1、慢病管理系统新医改下医院药师新服务昆明医科大学第一附属医院慢病管理系统PDCA手机app.电脑客户端.手机app.我院药师 医师 医疗团队患 者社区医院慢性病管理系统实施计划慢性病管理系统实施计划Plan（实施计划）工作概述管理疾病管理方式管理内容糖尿病、高血压、甲状腺癌及其他疾病症状改善，进展延缓一对多：一名药师可管理同一疾病多名患者常沟通：通过软件聊天系统进行干预反馈分级诊疗：与社区医院合作，顺应医改政策治疗效果评估用药管理生活方式监督药物相关咨询药师端界面Plan（目标）Do（实施细则）慢病患者建 档个体化管理临床指标复 查治疗效果评 估20172017年1212月1818日完成我院慢性
2、病管理软件所有设计工作后即投入使用。配合我院慢病管理的社区医院共计3 3家，下设直属管理社区2525个，患者数众多，利于开展慢性疾病管理。Do（实施）建立患者档案临床指标管理用药监护随访计划制定定期与患者交流主要通过药师建立个人档案、检测临床数值、管理用药信息，制定随访计划以及及时药患在线沟通Do（实施）用药计划用药提醒复查结果反馈用药问题咨询患者端界面患者接受药师的用药提醒、用药计划调整。同时上传检测数值，在线讯问药师用药问题Do（实施）提醒界面管理指标上传咨询界面用药交代界面各个功能界面展示Do（实施）571932高血压糖尿病甲状腺疾病慢性肾病共管理人数8181人，其中慢性肾病2 2人，甲
3、状腺癌术后3 3人，糖尿病1919人，高血压5757人共管理81人疾病类型糖尿病高血压甲状腺疾病慢性肾病人数195732Check（总结）成果展示7.3310.67024681012PAID-5D前PAID-5D后在患者生活质量评分以及糖尿病患者抑郁指数PAID-5DPAID-5D评分中，患者方面有着较为明显的改善，尤其是PAID-5DPAID-5D评分方面有较为明显改善，分别从原来的7.337.33分改善为10.6710.67分，有显著性差异。Action（调整）123患者易于脱落药师患者操作不易管理缺乏规范标准存在问题提高患者积极性增强药师随访力度药师培训药师操作手册患者操作手册建立确定的
4、管理流程符合患者的个体化管理各病种独立标准Action（调整-患者易于脱落）1.1.要求药师定期随访并填写随访记录2.2.加强与患者互动，定期对患者进行随访询问药师随访记录药患交流记录Action（调整-操作指导）患者操作手册药师操作手册制定具体的操作手册，方便药师和患者使用慢病管理软件Action（调整-管理规范化）符合纳入标准且同意纳入与管床医师沟通确定其出院带药及随访计划使用慢病管理软件进行纳入对患者进行出院教育及软件使用培训进行患者预评估及分组SF-36生活质量评分Morisky 评分1个月后随访计划：必测实验室项目+SUS软件适宜性评估特殊评分输入文字标题4高血压管理标准甲状腺疾病管理标准其他慢病管理标准4糖尿病管理标准Action（调整-管理规范化）各疾病管理操作标准糖糖尿尿病病高高血血压压甲甲状状腺腺疾疾病病其其他他疾疾病病个体化分组基于患者个体差异给予管理计划安排沟通频率具体化根据分组情况设置药师-患者个体化的沟通频率随访指标反馈详细化Loop闭环式治疗效果评估对患者随访指标进行细化，结合治疗目标进行反馈频率个体化调整设置治疗目标，在干预-随访-评估部分形成闭环管理以提高效率
