1、H 2 H（Hospital to home医院到家庭）护理模式中南大学湘雅二医院心血管外科Hospital to home H2H(Hospital to home):从急性期治疗到长期居家护理CABG(coronary artery bypass grafting):冠状动脉旁路移植术Hospital to home 医院概况 护理团队 科室概况1团队简介Hospital to home 原湖南医科大学附属第二医院，脱胎于1906年美国雅礼协会在中国创办最早的西医院之一 雅礼医院，始建于1958年，是国家教育部重点高校中南大学附属的大型综合性三级甲等医院，是国内学科最齐全、技术力量最雄厚的
2、医院之一，素有“南湘雅”美誉。中 南 大 学 湘 雅 二 医 院Hospital to home 中 南 大 学 湘 雅 二 医 院30个卫生部专科医师培训基地6个“十一五”国家重点学科1个国家地方联合工程实验室2个国家临床医学研究中心23个国家卫计委临床重点专科300项国家课题15项973课题11项国家科技进步奖3项全国科学大会奖Hospital to home 护 理 团 队 护理部主任、科护士长、护士长三级管理模式2012年成为护理博士招收点发展专科护理小组14个国际项目资助课题3项省级以上科研课题29项发表SCI、Medline系列文章13篇出版专著40部输血护理工作小组输血护理工作小
3、组Hospital to home 心 血 管 外 科 国家区域性医疗中心Hospital to home 心 血 管 外 科 国家区域性医疗中心国家科技进步二等奖 1项全国科技大会奖 2项国家自然科学基金 20项省部级重大项目 4项国际合作课题 5项国家专利 10项省部级科技奖 21项 国家“十三五”国家重点研发专项 1项Hospital to home 心 血 管 外 科 国家区域性医疗中心（社会公益）2017年5月援塞拉利昂医务人员16个月凯旋归来“童心圆”志愿服务活动 关爱生命，科学救援Hospital to home“童心圆”志愿服务活动 关生命，科学救援 CAD CABG 现状分析
4、2背景介绍Hospital to home 背景 冠心病冠心病（CAD）冠状动脉粥样硬化使血管阻塞导致心肌缺血缺氧而引起的心脏病和冠状动脉功能性改变(痉挛)的总称Hospital to home 背景 冠状动脉旁路移植术 冠状动脉旁路移植术Coronary Artery Bypass Graft surgery CABG 是目前冠心病最有效的治疗手段 修复或替换梗阻的冠状动脉以改善心脏心肌血供 用移植的血管（常为大隐静脉及乳内动脉或桡动脉）在主动脉及梗阻的冠状动脉远端建立一条血管通路Hospital to home Hospital to home 背景 CABG术后15天再入院率 高危险信号
5、识别程度低复诊和服药依从性低缺乏三高危险因素管理不良心理因素增加生活方式不健康Hospital to home Hospital to home 3实施方案H2H简释 循证过程 实施过程Hospital to home 医疗护理局限于院内传 统 医疗护理行为延伸到家庭、社会Hospital to Home 什么是 H2H 2009年由美国心脏病学会推出，倡议推动治疗、护理模式由“急性期入院（Hospital）治病”向长期居家（Home）管理”转变。目标：CABG术后出院患者回访15天，由心血管事件发生导致的再入院率下降。Hospital to home HomeTOHospital 入 院术
6、前术 后出 院 Hospital to Home 流程Hospital to home p情绪筛查p心肺功能评估p诊疗护理计划p心脏康复计划全程责任制优质护理1.入院入院3.术后术后p营养筛查p手术风险评估p护理干预p术后配合要点4.出院前出院前 Hospital 2.术前术前p出院健康指导p心肺功能评估p突发情况培训p心脏康复计划p全程护理p心理评估p营养筛查p心肺评估Hospital to home 术后监护阶段 术前准备阶段门诊就诊阶段 术 后 术 前 出 院 入 院心血管外科病房肺功能室患患者者指指导导咨咨 询询情绪情绪责任护士使用焦虑抑郁量表评估患者情绪呼吸呼吸与肺功能室共同评估患者
7、肺部功能，制定呼吸功能锻炼处方 术后监护阶段 术前准备阶段门诊就诊阶段 术 后 出 院 入 院术 前风险 评估术前宣教营养手术心理焦虑抑郁评估表手术六分钟步行实验 Euroscore 评分住院患者营养筛查NRS-2002评估表麻醉科、心外监护室、心外病房协作协作运 动营 养心 理药 物戒 烟 术后监护阶段 术前准备阶段门诊就诊阶段 出 院 入 院 术 前 术 后术后心脏康复五大处方运 动运 动营 养心 理药 物戒 烟 术后监护阶段 术前准备阶段门诊就诊阶段 出 院 入 院 术 前 术 后术后心脏康复五大处方营 养运 动营 养心 理药 物戒 烟 术后监护阶段 术前准备阶段门诊就诊阶段 出 院 入
8、 院 术 前 术 后术后心脏康复五大处方心 理运 动营 养心 理戒 烟 术后监护阶段 术前准备阶段门诊就诊阶段 出 院 入 院 术 前 术 后术后心脏康复五大处方药 物临床药剂师指导临床药剂师指导不同药物注意配伍禁忌不同药物注意配伍禁忌个体化选择用药方案个体化选择用药方案教会患者识别药物不良反应教会患者识别药物不良反应运 动营 养心 理药 物戒 烟 术后监护阶段 术前准备阶段门诊就诊阶段 出 院 入 院 术 前 术 后术后心脏康复五大处方戒 烟 术后监护阶段 术前准备阶段门诊就诊阶段 入 院 术 前 术 后 出 院预约出院后7天同组医生首次复诊出院健康宣教及紧急情况急救培训制定出院后相应的心肺
9、康复计划 Home（居家护理）HOEMHumanization人性化Organization组织自我管理Management健康教育健康教育EducationHospital to home Humanization（人性化）一、“See you in 7”1、预约7天内同组医生首次复诊 2、复诊清单：诊疗卡、出院资料、检查结果、药物、血压心率日记本 3、复诊后的建档（系统动态跟踪）二、24小时爱心电话咨询 三、24小时紧急绿色通道Hospital to home Organization（组织）Organization义诊复诊随访宣教 社区义诊、健康咨询、知识竞赛定期：7天、15天、1月.定
10、人：同组医护健康随访体系、网络研讨会复诊患者宣教同伴支持影响Hospital to home Organization（组织）时间上半月下半月1月冠心病的膳食特点与食物推荐冠心病的常见症状与护理2月ACS疾病知识与防治措施呼吸功能训练器的使用3月糖尿病及血压血脂异常的控制CABG术后患者谈心得体会4月心血管事件发生的危险识别伤口感染患者的健康教育5月不良生活方式对疾病的影响同伴支持现身说教6月药物相关知识指导心脏骤停的急救措施门 诊 复 诊 患 者 健 康 教 育 安 排 表Hospital to home Management（自我管理）Medication药物管理服药日程表微信打卡服药提醒
11、服药盒、清单Mode of life生活方式管理Mental情绪管理Recognition危险识别运动处方膳食处方微信打卡微信戒烟限酒睡前腹式呼吸训练全身扫描放松训练一分钟静心练习情绪日记生命体征日记本监测仪的预警设置异常的信号识别有计划地解决问题Hospital to home Education（健康教育）全程责任制、多元化、同质化、个体化口头讲解、图文宣传、试听材料播放、示范训练等。个体化病情追踪、心理疏导及药物指导。APP公众号微信群电话随访Hospital to home Education（健康教育）健康生活方式提醒微信随访康复指导心脏康复运动处方健康资讯定时推送正念治疗情绪管理门
12、诊定期药物咨询复诊患者填写生活健康方式答卷，予以指导和提醒干预Hospital to home Education（健康教育）健康生活方式提醒微信随访康复指导心脏康复运动处方健康资讯定时推送正念治疗情绪管理门诊定期药物咨询在微信随访群中，为患者进行答疑，健康指导Hospital to home Education（健康教育）健康生活方式提醒微信随访康复指导心脏康复运动处方健康资讯定时推送正念治疗情绪管理门诊定期药物咨询心脏康复期运动处方建议表Hospital to home Education（健康教育）健康生活方式提醒微信随访康复指导心脏康复运动处方健康资讯定时推送正念治疗情绪管理门诊定期药
13、物咨询健康资讯定时推送Hospital to home Education（健康教育）健康生活方式提醒微信随访康复指导心脏康复运动处方健康资讯定时推送正念治疗情绪管理门诊定期药物咨询帮助病人正念治疗情绪管理：音乐放松训练Hospital to home Education（健康教育）健康生活方式提醒微信随访康复指导心脏康复运动处方健康资讯定时推送正念治疗情绪管理门诊定期药物咨询定期药物门诊健康咨询：药物指导Hospital to home Hospital to home 4 4成果展示Hospital to home H2H护理模式对比传统护理模式0.00%10.00%20.00%30.00
14、%40.00%50.00%60.00%70.00%80.00%90.00%100.00%服药依从率知晓率复诊率再入院率传统模式H2H模式例数例数服药依从服药依从率（率（%）知晓率知晓率（%）复诊率复诊率（%）出院后出院后15天内再入天内再入院率院率（%）传统模式12365（52.8）95（77.2）74（60.2）8（6.5）H2H模式11090（81.8）101（91.8）91（82.7）3（2.7）X221.889.2414.311.841P0.0000.0020.0000.1752017年1-6月两种护理模式对比Hospital to home H2H护理模式对比传统护理模式：医护患满意
15、度上 升 医护患对医疗服务的满意度（三方满意度调查）85%90%95%100%105%医生护士患者92%93%90%99%100%98%00.250.5传统模式H2H模式使用Beck焦虑量表，Beck抑郁量表心理不良事件发生率下降 Hospital to home 发表的部分文章1 刘蓉.冠心病出院患者施行延续护理服务的价值评析J.科技资讯,2016,(01):127-128.2丁雅刚,齐晓科,赵元.冠状动脉旁路移植术风险预测模型的研究进展J.中国胸心血管外科临床杂志,2016,(12):1177-1182.3曾姣华.老年患者冠脉搭桥术后监护及护理J.当代护士(上旬刊),2017,(04):4
16、8-49.4姚晓霞.非体外循环冠状动脉旁路移植同期胸腔镜下肺叶切除手术的护理配合J.护理学杂志,2016,(12):45-46+64.5刘侠.冠心病心律失常施行护理干预的价值评估及研究J.科技资讯,2016,(01):130-131.6袁睆,戴爱萍,赵元,陈晨.冠状动脉搭桥术并心脏瓣膜置换术的围术期护理J.当代护士(专科版),2008,(04):14-15.7唐浩,胡建国,周新民,刘锋,杨一峰,杨进福,宋逢林,刘立明,李建明,张伟.冠状动脉旁路移植术后监护和处理(附105例报告)J.中国现代医学杂志,2004,(14):130-132.8杨进福,胡建国,尹邦良,周新民,廖晓波,胡冬煦.冠脉搭桥手术63例临床分析J.湖南医科大学学报,2002,(05):479-480.Hospital to home 2010-2015年课题 国家级课题16项卫生部2项省自然基金3项省科技厅10项省卫生厅4项省发改委2项其他课题20项Hospital to home 2010-2015年课题 Hospital to home
