1、病案首页书写规范与质量规范病案首页书写规范与质量规范解读 一、起草背景和必要性 为进一步提高医疗机构科学化、精细化、信息化管理水平，完善病案管理，为医疗付费方式改革提供技术基础，我委于2011年印发了卫生部关于修订病案首页的通知（卫医政发201184号），对住院病案首页有关项目的填写方法进行了详细说明。但在对病案首页数据的实际使用过程中，发现部分医疗机构存在首页内容填写不全、疾病诊断或手术名称不准确等问题，导致大量病案首页数据质量较差，无法满足统计使用，病案首页数据价值未能充分体现，严重阻碍了医疗行业信息化进程。为进一步提高病案首页数据利用率，实现对病案首页数据的规范化、同质化管理，我委在充分
2、总结近年来行业管理经验的基础上组织起草了病案首页数据填写质量规范（征求意见稿），并在征求各省级卫生计生行政部门意见的基础上进行了完善，最终形成了住院病案首页数据填写质量规范（暂行）和住院病案首页数据质量管理控制指标（2016版）（以下简称规范）并印发，对加强医疗机构病案首页数据质量的管理提出明确要求。二、主要内容（一）明确对病案首页数据填写的原则性（一）明确对病案首页数据填写的原则性要求。要求。根据中华人民共和国统计法和病历书写基本规范等相关法律法规的要求，规范对病案首页的信息项目、数据标量及疾病诊断和手术操作名称编码依据等进行了明确规范，以利于医疗机构及医务人员掌握病案首页数据填写的基本原则
3、。同时，要求医疗机构应建立质量管理与控制工作制度，确保住院病案首页数据质量。（二）明确诊断名称等选择规范。（二）明确诊断名称等选择规范。随着医疗付费方式改革、单病种质控等工作的进一步深入，相关数据统计工作对住院病案首页中疾病诊断和手术（操作）名称等关键信息的科学性、准确性提出了越来越高的要求。基于现实工作的实际需求，并为了实现未来对病案首页数据进行精准的自动化获取，规范以临床医学基本原则为依据，对病案首页出院诊断和手术（操作）名称选择的一般性原则及特殊情况下的选择原则均进行了详细阐述，确保相关信息项目内容的规范性和数据的同质性。（三）明确病案首页数据填写人员职责。（三）明确病案首页数据填写人员
4、职责。为加强对病案首页数据结构质量的管理，规范对医疗机构及其临床医生、编码员及信息管理人员等涉及的病案首页数据质量管理职责进行了明确规定，对涉及病案首页数据质量控制的相关环节实现精细化管理，以利于推动病案首页数据质量持续改进。（四）明确病案首页数据质控指标及评分（四）明确病案首页数据质控指标及评分标准。标准。规范制定了关于住院病案首页数据质量的10项质控指标，对各指标的定义、计算方法及意义和功能等进行了详细阐述，并明确提出住院病案首页必填项目范围及病案首页数据质量评分标准，为各级质控组织、医疗机构等指明了病案首页数据质控工作的着力点和考评标准，有利于实践层面推动病案首页数据质量管理与控制工作的
5、持续改进。下一步，我委将指导地方各级卫生计生行政部门及医疗机构进一步利用好住院病案首页数据，加强医疗质量管理与控制能力的建设，促进医疗质量持续改进。住院病案首页质量规范的法律依据住院病案首页质量规范的法律依据 国家卫计委官网发布国家卫计委官网发布住院病案首页数据住院病案首页数据填写质量规范（暂行）填写质量规范（暂行）解释：解释：第一条第一条为提高住院病案首页数据质量，促为提高住院病案首页数据质量，促进精细化、信息化管理，为医院、专科评进精细化、信息化管理，为医院、专科评价和付费方式改革提供客观、准确、高质价和付费方式改革提供客观、准确、高质量数据，提高医疗质量，保障医疗安全，量数据，提高医疗质
6、量，保障医疗安全，依据依据中华人民共和国统计法中华人民共和国统计法、病历病历书写基本规范书写基本规范等相关法律法规，制定本等相关法律法规，制定本规范。规范。住院病案首页定义住院病案首页定义 国家卫计委官网发布国家卫计委官网发布住院病案首页数据住院病案首页数据填写质量规范（暂行）填写质量规范（暂行）关于首页的定义：关于首页的定义：第二条第二条：住院病案首页是医务人员使用文：住院病案首页是医务人员使用文字、符号、代码、数字等方式，将患者住字、符号、代码、数字等方式，将患者住院期间相关信息精炼汇总在特定的表格中，院期间相关信息精炼汇总在特定的表格中，形成的病例数据摘要。形成的病例数据摘要。住院病案首
7、页包括患者基本信息、住院过住院病案首页包括患者基本信息、住院过程信息、诊疗信息、费用信息。程信息、诊疗信息、费用信息。住院病案首页数据书写质量规范给我住院病案首页数据书写质量规范给我们提出的要求及重点学习内容：们提出的要求及重点学习内容：第三条第三条住院病案首页填写应当客观、真实、住院病案首页填写应当客观、真实、及时、规范，项目填写完整，准确反映住及时、规范，项目填写完整，准确反映住院期间诊疗信息。院期间诊疗信息。第四条第四条住院病案首页中常用的标量、称量住院病案首页中常用的标量、称量应当使用国家计量标准和卫生行业通用标应当使用国家计量标准和卫生行业通用标准。准。第五条第五条住院病案首页应当使
8、用规范的疾病住院病案首页应当使用规范的疾病诊断和手术操作名称。诊断和手术操作名称。诊断依据应在病历诊断依据应在病历中可追溯。中可追溯。住院病案首页数据书写质量规范给我住院病案首页数据书写质量规范给我们提出的要求及重点学习内容：们提出的要求及重点学习内容：第六条第六条疾病诊断编码应当统一使用疾病诊断编码应当统一使用ICD-10,手术和操作编码应当统一使用手术和操作编码应当统一使用ICD-9-CM-3。使用疾病诊断相关分组（使用疾病诊断相关分组（DRGs）开展医院）开展医院绩效评价的地区，应当使用临床版绩效评价的地区，应当使用临床版ICD-10和和临床版临床版ICD-9-CM-3。第七条第七条医疗
9、机构应当建立病案质量管理与控医疗机构应当建立病案质量管理与控制工作制度，确保住院病案首页数据质量。制工作制度，确保住院病案首页数据质量。填写规范填写规范 第八条第八条入院时间是指患者实际入病房的接诊时间；出院时间是指患者治疗结束或终止治疗离开病房的时间，其中死亡患者是指其死亡时间；记录时间应当精确到分钟。第九条第九条诊断名称一般由病因、部位、临床表现、病理诊断等要素构成。出院诊断包括主要诊断和其他诊断（并发症和合并症）。第十条第十条 主要诊断一般是患者住院的理由，原则上应选择本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断。第十一条第十一条 主要诊断选择的一般原则（一）病因
10、诊断能包括疾病的临床表现，则选择病因诊断作为主要诊断。（二）以手术治疗为住院目的的，则选择与手术治疗相一致的疾病作为主要诊断。（三）以疑似诊断入院，出院时仍未确诊，则选择临床高度怀疑、倾向性最大的疾病诊断作为主要诊断。（四）因某种症状、体征或检查结果异常入院，出院时诊断仍不明确，则以该症状、体征或异常的检查结果作为主要诊断。（五）疾病在发生发展过程中出现不同危害程度的临床表现，且本次住院以某种临床表现为诊治目的，则选择该临床表现作为主要诊断。疾病的临终状态原则上不能作为主要诊断。（六）本次住院仅针对某种疾病的并发症进行治疗时，则该并发症作为主要诊断。第十二条第十二条住院过程中出现比入院诊断更为
11、严重的并发症或疾病时，按以下原则选择主要诊断：（一）手术导致的并发症，选择原发病作为主要诊断。（二）非手术治疗或出现与手术无直接相关性的疾病，按第十条选择主要诊断。第十三条第十三条肿瘤类疾病按以下原则选择主要诊断：（一）本次住院针对肿瘤进行手术治疗或进行确诊的，选择肿瘤为主要诊断。（二）本次住院针对继发肿瘤进行手术治疗或进行确诊的，即使原发肿瘤依然存在，选择继发肿瘤为主要诊断。（三）本次住院仅对恶性肿瘤进行放疗或化疗时，选择恶性肿瘤放疗或化疗为主要诊断。（四）本次住院针对肿瘤并发症或肿瘤以外的疾病进行治疗的，选择并发症或该疾病为主要诊断。第十四条第十四条产科的主要诊断应当选择产科的主要并发症或
12、合并症。没有并发症或合并症的，主要诊断应当由妊娠、分娩情况构成，包括宫内妊娠周数、胎数（G）、产次（P）、胎方位、胎儿和分娩情况等。第十五条第十五条多部位损伤，以对健康危害最大的损伤或主要治疗的损伤作为主要诊断。第十六条第十六条多部位灼伤，以灼伤程度最严重部位的诊断为主要诊断。在同等程度灼伤时，以面积最大部位的诊断为主要诊断。第十七条第十七条以治疗中毒为主要目的的，选择中毒为主要诊断，临床表现为其他诊断。第十八条第十八条其他诊断是指除主要诊断以外的疾病、症状、体征、病史及其他特殊情况，包括并发症和合并症。并发症是指一种疾病在发展过程中引起的另一种疾病，后者即为前者的并发症。合并症是指一种疾病在
13、发展过程中出现的另外一种或几种疾病，后发生的疾病不是前一种疾病引起的。合并症可以是入院时已存在，也可以是入院后新发生或新发现的。第十九条第十九条填写其他诊断时，先填写主要疾病并发症，后填写合并症；先填写病情较重的疾病，后填写病情较轻的疾病；先填写已治疗的疾病，后填写未治疗的疾病。第二十条第二十条 下列情况应当写入其他诊断：入院前及住院期间与主要疾病相关的并发症；现病史中涉及的疾病和临床表现；住院期间新发生或新发现的疾病和异常所见；对本次住院诊治及预后有影响的既往疾病。第二十一条第二十一条由于各种原因导致原诊疗计划未执行、且无其他治疗出院的，原则上选择拟诊疗的疾病为主要诊断，并将影响原诊疗计划执
14、行的原因（疾病或其他情况等）写入其他诊断。第二十二条第二十二条 手术及操作名称一般由部位、术式、入路、疾病性质等要素构成。多个术式时，主要手术首先选择与主要诊断相对应的手术。一般是技术难度最大、过程最复杂、风险最高的手术，应当填写在首页手术操作名称栏中第一行。既有手术又有操作时，按手术优先原则，依手术、操作时间顺序逐行填写。仅有操作时，首先填写与主要诊断相对应的、主要的治疗性操作（特别是有创的治疗性操作），后依时间顺序逐行填写其他操作。住院病案首页填报人员要做到什么：住院病案首页填报人员要做到什么：第二十三条第二十三条临床医师、编码员及各类信息采集录临床医师、编码员及各类信息采集录入人员，在填
15、写病案首页时应当按照规定的格式入人员，在填写病案首页时应当按照规定的格式和内容及时、完整和准确填报。和内容及时、完整和准确填报。第二十四条第二十四条临床医师应当按照本规范要求填写诊临床医师应当按照本规范要求填写诊断及手术操作等诊疗信息，并对填写内容负责。断及手术操作等诊疗信息，并对填写内容负责。第二十五条第二十五条编码员应当按照本规范要求准确编写编码员应当按照本规范要求准确编写疾病分类与手术操作代码。临床医师已作出明确疾病分类与手术操作代码。临床医师已作出明确诊断，但书写格式不符合疾病分类规则的，编码诊断，但书写格式不符合疾病分类规则的，编码员可按分类规则实施编码。员可按分类规则实施编码。住院病案首页填报人员要做到什么：第二十六条第二十六条医疗机构应当做好住院病案首页医疗机构应当做好住院病案首页费用归类，确保每笔费用类别清晰、准确。费用归类，确保每笔费用类别清晰、准确。第二十七条第二十七条信息管理人员应当按照数据传输信息管理人员应当按照数据传输接口标准及时上传数据，确保住院病案首页接口标准及时上传数据，确保住院病案首页数据完整、准确。数据完整、准确。
