放射源异地使用现场作业信息表放射源异地使用现场作业信息表 单位名称(盖章)辐射安全许可证号作业详细地址预计作业时间现场安全员联系电话作业所在地市级环保部门联系电话作业所在地县级环保部门联系电话人 员 物 品 信 息姓 名(亲笔签字)参加辐射安全培训时间培训机构证书编号现场安全员操作人员信息探伤机信息探伤机型号探伤机出厂时间额定装源活度放射源编码现场安全防护设备信息保险柜/暂存设施 (个)个人剂量报警仪(个)个人剂量计(个)辐射巡测仪(台)警戒绳(米)警示标志(个)警示灯(个)公示牌(个)其他环保部门现场检查意见检查时间 月 日 时检查地点被检查人员（签名）（备案手续是否齐全，操作规程是否正确，上述信息是否一致，信息公示是否符合要求，所有探伤作业活动是否已提前告知环保部门，是否存在违法违规操作等。）检查人： 检查单位： 填表说明：辐射工作单位填写的项目在备案前填写，与备案材料一同提交；备案注销时，连同注销材料返回。1 / 1
