1、践行护理分级，实施精准护理提供提供机构：华中科技大学同济医学院附属协和医院机构：华中科技大学同济医学院附属协和医院机构级别：三级甲等机构级别：三级甲等主题四：护理分级规范标准0102执行标准背景执行标准计划03执行标准过程04执行标准成效05执行标准总结目录执行标准背景01PART ONE执行标准背景机构简介协和医院总部协和肿瘤中心协和医院西院协和金银湖医院执行标准背景协和骨科医院简介执行标准背景执行标准的基础条件 积极应用三维导航、机器积极应用三维导航、机器人及人及3D3D打印等前沿技术，打印等前沿技术，多次荣获协和医院新技术多次荣获协和医院新技术新业务成果奖新业务成果奖 与与多家国际知名医
2、院骨科保多家国际知名医院骨科保持着密切的交流，建立持着密切的交流，建立了了“武汉协和武汉协和-英国斯旺西大学英国斯旺西大学联合医学诊疗中心联合医学诊疗中心”“中德脊柱外科诊疗中心中德脊柱外科诊疗中心”“中德创伤诊疗中心中德创伤诊疗中心”“中加脊柱脊髓损伤中心中加脊柱脊髓损伤中心”每年门诊量每年门诊量1616万余人次，预约万余人次，预约诊疗达诊疗达55%55%。高质量开展各类。高质量开展各类骨科手术骨科手术74007400余台余台20162016年年1010月武汉协和月武汉协和3D3D数字骨科数字骨科研发中心正式揭牌，是目前华中研发中心正式揭牌，是目前华中地区最大的地区最大的3D3D数字骨科研发
3、中心数字骨科研发中心管理结构：科护士长管理结构：科护士长1 1名，病区护士长名，病区护士长9 9名，护士名，护士163163人人学历层次：硕士学历层次：硕士3 3人，本科人，本科118118人，大专人，大专4242人人各种资质：骨科专科护士各种资质：骨科专科护士 5 5人，人，PICCPICC专科护士专科护士 1 1人，人，ICUICU专科护士专科护士1 1人，心理咨询师人，心理咨询师 8 8人，健康管理师人，健康管理师 2 2人，人，公共营养师公共营养师 6 6人人2014-20162014-2016年度连续三年年度连续三年“出院患者满意度优秀科室出院患者满意度优秀科室”20142014年度
4、周文娟护士长荣获全国年度周文娟护士长荣获全国“优质护理服务先进个人优质护理服务先进个人”20152015年度加入年度加入公益性行业科研专项项目卧床患者常见并发症规范公益性行业科研专项项目卧床患者常见并发症规范化护理模式的构建化护理模式的构建20172017年度成为全国血栓防治示范基地标杆科室年度成为全国血栓防治示范基地标杆科室执行标准背景执行标准的基础条件实施要求：实施要求：临床护士应根据患者的护理分级和医师临床护士应根据患者的护理分级和医师制订的诊疗计划，为患者提供护理服务。制订的诊疗计划，为患者提供护理服务。应根据患者护理分级安排具备相应能力应根据患者护理分级安排具备相应能力的护士。的护士
5、。1313版版 重点补充重点补充自理自理能力分级的技能力分级的技术依据（完善术依据（完善患者自理的患者自理的量量化化评估）评估）现状：现状：69693 3护士认为护理级别的确定并非以患者病情和护士认为护理级别的确定并非以患者病情和生活自理能力为依据；护理等级与病情符合为生活自理能力为依据；护理等级与病情符合为64.664.6；护理等级与生活自理能力符合仅护理等级与生活自理能力符合仅60602 2。我国分级护理标准的研究进展我国分级护理标准的研究进展.护理学杂志，护理学杂志，2013,28(12):94-962013,28(12):94-960909版版首次首次将患者的将患者的自理能力作为分自理
6、能力作为分级护理依据之一级护理依据之一执行标准背景13版护理分级行业标准执行标准计划02PART TWO执行标准目标、策略目标：目标：1.1.提高护理级别提高护理级别评估准确率评估准确率2.2.落实护理分级措施执行率落实护理分级措施执行率3.3.减少卧床病人常见并发症减少卧床病人常见并发症策略：策略：以以同质医疗为基础，通过建立同质医疗为基础，通过建立MDT团队实现多学科合作，运用团队实现多学科合作，运用PDCAQCC等管理手法，实现分级等管理手法，实现分级护理质量的持续改进护理质量的持续改进执行标准过程03PART THREE1.执行标准过程医护同质培训20142014年年3 3月护理部下发
7、月护理部下发行标并组织多次培训行标并组织多次培训科室再次组织培训，科室再次组织培训，一课双讲一课双讲在线培训平台网址：在线培训平台网址：http:/px.whxhhlrsphttp:/ 医生：行标和流程的内容医生：行标和流程的内容 护士：护士：BarthelBarthel指数的评定指数的评定首次首次评估评估患者入院患者入院/转入转入再次再次评估评估末次末次评估评估进行手术进行手术病情变化病情变化患者出院患者出院2.执行标准过程准确评估落实确定生活自理能力分级确定生活自理能力分级确定病情等级分级确定病情等级分级病危病危病重病重手术手术稳定稳定康复康复制定护理级别简易示意图制定护理级别简易示意图入
8、院首评单和住院复评单增加入院首评单和住院复评单增加Brathel指数评估项目指数评估项目2.执行标准过程准确评估落实成型规范阶段责护评估Brathel指数40分者医嘱无法开具二级护理执行应用阶段责护评估Brathel指数40分者护士站系统重点提示标识探索实验阶段探索实验阶段责护每日登记最近一次Brathel指数40分者主班每日核查登记护理级别与实际情况不符者如何提高护理分级医嘱准确率？如何提高护理分级医嘱准确率？2014年5月进行科室内部基线调查，192例次中有29例次不符合新行标要求，合格率为84.89%，不合格者全部是生活自理能力重度依赖时，护理级别为二级护理2.执行标准过程准确评估落实3
9、.执行标准过程-分级护理落实基础护理问题基础护理问题专科护理问题专科护理问题康复护理问题康复护理问题确定护理确定护理问题问题制定护理制定护理计划计划动态动态连续连续可操作可操作个性化个性化专科化专科化落实护理落实护理措施措施MDT团队建立团队建立基础护理落实基础护理落实专科护理落实专科护理落实ERAS落实落实VTE防治防治评价护理评价护理质量质量准确评估率准确评估率分级护理合格率分级护理合格率基础护理指标基础护理指标专科护理指标专科护理指标入院时入院时转科时转科时病情变化时病情变化时治疗变化时治疗变化时出院时出院时确定护理确定护理分级分级 案例简介：患者案例简介：患者*，男性，男性，4848岁
10、。急诊入院，既往有颈椎病史，突岁。急诊入院，既往有颈椎病史，突发外伤导致颈椎骨折，颈部疼痛，活动受限，发外伤导致颈椎骨折，颈部疼痛，活动受限，体检患者双上肢肌力为体检患者双上肢肌力为2 2级。双下肢肌力为级。双下肢肌力为3 3级。急诊级。急诊CTCT显示：显示：C2C2、C3C3骨折，齿状突骨折。骨折，齿状突骨折。入院后立即在全麻下行颈椎前路齿状突螺钉复位内固定术，颈部留入院后立即在全麻下行颈椎前路齿状突螺钉复位内固定术，颈部留置引流管一根，留置尿管，术毕转至置引流管一根，留置尿管，术毕转至ICUICU监护病房，于术后第一天转回监护病房，于术后第一天转回普通病房继续治疗，给予拔除尿管，指导进食
11、水。术后第三天拔除引流普通病房继续治疗，给予拔除尿管，指导进食水。术后第三天拔除引流管，协助下床活动。术后第十天康复出院。管，协助下床活动。术后第十天康复出院。3.分级护理落实案例分享一级护理一级护理病情趋向稳定病情趋向稳定BarthelBarthel指数：指数：2020分分自理能力重度自理能力重度依赖依赖入院入院当天当天特级护理特级护理病情危重病情危重BarthelBarthel指数：指数：0 0分分自理能力重度自理能力重度依赖依赖术后术后一天一天术后术后三天三天一级护理一级护理病情稳定病情稳定BarthelBarthel指数：指数：3030分分自理能力重度自理能力重度依赖依赖术后术后五天五
12、天二级护理二级护理处于康复期处于康复期BarthelBarthel指数：指数：5555分分自理能力中自理能力中度依赖度依赖出院出院当天当天三级护理三级护理处于康复期处于康复期BarthelBarthel指数：指数：7575分分自理能力轻度自理能力轻度依赖依赖3.1确定护理分级3.2确定护理问题-护理评估借力卧床患者借力卧床患者常见并发症规范常见并发症规范化护理模式的构化护理模式的构建项目，更新建项目，更新风险评估工具、风险评估工具、完善评估流程完善评估流程通过开展通过开展PBL教教学、翻转课堂及学、翻转课堂及临床实境考核等临床实境考核等方式进行全员培方式进行全员培训及考核，确保训及考核，确保评
13、估结果同质化评估结果同质化0102评估内容评估内容评估工具评估工具Day1Day2Day4Day5Day6Day8Day11深静脉血栓Caprini量表1088-压疮Braden量表1011-16-20营养NRS2002营养筛查表33-1-疼痛NRS疼痛数字评分量表0321100管道管道风险评估量表12100-跌倒/坠床跌倒风险评估量表66-4-四肢功能颈椎JOA评分量表15910101315双上肢肌力分级3333444双下肢肌力分级3+3+44+5-553.2确定护理问题-护理评估3.2确定护理问题-护理诊断基础护基础护理问题理问题疼痛疼痛营养失调营养失调排尿异常排尿异常低效性呼吸型态低效性
14、呼吸型态有皮肤完整性受损的风险有皮肤完整性受损的风险专科护专科护理问题理问题有感染的风险有感染的风险有窒息的风险有窒息的风险吞咽障碍吞咽障碍康复护康复护理问题理问题躯体移动障碍躯体移动障碍活动无耐力活动无耐力知识缺乏知识缺乏3.3制定护理计划密切观察患者病情变化，每一/二/三小时记录生命体征及意识变化1做好基础护理，预防并发症，每班观察皮肤受压情况及时记录2保持呼吸道通畅，预防误吸、窒息等并并发症发生3妥善固定各种引流管，确保引流通畅，每班观察并记录引流液的颜色、性状和量4每日评估四肢肌力，指导患者进行有计划的康复训练5落实每日5分钟关怀性沟通，做好心理护理6动态动态连续连续个性化个性化专科化
15、专科化VTE网络上报不及时网络上报不及时原原因分析因分析（人机料法环）（人机料法环）人：护士有上报意识，忙着新病人评估、书写护理人：护士有上报意识，忙着新病人评估、书写护理记录、填写各种评估表，只完成纸质版记录、填写各种评估表，只完成纸质版VTEVTE评估，评估，没有完成网络上报。没有完成网络上报。机：护士每天评估的量表太多，由于实际工作忙碌，机：护士每天评估的量表太多，由于实际工作忙碌，纸质版和电子版纸质版和电子版VTEVTE量表不同，容易混淆导致漏报。量表不同，容易混淆导致漏报。料：护士站只有一台可以进入系统完成网络上报的料：护士站只有一台可以进入系统完成网络上报的电脑。电脑。1.VTE网
16、络上报护士能网络上报护士能当班完成；当班完成；2.VTE网络上报无遗漏。网络上报无遗漏。1.组织护士学习组织护士学习VTE网络上报流程和系统操作；网络上报流程和系统操作；2.指导护士当班完成所管病人的指导护士当班完成所管病人的VTE网络上报；网络上报；3.主班护士当天新病人主班护士当天新病人VTE网络上报的督导；网络上报的督导；4.护士长加强督导检查护士护士长加强督导检查护士VTE网络上报是否遗漏。网络上报是否遗漏。总结、再优化：总结、再优化：1.VTE网络上报符合要网络上报符合要求。求。2.主班护士每日检查主班护士每日检查VTE网络上报情况。网络上报情况。3.护士长不定期抽查护士长不定期抽查
17、VTE网络上报执行情况。网络上报执行情况。3.4落实护理措施-VTE管理 数据测量数据测量 收集资料收集资料 据实评估据实评估 网络填表网络填表根据根据CapriniCaprini评估结果确定患者风险等级为评估结果确定患者风险等级为高危高危 并给予相应的干预措施并给予相应的干预措施弹力袜弹力袜压力泵压力泵药物预防药物预防骨科骨科VTEVTE防治流程防治流程 3.4落实护理措施-VTE管理VTEVTE的预防方案（的预防方案（CapriniCaprini评分）评分）危险因危险因素评分素评分 DVTDVT发生风险发生风险风险等级风险等级预防措施预防措施0 0分分10%10%极极低低尽早活动，物理预防
18、尽早活动，物理预防1 12 2分分101020%20%低危低危物理预防物理预防或药物预防或药物预防（必要时）（必要时）3 34 4分分202040%40%中中危危物理预防和药物预物理预防和药物预防防（7-107-10天天）55分分404080%80%，死死亡亡率率1 15%5%高高危危物理预防和药物预防物理预防和药物预防（11-3511-35天天）早期康复训练计划早期康复训练计划急性不稳定期急性不稳定期床上床上ROMROM训练训练床上肌力加强训练床上肌力加强训练呼吸功能训练呼吸功能训练膀胱功能训练膀胱功能训练床上体位变换训练床上体位变换训练急性稳定期（急性稳定期（4-84-8周）周）ROMRO
19、M训练和肌力加强训练训练和肌力加强训练膀胱功能训练膀胱功能训练坐位平衡训练坐位平衡训练斜床站立训练斜床站立训练轮椅使用训练（轮椅使用训练（C6C6以上用电动轮椅）以上用电动轮椅）初步转移训练（床初步转移训练（床-轮椅）轮椅）初步生活自理训练（进食、洗漱、穿衣、排便）初步生活自理训练（进食、洗漱、穿衣、排便）中后期康复训练计划中后期康复训练计划四肢瘫（四肢瘫（T1T1以上）以上）肌力加强训练肌力加强训练耐力加强训练耐力加强训练轮椅活动、轮椅操纵训练轮椅活动、轮椅操纵训练上肢支具、自助具应用训练上肢支具、自助具应用训练截瘫（截瘫（T2T2以下损伤以下损伤)肌力加强训练肌力加强训练耐力加强训练耐力加
20、强训练轮椅活动、轮椅操纵训练轮椅活动、轮椅操纵训练治疗性站立、步行训练（治疗性站立、步行训练（T2-T12T2-T12）功能性步行训练（功能性步行训练（L1-L4L1-L4）3.4落实护理措施康复训练 3.4落实护理措施疼痛管理芬太尼贴剂芬太尼贴剂+自控镇痛泵自控镇痛泵+NSAIDs+NSAIDs药物药物手术手术清醒清醒后后即饮水即饮水3-5ml,3-5ml,无呛咳反应即可饮水无呛咳反应即可饮水30-50ml30-50ml术后术后4-124-12小时小时开始进食流开始进食流食食50-200ml50-200ml术后术后12-2412-24小时小时增增加流质饮食至加流质饮食至300-500ml30
21、0-500ml以上以上术后术后24-4824-48小时小时逐渐开始半流质，软食逐渐开始半流质，软食4848小时之后小时之后开始正常普食开始正常普食患者术后营养风险筛查患者术后营养风险筛查NRS2002NRS2002评评分分3 3分分，SGASGA评价评价B B级。患者胃肠级。患者胃肠道功能未受影响，术后可自主进食。道功能未受影响，术后可自主进食。患者身高患者身高173cm173cm，体重，体重66kg66kg，计划每日摄入总能量目标约，计划每日摄入总能量目标约2300kcal2300kcal，蛋白质约蛋白质约100g100g。患者因咽喉肿痛有轻度吞咽困难，进食需抬高床头，保持坐位，患者因咽喉肿
22、痛有轻度吞咽困难，进食需抬高床头，保持坐位，每日两次雾化治疗。每日两次雾化治疗。3.4落实护理措施营养支持个案护理措施：个案护理措施：1.1.卧于气垫床卧于气垫床2.2.每每2-42-4小时轴线小时轴线翻身翻身3.3.受压皮肤给予受压皮肤给予赛肤润保护赛肤润保护4.4.保持皮肤及床保持皮肤及床单位清洁干燥单位清洁干燥5.5.每两小时观察每两小时观察患者皮肤情况患者皮肤情况 3.4落实护理措施压疮护理3.5评价护理质量卧床患者常见并发症规范化护理干预模式的构建卧床患者常见并发症规范化护理干预模式的构建 护理规范质量评价标准护理规范质量评价标准卧床患者常见并发症预防护理规范执行核查单卧床患者常见并
23、发症预防护理规范执行核查单护士准确评估及分级护理落实查检表护士准确评估及分级护理落实查检表护理质量评价与持续改进手册护理质量评价与持续改进手册4.执行标准过程专科特色及亮点应用应用数字转化医学数字转化医学精确制定手术方案精确制定手术方案有效缩短手术时间有效缩短手术时间加速患者加速患者快速康复快速康复术前禁食水要求：1.首台手术：术前禁食6h，禁水2h2.接台手术：及时补液，术前2h口服适量10%葡萄糖注射液 A术中管理：预防性抗生素、体温控制、优化麻醉、限制输液B术后体位管理：1.麻醉清醒，头垫高5-10cm软枕（颈椎病人除外）；2.1-2h无不适，根据患者需求摇高床头30；3.轴线翻身侧卧1
24、次/2h，侧卧时予以翻身枕垫于腰背部C术后早期进食及体液管理：1.麻醉清醒，3-5ml温开水湿润口腔；2.若无呛咳等不适，饮10-30ml温开水、米汤或营养液；3.术后4h，逐步恢复经口普食，注意防治恶心呕吐；4.术后静脉输液量1000ml/日D术后镇痛：1.NSAIDS药物（塞来昔布）po,bid；2.抗神经痛药物（普瑞巴林）po,bid；3.COX-2抑制剂（帕瑞昔布）40mg静脉滴注ivgtt,qdE术后管道管理：1.术后第一天拔除导尿管；2.术后2-3天考虑拔管；3.若引流50ml或有脑脊液漏者，适当延长置管时间F4.执行标准过程专科特色及亮点ERAS围手术期管理手术当天即可佩戴腰围下
25、床活动直腿抬高运动踝泵运动抬臀运动术后第一天下床直腿抬高运动踝泵运动倒走运动引流管拔除后下床行走、爬楼、日常生活自理ERAS术后康复管理及延伸服务 出院前整体评估出院前整体评估（伤口、疼痛、饮（伤口、疼痛、饮食、活动食、活动）发放健康手册，居发放健康手册，居家情景演示，留取家情景演示，留取联系方式联系方式 出院后七天、一个出院后七天、一个月、三个月内进行月、三个月内进行电话随访（伤口、电话随访（伤口、疼痛、饮食、活疼痛、饮食、活动动）4.执行标准过程专科特色及亮点5.执行标准过程岗位管理根据护理分级根据护理分级安排具备相应安排具备相应能力的护士能力的护士实施要求实施要求制定各级护士岗位职责制定
26、各级护士岗位职责严格执行分层培训考核严格执行分层培训考核据实科学配置人力资源据实科学配置人力资源落实绩效考核提升素质落实绩效考核提升素质实施措施实施措施实施原则实施原则体现能级对应体现能级对应保障护理安全保障护理安全执行标准成效04PART FOUR执行标准成效目标完成情况0%20%40%60%80%100%120%201520162017分级护理标准目标完成情况分级护理标准目标完成情况责任护士准确评估率责任护士准确评估率分级护理落实率分级护理落实率岗位管理合格率岗位管理合格率执行标准成效重点改善指标前后变化00.20.40.60.812015年年2016年年2017年年DVT发生率发生率压疮
27、发生率压疮发生率88.599.5102014年年2015年年2016年年2017年年健康教育满意度健康教育满意度人文关怀护理满意度人文关怀护理满意度执行标准成效不断改进专科护理常规和健康教育处方优化护理服务流程优化护理服务流程提供专科关怀服务提供专科关怀服务执行标准成效社会反响美国华生关怀科学机构专家美国华生关怀科学机构专家泰国皇后医院代表团泰国皇后医院代表团接待国内外地参观团接待国内外地参观团患者的感谢患者的感谢执行标准成效科研及学术交流参与国家级基金参与国家级基金4 4项项获得省级基金获得省级基金1313项项近近5 5年发表文章年发表文章134134篇、出版书籍篇、出版书籍1414部、获国
28、家专利部、获国家专利1313项项举办国家级举办国家级/省级护理继教班省级护理继教班5 5项项 执行标准总结05PART FIVE执行标准总结 困难与对策如何如何客观准确客观准确的评估护理分级？的评估护理分级？循证依据循证依据培训学习培训学习制定计划制定计划实施方案实施方案评价实施效果评价实施效果04VTEVTE团队团队麻醉科麻醉科营养科营养科康复科康复科成立成立MDT团队团队医护一体化医护一体化执行标准总结 管理经验全程同质医疗，推行学科合作全程同质医疗，推行学科合作计算机辅助导航下多节段颈椎手术计算机辅助导航下多节段颈椎手术3D3D打印半骨盆置换手术打印半骨盆置换手术混合现实技术的术中引导混合现实技术的术中引导精准手术治疗，精准护理服务精准手术治疗，精准护理服务执行标准总结 管理经验微创手术、脊柱融合术患者院前沟通术前准备 术中配合术后康复 出院随访执行标准总结 管理经验全面开展全面开展ERASERAS，推行循证护理，推行循证护理平均住院日由原来的平均住院日由原来的14.814.8天缩短至天缩短至12.212.2天天。树立人文理念，实施关怀护理树立人文理念，实施关怀护理执行标准总结 管理经验践行护理分级，实施精准护理敬请指导！
