拟定煤矿矿长安全履职咨询表拟定煤矿矿长安全履职咨询表拟定煤矿矿长姓名拟任职所在煤矿名称出生年月职 称学 历毕业院校/专 业任命权限单位名称从事煤矿安全生产工作/管理岗位年限从事煤矿安全生产工作 年,其中,从事煤矿管理岗位 年5年内是否受到较大及以上事故责任追究是否被列入各类“失信人员名单”身份证号码手机号码煤矿安全履职简历(从事煤矿安全生产相关工作开始填写)煤矿安全履职期间取得的成绩备 注报送单位名称(盖章): 报送日期: 年 月 日
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