大学体格检查表大学体格检查表_学院_专业 准考证号 姓 名性别出生年 月 日婚否 半 正照 身 面片 一 脱 寸 帽文化程度民族职 业籍 贯考生本人通讯地址所在单位名 称联系电话复试学院公章既往病史（以上栏目由考生本人如实填写,以下栏目考生勿填）五官科眼裸眼视力右矫正视力右 矫正度数医师意见(签字)1、眼科2、耳鼻喉科3、口腔科右左 矫正度数其他眼病色觉检查彩色图案及编码单颜色识别红、绿、紫、蓝、黄耳听力右 米耳疾左 米鼻嗅觉鼻及鼻窦疾病颜面部咽 喉口腔门 齿其他外科身长公分体重公斤皮肤医师意见(签字)淋巴甲状腺脊柱四肢关节平跖足其他说明：此表须双面打印，体检时贴好照片并经复试学院盖章后交医院。“既往病史”一栏，考生必须如实填写，如发现隐瞒严重疾病，不符合体检标准的，即使已录取入学，也必须取消入学资格。内科血 压毫米汞柱心 率(次分)医师意见(签字)发育及营养状况神经及精 神呼 吸系 统心脏及血 管腹 部器 管肝脾肾其 他化 验 检 查(要附化验单据)血肝功尿胸 部 透 视检 查医师签字其 他 检 查口吃外貌异常体 检 结 论负责医师签字 (盖章)体检医院意见体检医院 年 月 日(盖章)复 审 意 见复审单位签字 (盖章)备 注3 / 3
