1、标准引领VAP改善提供机构：台州恩泽医疗中心（集团）浙江省台州医院 机构级别：三级甲等主题三：医院感染控制标准执行案例01执行标准背景 浙江省台州医院是一家集医疗、科研、教学、预防为一体的三级甲等综合性医院，其前身1901年英国传教士创建的恩泽医局现在是恩泽医疗中心（集团）总部所在地和主体。目前开放床位1800余张，共有在职人员3000余人，高级职称人员490人、硕博士415人，年服务门诊病人226.7万人次、服务住院病人9.5万人次、手术例次4.17万。3个浙江省医学重点扶植学科20个台州市医学重点学科14个浙江省区域专病中心4.17万9.5万226.7万服务门诊病人服务住院病人手术例次20
2、16年三级甲等综合性医院高级高级职称职称中级职称初级职称16.9%27.9%41.1%01标准背景医院介绍医院介绍科室介绍科室介绍1989年建科浙江省区域专病中心床位51张，面积1640平方米台州市重点学科呼吸机1:1配备床护比1:3负压病房2间，单人间2间01标准背景基础条件基础条件医院感染管理制度医院感染信息化监测系统院级人工气道管理小组01标准背景02执行标准计划拔管评估床头抬高口腔护理无菌技术声门下吸引镇静评估气切部位管道清洁消毒 无菌水02现状调查VAP的预防和控制措施科内质量改进小组认识差距，对比标准，现场调查，发现预防和控制措施不到位的主要集中在口腔问题、床头抬高、拔管评估、无菌
3、技术02目标策略策略 计划编号对策现状拟改善目标值责任人完成时间1构建标准化口腔护理流程口腔护理合格率17%100%王雯丹2017年62基于循证的30度体位管理30体位合格率35%100%郑红情2017年63规范气管插管拔管流程气管插管拔管合格率30%100%张文源2017年64规范医务人员无菌操作无菌操作合格率48%100%杨静静2017年65构建VAP监督、反馈系统呼吸机相关性肺炎上报率82%100%张芸2107年6单位：024681012现状值目标值呼吸机相关性肺炎发生率目标目标10.558.28中国大陆12个省及直辖市共46所三甲医院的ICU的VAP发病率多中心前瞻性监测显示2014年
4、VAP发生率平均为8.89，P50为8.28。我们希望将VAP控制在国内前50%水平，目标值设定为8.28。03执行标准过程3.1构建标准化口腔护理流程构建标准化口腔护理流程3.1构建标准化口腔护理流程制定口腔护理方案制定口腔护理方案Study or Subgroupbellissimo-rodrigues2009grap 2011grap2004houston 2002segers2005wenb K 2016x liu 2008Total(95%CI)Total eventsHeterogeneity:Tau=0.00;Chi=6.08,df=6(P=0.41);I=1%Test for
5、overall effect:Z=3.96(P 0.0001)Events1674435616133Total64217270485582301459Events171039678213201Total69185291469582301464Weight11.6%7.6%4.4%3.0%26.5%40.8%6.0%100.0%M-H,Random,95%CI1.01 0.56,1.830.60 0.29,1.250.95 0.36,2.490.48 0.15,1.540.51 0.34,0.750.74 0.55,1.020.46 0.20,1.050.66 0.54,0.81Experime
6、ntalControlRisk RatioRisk of bias legend(A)Random sequence generation(selection bias)(B)Allocation concealment(selection bias)(C)Blinding of participants and personnel(performance bias)(D)Blinding of outcome assessment(detection bias)(E)Incomplete outcome data(attrition bias)(F)Selective reporting(r
7、eporting bias)(G)Other bias(H)funding source+?+?+?+?+?+?+?+?+?+?Risk of BiasA B C D E F G HRisk RatioM-H,Random,95%CI0.010.1110100Favours experimentalFavours control纱布擦拭+口腔冲洗科内统一机械通气患者口腔护理的时间和频次。方式由原先的棉球擦拭更改为纱布擦拭结合口腔冲洗的方式，这样可以有效清除口腔植入细菌，预防呼吸机相关性肺炎的发生。2013年呼吸机相关性肺炎预防与治疗指南研究的分析推荐，机械通气患者使用氯己定溶液可降低的发生率。
8、我们通过实证结论，使用.氯己定溶液作为口腔护理液统一口腔护理时间12：00-20：00-4：00标准作业书标准作业书 作业名称：气管插管患者的口腔护理材料准备：一次性弯盘，无菌纱布，固定的胶布，5ml和20ml注射器，生理盐水，氯己定溶液，一次性吸痰管，一次性手套，压舌板，手电筒，按需准备开口器，牙垫等。要求：1口腔黏膜湿润，牙床无出血。2口腔无异味，牙齿无牙菌斑，嘴唇湿润。作业顺序要 点1、操作前准备 自身准备：洗手，戴口罩2、操作前评估（1）评估患者的配合度，必要时使用镇静剂。（2）评估患者口腔的情况，黏膜有无破损。（3）插管的刻度以及固定情况和气囊压力。3、操作步骤（1）听诊患者呼吸音，
9、有无痰鸣音等，按需吸痰。（2）妥善安置病人体位，妥善固定各类导管。（3）保持气囊在25-30mmHg（图一），床头抬高30以上。（4）打开一次性弯盘弯盘，戴手套，一次性治疗单和弯盘弯盘置于患者右侧颈部。（5）用氯己定溶液将棉球和纱布浸湿（图二），一次性弯盘内倒入生理盐水，用20ml注射器抽吸生理盐水，冲洗患者口腔，同时将连接好的吸痰管接负压吸引器，边冲洗边抽吸（图三）负压吸引压力维持在0.02-0.04KPa，按需吸引患者口鼻腔分泌物，操作时注意观察患者的生命体征。（6）将血管钳夹取无菌纱布，按顺序擦洗患者的牙齿，再用血管钳夹取棉球擦拭口腔颊部。（图四）（图五）（7）再次冲洗口腔，边冲洗边抽吸
10、，注意吸尽后咽部的液体。（8）评估患者口腔清洁度。（图六）（9）更换牙垫，妥善固定气管插管。（图七）（10）检查气囊压力，再次听诊呼吸音。（11）处理用物，洗手记录。4操作后评估患者口腔清洁，各类管道固定妥善，并做好记录制定部门：人工气道管理小组审核部门：护理部修订时间：2016年12月3.1构建标准化口腔护理流程 修订气管插管患者口腔护理标准作业书修订气管插管患者口腔护理标准作业书（图一）（图二）（图三）（图四）（图五）（图六）（图七）3.1构建标准化口腔护理流程修订气管插管患者口腔护理标准作业书修订气管插管患者口腔护理标准作业书3.1构建标准化口腔护理流程采用口腔护理清洁评估表采用口腔护理
11、清洁评估表舌气味损伤粘膜牙床唇管床护士每天根据口腔护理清洁评估表，评估患者的口腔清洁度。当评分低于8分时，则提示需要增加口腔护理频次，并持续关注患者的口腔情况变化牙颚评估范畴评估范畴数值和描述性评级数值和描述性评级123黏膜湿润、完整干燥、完整干燥、黏膜破损或有溃疡面牙床无出血轻度萎缩、出血牙床有萎缩、容易出血、肿胀舌湿润、少量舌苔干燥、或有中等量舌苔干燥或湿润有大量舌苔、或有黄黑舌苔气味无气味或有味有难闻气味有刺鼻气味牙牙无斑、无龋齿中量白垢、无龋齿大量牙垢、有许多空洞唇湿润、质软粗糙、干燥有裂口、有出血倾向干燥、有裂口、有大量痂皮损伤（赘生、溃疡）无唇有损伤口腔内有损伤腭湿润无或有少量碎屑
12、干燥，有大量或中等量碎屑干燥或湿润有大量碎屑注：1属于优等，3属于劣等，分值是8到24分，分数越高，口腔清洁度越差，越需要加强口腔护理，其中8分口腔情况正常,9-16分为轻度缺陷，7-24为中度缺陷 3.2实施体位管理实施体位管理医生重视护士落实护理员配合共识：除禁忌症外，所有气管插管患者均应保持30-45体位3.2实施体位管理全员参与体位管理全员参与体位管理重症医学科全员达成共识，除禁忌症外，所有气管插管患者均应保持30-45体位。这一项标准的实施，需要医生重视、护士落实、护理员配合。科内开展了针对护理员抬高床头重要性的认知教育，以保证规范的落实。床头角度精准化管理可视化操作方便 高效护理节
13、约时间和人力-准确率高-抬高角度准确-提高依从性3.2实施体位管理床头角度精准化管理床头角度精准化管理浪费时间和人力，经验判断角度，依从性低传统病床缺点“沙滩椅”体位3.2实施体位管理改良体位改良体位2016年6月，Journal of Neuroscience Nursing杂志刊载了Vickie Larrow等学者发表的一篇有关预防VAP的review，提出了“沙滩椅”体位，我们结合临床护理经验，将“沙滩椅”体位定义为床头抬高30，膝部屈曲10，并在床尾放置方形垫，有效防止体位下滑效果：有效保持患者30体位不下滑3.2实施体位管理床头抬高纳入科室医疗质量核查内容床头抬高纳入科室医疗质量核查
14、内容床头抬高30纳入科室医疗质量核查单。医疗组每天定时巡查床头抬高情况，及时反馈新增“抬高床头30”医嘱。通过医嘱的形式，加强护理人员的责任心和自我约束，促使床头抬高措施的落实3.2实施体位管理床头抬高纳入科室护理质量管理床头抬高纳入科室护理质量管理每班观察、督导纳入交接班内容护理质量考核898.589.69.98.50246810马*王*姚*赵*王*何*张*护理员床头抬高执行力测评（满分10分)全体护士每月会对护理员床头抬高的配合情况进行测评，对执行力低的护理员及时告诫、提醒。床头抬高纳入护士交接班重点内容；护理组长每班观察、督导，对存在的问题及时反馈至本人；床头抬高纳入到护理质量考核内容3
15、.3规范气管插管拔管流程规范气管插管拔管流程 共识：机械通气患者尽早拔管执行每日脱机checklist表撤机筛查自主呼吸实验（SBT）自主呼吸实验评级结果3.3规范气管插管拔管流程 制定、实施制定、实施checklistchecklist表表改进前，判断患者是否可以拔管凭借主管医生的经验，不同医生判断能否脱机拔管结果不同；另外病人达到拔管指征，主管医生没有评估，这样就延长了机械通气时间，导致VAP发生率升高现状1呼吸机相关肺炎的预防和控制措施中建议临床对气管插管的病人早期拔管，但是未对拔管的实施给予指导性意见现状2 气囊放气前或拔出气管插管前应确认气囊上方的分泌物已被清除，但因临床条件限制，无
16、法采取直视下吸引方式，确定气囊上方的分泌物已被清除现状3 科室未制定气管插管拔管流程科内质量改进小组，根据2014中国麻醉学指南与专家共识，制定气管插管患者的拔管流程，强调在深吸气末拔出气管插管，拔管后嘱病人咳嗽、咳痰，有效防止肺部误吸的发生。3.3规范气管插管拔管流程制定气管插管拔管标准作业书制定气管插管拔管标准作业书标准作业书 作业名称：气管插管患者的拔管流程拔管指征要求：1 已撤离呼吸机成功，氧浓度40%，血气正常 2 咳嗽反射、吞咽反射恢复，可自行排痰 3 潮气量5ml/kg,呼吸频率20次/分 4 无喉头水肿，上呼吸道通气障碍作业顺序要 点1、拔管前准备 1 自身准备：洗手，戴口罩
17、2用物准备：氧疗装置，再插管用物，减轻急性组织水肿的药物 3患者准备：停鼻饲至少半小时2、拔管步骤（1）彻底、充分地吸引气道及口鼻腔分泌物（2）应用纯氧吸入至少5分钟增加体内氧储备（3）患者头高脚低位或半侧卧位，松开固定带，将未端接负压的吸痰管插入气管插管远端开口以远12cm，嘱患者深吸气，助手将气囊完全放气时吸痰管接通负压，边吸痰顺势将气管插管拔出（4）采用合适的氧疗措施(5)嘱患者咳嗽咳痰(6)口腔护理(7)立即评价患者气道是否通畅(8)病情完全稳定前，应给予特别护理3、拔管后护理 1 遵医嘱行雾化吸入，拍背治疗，鼓励患者自行排痰 2口腔护理，观察口腔粘膜情况 3 拔管后2小时不能进食4、
18、拔管后评估1 观察呼吸情况：警惕喉头水肿、阻塞气道 2观察生命体征 3有无声嘶、咽痛，报告医生及时处理 3半小时后复查血气分析制定部门：人工气道管理小组审核部门：护理部制定时间：2017年1月3.3规范气管插管拔管流程制定气管插管拔管标准作业书制定气管插管拔管标准作业书3.4规范医务人员无菌操作规范医务人员无菌操作 吸痰操作视频纠错视频理论培训3.4规范医务人员无菌操作 开展新形式、多模式培训开展新形式、多模式培训外出进修、学习院感专家授课恩泽医疗重症医学 反馈 影响无菌操作关键点 吸痰 手卫生 监测 培训微信公众平台3.4规范医务人员无菌操作 手卫生观察手卫生观察配备足够的非手触式洗手设施和
19、速干手消毒液，方便医务人员使用直接观察视频观察科内感控护士每周随机抽查三次，采用直接观察、视频观察方式，真实反馈科内手卫生依从性。采用视频监控系统后，夜间手卫生依从性明显改善3.4规范医务人员无菌操作 建立手卫生监控系统建立手卫生监控系统0501001501月2月3月4月5月6月7月8月9月10月重症医学科速干手消毒剂平均每床日消耗量比较2017平均每床日消耗量ml2016年平均每床日消耗量手卫生监测系统数据显示，2017年重症医学科速干手消毒剂平均每床日消耗量96.6ml，同比2016年平均每床日消耗量增加26.2ml，间接反映了医务人员洗手依从性提高手卫生监测系统3.5构建呼吸机相关性肺炎
20、监督、构建呼吸机相关性肺炎监督、反馈系统反馈系统 实现气管插管跟踪医生及时上报院感病例感控员对数据进行监测每月对VAP数据进行监督、分析每季度汇总、分析VAP监测相关指标3.5构建呼吸机相关性监督、反馈系统 建立院感信息化监控系统建立院感信息化监控系统ICU呼吸机使用情况呼吸机使用情况（插管者）ICU病人目标性监测呼吸机相关性肺炎发生率，院感漏报率作为科室真北指标，进行可视化展示，定呼吸机相关性肺炎发生率，院感漏报率作为科室真北指标，进行可视化展示，定时分析，发现异常，时分析，发现异常，持续改进持续改进3.5构建呼吸机相关性肺炎监督、反馈系统 引入引入“精益精益”管理管理04执行标准成效04执
21、行标准成效单位：10.558.284.67024681012改进前目标值改进后呼吸机相关性肺炎发生率呼吸机相关性肺炎发生率口腔护理合格率合格不合格口腔护理合格率合格不合格0%20%40%60%80%100%改进前改进后30体位合格率04执行标准成效0%50%100%改进前改进后夜间床头抬高依从性17%89%35%95%25%90%口腔护理合格率从改进前17%提高到89%30体位合格率从改进前35%提高到100%夜间床头抬高依从性明显增高25%-90%表示合格率表示合格率30950%50%100%早期拔管达标率合格率48930%50%100%无菌操作合格率合格率701000%50%100%吸痰操
22、作合格率合格率2017年1-10月，科室共完成975例次气管插管拔管，无一例次发生肺部误吸、心血管应激、低氧血症、呼吸衰竭并反症04执行标准成效1王楠,卢先本,杨伟英,等.ICU患者应用口腔护理液降低呼吸机相关性肺炎的临床研究J.中华医院感染学杂志,2016,26(14):3342-3344.集团课题04执行标准成效论文负责人项目编号负责人类型项目名称所属部门下属科室项目来源立项日期杨伟英17EZC15本院人员高流量通气在拔管后低氧血症患者中的疗效研究台州医院急救中心（本）恩泽医疗中心（集团）科学研究基金2017-06-01张文源17EZD24本院人员呼吸道管理小组的设立及其临床应用实践研究台
23、州医院重症医学科恩泽医疗中心（集团）科学研究基金2017-06-0104执行标准成效重症医学科王雯丹参加第二届“医院感染防控最佳临床实践”讲课比赛，获得壁报类优秀奖重症医学科金莹莹参加浙江省医院感染防控最佳临床护理实践讲课大赛获呼吸机相关性肺炎预防策略项目三等奖05执行标准总结 无法动态监控手卫生执行情况 传统抬高床头方式无法进行有效测量 床头抬高30后，导致患者体位容易下滑 病房内安装视频监控，24小时不间断观察手卫生执行情况 医院投入资源，配备医用可视电动床 科室成员群策群力，基于循证，采用“沙滩椅”体位，有效防止患者体位下滑困难对策05执行标准总结 本案例基于循证，采用质量管理工具，专家共识，制定和落实呼吸机相关性肺炎预防和控制规范。通过规范口腔护理、床头抬高、无菌操作、拔管评估的操作，降低了呼吸机相关性肺炎的发生率。全民动员是关键，科主任重视是基础，科学的质量管理方法是保障。05执行标准总结感 谢 聆 听
