习期间保证个人安全，实习期间出现任何问题由本人和家长负责，与学校无关。签字: 2014年 9月 8日辅导室意见 签字: 年 月 日教学院长意见 签字: 年 月 日 1 / 1
